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L'angio-scanner pulmonaire: une alternative à la scintigraphie de ventilation/perfusion chez des patients suspects d'embolie pulmonaire?Un essai randomisé contrôlé.
David R. Anderson, MD;
Susan R. Kahn, MD;
Marc A. Rodger, MD;
Michael J. Kovacs, MD;
Tim Morris, MD;
Andrew Hirsch, MD;
Eddy Lang, MD;
Ian Stiell, MD;
George Kovacs, MD;
Jon Dreyer, MD;
Carol Dennie, MD;
Yannick Cartier, MD;
David Barnes, MD;
Erica Burton, BSc;
Susan Pleasance, BScN;
Chris Skedgel, MSc;
Keith O'Rouke, PhD;
Philip S. Wells, MD
RÉSUMÉ
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Contexte La scintigraphie de ventilation/perfusion (scinti V/P) et
l'angio-scanner (AS) sont deux procédures d'imagerie médicale
très utilisées pour évaluer les patients suspects
d'embolie pulmonaire. L'AS a largement remplacé la scinti V/P dans de
nombreux centres malgré la rareté des évaluations
comparatives rigoureuses et malgré les préoccupations
soulevées par la faible sensibilité de l'AS (rendant plus
aléatoire la détection clinique d'embolies pulmonaires
importantes).
Objectifs Déterminer si l'AS constitue une alternative fiable
à la scinti V/P en tant que procédure initiale d'imagerie
pulmonaire pour l'exclusion d'un diagnostic d'embolie pulmonaire chez des
patients présentant des symptômes aigus.
Schéma, environnement et participants Un essai clinique
randomisé contrôlé de non infériorité en
simple insu mené, entre mai 2001 et avril 2005, dans 4 centres
canadiens et 1 centre américain de soins tertiaires, impliquant 1417
patients présentant un risque d'embolie pulmonaire aiguë sur la
base soit d'un score clinique de Wells de 4,5 ou plus ou d'un test
D-dimère positif.
Intervention Les patients étaient randomisés entre
interventions scinti V/P ou AS. Les patients pour lesquels le risque d'embolie
pulmonaire avait été éliminé, ne recevaient pas de
traitement anti-thrombotique et étaient suivis pendant une
période de jusqu'à 3 mois.
Principal critère de jugement La survenue d'une embolie pulmonaire
symptomatique ou d'une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale chez les
patients pour lesquels on avait initialement exclu une embolie pulmonaire.
Résultats Sept cent un patients ont été
randomisés dans le groupe AS et 716 dans le groupe scinti V/P. De ces
participants, 133 patients (19,2 %) du groupe AS vs 101 patients (14,2 %) du
groupe scinti V/P ont eu un diagnostic d'embolie pulmonaire lors de
l'évaluation initiale (différence de 5,0 % avec intervalle de
confiance [IC] IC à 95 % de 1,1 % à 8,9 %). Tous ces patients
ont reçu un traitement anticoagulant. Parmi les participants pour
lesquels on avait exclu une embolie pulmonaire, 2 sur 561 patients (0,4 %) du
groupe ATAO et 6 sur 611 patients (1,0 %) du groupe scinti V/P ont
développé une thrombo-embolie veineuse pendant le suivi
(différence de -0,6 % avec IC à 95 % de -1,6 % à 0,3 %).
Un patient du groupe scinti V/P a eu une embolie pulmonaire fatale.
Conclusions Cette étude démontre la
non-infériorité de l'AS par rapport à la scinti V/P pour
exclure une embolie pulmonaire. Cependant, un nombre significativement plus
important d'embolies pulmonaires ont été détectées
par l'AS. De nouvelles recherches sont nécessaires pour
déterminer si les embolies pulmonaires détectées par AS
nécessitent un traitement anticoagulant.
Trial Registration
isrctn.org
Identifier: ISRCTN65486961
JAMA.
2007;298(23):2743-2753
Affiliations des auteurs : Departments of Medicine, Emergency
Medicine, et Radiology, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada;
Departments of Medicine and Emergency Medicine, McGill University, Montreal,
Quebec, Canada; Departments of Medicine and Emergency Medicine, University of
Western Ontario, London, Ontario, Canada; Departments of Medicine, Emergency
Medicine, et Radiology, OttawaUniversity, Ottawa, Ontario; et Department of
Medicine, University of California at San Diego, San Diego.
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