Contexte L'évaluation rigoureuse de l'amélioration
continue de la qualité (ACQ) en pratique médicale n'a pas
été faite à l'échelle nationale.
Objectif Tester si des interventions ACQ de faible importance
peuvent être utilisées pour accélérer l'adoption
nationale de deux mesures de procédures de soin dans les pontages
aorto-coronariens: traitement bêtabloquant préopératoire
et greffon de l'artère mammaire interne chez les patients de 75 ans ou
plus.
Schéma, environnement et participants Trois cent
cinquante-neuf hôpitaux universitaires et non universitaires (traitant
267917 patients par pontage aorto-coronarien) participant à la banque
nationale de données de la Society of Thoracic Surgeons entre
janvier 2000 et juillet 2002 ont été randomisés vers un
bras témoin ou vers un ou deux groupes utilisant des interventions type
ACQ destinées à accroître les mesures de procédures
de soins.
Intervention Chaque groupe d'intervention recevait des informations
spécifiques de mesure, incluant une demande à un médecin
leader en faveur de l'action, du matériel d'éducation et des
rapports périodiques longitudinaux, avec référence
nationale, spécifiques de chaque site.
Critère principal de jugement Incorporation
différentielle des procédures cibles de soin en pratique dans
les sites d'intervention versus les sites témoins,
évaluée par une mesure des différences entre les sites
avant intervention (janvier-décembre 2000) et post-intervention
(janvier 2001-juillet 2002) et à l'aide d'une analyse
hiérarchisée en fonction du niveau des patients.
Résultats Entre janvier 2000 et juillet 2002, l'utilisation
des deux mesures de procédures avait augmenté à
l'échelle nationale (bêtabloquants: 60,0 %-65,6 %; greffon AMI:
76,2 %-82,8 %). L'utilisation de bêtabloquants avait augmenté
significativement plus dans les sites d'intervention avec bêtabloquants
(7,3 % [DS: 12,8 %]) vs sites témoins (3,6 % [DS: 11,5 %]) dans les
analyses pré-intervention/post-intervention (p = 0,04) et dans
les analyses hiérarchisées (p < 0,001).
L'utilisation des greffons AMI tendait aussi à augmenter dans les sites
d'intervention AMI (8,7 % [DS: 17,5 %]) vs sites témoins (5,4
% [DS: 15,8 %]) (p = 0,20 et p = 0,11 respectivement pour
les analyses pré-intervention/postintervention et
hiérarchisées). Les deux interventions tendaient à avoir
plus d'impact dans les sites de pontage aorto-coronariens ayant un faible
volume (pour l'interaction: p = 0,04 pour les bêtabloquants;
p = 0,02 pour les greffons AMI).
Conclusions Un effort ACQ de faible intensité, à
multifacettes, sous la direction d'un médecin, peut améliorer
l'adoption de procédures de soins, en pratique, à
l'échelle nationale dans le contexte des infrastructures d'une
société de spécialité médicale.
JAMA. 2003;290:49-56.
