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Chien-Wen Tseng, MD, MPH; Robert H. Brook, MD, ScD; Emmett Keeler, PhD; Carol M. Mangione, MD, MSPH


RÉSUMÉ
Contexte Un seuil annuel en dollars ou « caps », de remboursement des médicaments est fréquent chez les patients Medicare avec contrôle (assurance maladie avec contrôle des dépenses de santé) et fait partie de plusieurs propositions de remboursement des médicaments dans le système Medicare à l'échelle nationale.

Objectifs Déterminer comment le niveau de ce seuil (cap) affecte le pourcentage de patients excédant ce seuil et les coûts directs supportés par les patients, et identifier les médicaments qui contribuent le plus aux coûts des prescriptions.

Schéma et environnement Analyse transversale portant sur les données de remboursement des pharmacies en 2001 dans le cadre d'un plan contrôlé Medicare dans un marché comprenant un seuil de dépenses de $750 à $2000 par an appliqué à la part du plan destiné aux coûts de prescription.

Participants Les patients qui avaient eu au moins une demande de prescription en 2001 (n = 438802).

Critères principaux de jugement Pourcentages de patients excédant le caps, identifiés à partir des demandes de remboursement, coûts directs supportés par les patients au-delà du cap, calculés à l'aide des paiements complémentaires des patients, et coûts directs supportés par les patients au-delà du cap, estimés à partir des coûts totaux de prescription avant d'excéder le cap. Chaque médicament était classé en fonction de la dépense totale, qui incluait les dépenses des patients qui dépassaient le seuil et par le plan concernant ce médicament.

Résultats Au total, 22 %, 14 %, et 4 % de patients Medicare dépassaient respectivement les seuils de $750, $1000 et $2000. Dans les limites autorisées, les patients faisaient face à une multiplication potentielle de 2 à 3 fois des coûts directs médians après dépassement des seuils ($179-$305/mois) pour continuer la même prescription avant de dépasser le seuil ($79-$100/mois). Pour les patients qui dépassaient un seuil de $750, les coûts directs annuels variaient de $564 à $4201 (5^e-95^e percentiles). Quinze médicaments parmi les 20 constituant les dépenses totales les plus élevées des patients dépassant le seuil, étaient prescrits pour des affections chroniques. Sept avaient des génériques à moindre coût ou un générique disponible dans la même classe thérapeutique.

Conclusions Pour des seuils de dépenses faibles (caps), un pourcentage substantiel de patients Medicare dépassent leur remboursement annuel médicamenteux. Pour pouvoir continuer le même médicament prescrit avant de dépasser le seuil, ces patients font face à des augmentations potentielles élevées des coûts directs concernant des médicaments prescrits principalement dans des affections chroniques. Les options génériques ne sont pas disponibles pour nombre de ces médicaments.

JAMA. 2003;290:222-227.