Contexte L'Accreditation Council for Graduate Medical Education
(ACGME) a mis en place des réglementations pour les heures de travail
des médecins en formation dans l'ensemble des Etats-Unis le 1er juillet
2003. L'association à l'échelle nationale entre la
réforme des heures de travail et la mortalité chez les patients
des hôpitaux universitaires n'a pas été bien
définie.
Objectif Déterminer si la modification de la
réglementation des heures travaillées a été
associée à des changements relatifs de la mortalité chez
les patients Medicare dans les hôpitaux de niveaux d'enseignement
différents.
Schéma, environnement et patients Etude descriptive de tous
les patients n'ayant qu'une assurance maladie de type Medicare (N = 8 529 595)
admis dans des hôpitaux américains de soins à court terme,
aigus, généraux, non fédéraux (N = 3321) à
l'aide d'analyse de séries avec interruption à des temps
précis sur des données allant du 1er juillet 2000 au 30 juin
2005. Tous les patients Medicare avaient des diagnostics primaires d'infarctus
aigu du myocarde, d'insuffisance cardiaque congestive, d'hémorragie
gastro-intestinale, d'accident vasculaire cérébral ou un
diagnostic lié à une classification par groupe pour une
chirurgie générale, orthopédique ou vasculaire. Une
régression logistique a été utilisée pour examiner
les modifications de mortalité des patients dans des hôpitaux
universitaires avec plus d'enseignement versus moins d'enseignement avant
(années universitaires 2000-2003) et après (années
universitaires 2003-2005) la réforme des heures travaillées,
avec un ajustement sur les co-morbidités des patients, les tendances
communes d'évolution avec le temps et le lieu de l'hôpital.
Principal critère de jugement Mortalité tous sites au
cours des 30 jours d'hospitalisation.
Résultats Chez les patients en médecine et en
chirurgie, aucune augmentation ou diminution des risques de mortalité
dans les hôpitaux avec plus d'enseignement versus moins d'enseignement
n'a été observée que ce soit au cours de l'année 1
suivant la réforme (groupe combiné pour les pathologies
médicales: rapport de cotes [OR], 1.03; intervalle de confiance
à 95% [IC], 0.98-1.07; et pour les groupes par catégories
chirurgicales: OR, 1.05; IC 95%, 0.98-1.12) ou au cours de l'année 2
suivant la réforme (groupe combine pour les pathologies
médicales: OR, 1.03; IC 95%, 0.99-1.08; et pour les groupes par
catégories chirurgicales: OR, 1.01; IC 95%, 0.95-1.08) par rapport aux
années avant la réforme. La seule pathologie pour laquelle il y
a eu une augmentation relative de mortalité dans les hôpitaux
avec plus d'enseignement a été les accidents vasculaires
cérébraux, mais cette association précédait la
mise en place de la réforme des heures de travail. Par rapport aux
hôpitaux non universitaires, les hôpitaux ayant plus
d'enseignement avaient une modification absolue de la mortalité au
cours de l'année 1 avant la réforme à l'année 2
suivant la réforme de 0.42 point en pourcentage (augmentation relative
de 4.4%) chez les patients dans le groupe combiné pour les pathologies
médicales et de 0.05 point en pourcentage (augmentation relative de
2.3%) chez les patients dans les groupes par catégories chirurgicales,
aucune n'étant statistiquement significative.
Conclusion La réforme des heures travaillées de
l'ACGME n'a pas été associée à une aggravation ou
une amélioration significative de la mortalité chez les patients
Medicare au cours des deux premières années suivant leur mise en
place.
JAMA.
2007;298(9):975-983
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