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Effet d'un pré-traitement par le clopidogrel, avant intervention coronaire percutanée, chez des patients ayant un infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST traité par thrombolytiquesL'étude PCI - CLARITY
Marc S. Sabatine, MD, MPH;
Christopher P. Cannon, MD;
C. Michael Gibson, MD, MS;
Jose L. López-Sendón, MD;
Gilles Montalescot, MD, PhD;
Pierre Theroux, MD;
Basil S. Lewis, MD;
Sabina A. Murphy, MPH;
Carolyn H. McCabe, BS;
Eugene Braunwald, MD; for the Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy
(CLARITY)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28
Investigators
Affiliations des auteurs: The Thrombolysis in Myocardial
Infarction Study Group, Cardiovascular Division, Department of Medicine,
Brigham and Women's Hospital et Harvard Medical School, Boston, Mass;
Cardiology Department, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain; Institut
de Cardiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris,
France; Department of Medicine, Montreal Heart Institute, Montreal, Quebec; et
Department of Cardiovascular Medicine, Lady Davis Carmel Medical Center et
Ruth and Bruce Rappaport School of Medicine, Haifa, Israel.
Correspondance: Marc S. Sabatine, MD, MPH, Cardiovascular Division,
TIMI Study Group, Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St, Boston, MA
02115
(msabatine{at}partners.org).
RÉSUMÉ
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Contexte Le bénéfice d'un traitement par clopidogrel
avant intervention coronaire percutanée reste controversé et son
utilisation n'a pas été adoptée de façon
universelle.
Objectif Déterminer si, chez des patients atteints d'un
infarctus du myocarde récent avec sus-décalage de ST, un
traitement par clopidogrel précédant l'intervention coronaire
percutanée est supérieur au traitement par clopidogrel
instauré au moment de l'angioplastie, le critère de jugement
étant représenté par les événements
cardiovasculaires majeurs.
Schéma, environnement et participants L'étude PCI -
CLARITY (PCI - Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy)
consistait en une analyse planifiée et prospective des 1863 patients
soumis à une intervention coronaire percutanée après
coronarographie programmée au cours de l'essai CLARITY -
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28. Il s'agissait d'un essai
randomisé, en double-insu, contrôlé contre placebo,
évaluant le clopidogrel chez des patients traités par
thrombolyse pour infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST. Les
patients ont été inclus dans 319 sites de 23 pays, de
février 2003 à octobre 2004.
Interventions Après avoir pris de l'aspirine, les patients
étaient randomisés pour recevoir soit du clopidogrel (dose de
charge de 300 mg, puis 75 mg/j), soit le placebo correspondant, au moment de
la thrombolyse et jusqu'à la coronarographie, qui était
effectuée 2 à 8 jours après mise en route du traitement
de l'étude. Chez les patients qui recevaient une prothèse
endocoronaire, il était recommandé d'administrer, en ouvert, du
clopidogrel (y compris avec la dose de charge) après la coronarographie
diagnostique.
Critères de jugement principaux Le critère de jugement
primaire était un critère combiné regroupant l'incidence
des décès cardiovasculaires, des récidives d'infarctus du
myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux entre
l'intervention coronaire et le 30ème jour suivant la
randomisation. Les critères secondaires incluaient l'infarctus du
myocarde ou l'accident vasculaire cérébral avant l'intervention
coronaire et le critère combiné mentionné plus haut,
entre la randomisation et le 30ème jour.
Résultats Le pré-traitement par le clopidogrel a
réduit de façon significative l'incidence du critère
combiné, décès cardiovasculaires, récidives
d'infarctus du myocarde ou accidents vasculaires cérébraux,
après l'intervention coronaire (34 [3,6 %] vs 58 [6,2 %];
rapport de cotes [RC] ajusté, 0,54 [IC à 95 %, 0,35-0,85];
p = 0,008). Le pré-traitement par le clopidogrel a
également réduit l'incidence de l'infarctus du myocarde ou de
l'accident vasculaire cérébral avant l'intervention coronaire
(37 [4,0 %] vs 58 [6,2 %]; RC, 0,62 [IC à 95 %, 0,40-0,95];
p = 0,03). Globalement, le pré-traitement par le clopidogrel a
entraîné une réduction hautement significative des
décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde ou accidents
vasculaires cérébraux, entre la randomisation et le
30ème jour (70 [7,5 %] vs 112 [12,0 %]; RC
ajusté, 0,59 [IC à 95 %, 0,43-0,81]; p = 0,001; nombre
de patients à traiter = 23). Il n'y a pas eu d'augmentation
significative des saignements majeurs ou mineurs (selon les critères
TIMI): 18 (2,0 %) vs 17 (1,9 %); p > 0,99.
Conclusions Le pré-traitement par le clopidogrel
réduit significativement l'incidence des décès
cardiovasculaires et des complications ischémiques, tant avant
l'intervention coronaire qu'au décours de celle-ci, sans
accroître significativement la survenue des saignements majeurs ou
mineurs. Ces données viennent conforter l'utilisation précoce du
clopidogrel au cours de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST
et la stratégie d'administration en routine de ce médicament,
comme traitement préalable des patients qui ont une intervention
coronaire percutanée.
JAMA. 2005;294:1224-1232.
ARTICLE EN RAPPORT
EFFET D'UN PRÉ-TRAITEMENT PAR LE CLOPIDOGREL, AVANT INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANÉE, CHEZ DES PATIENTS AYANT UN INFARCTUS DU MYOCARDE AVEC SUS-DÉCALAGE DE ST TRAITÉ PAR THROMBOLYTIQUES: L'ÉTUDE PCI - CLARITY
Marc S. Sabatine, Christopher P. Cannon, C. Michael Gibson, Jose L. López-Sendón, Gilles Montalescot, Pierre Theroux, Basil S. Lewis, Sabina A. Murphy, Carolyn H. McCabe, Eugene Braunwald, et for the Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) - Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators
JAMA. 2005;294:1.
Résumé
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