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PAGES DU PRATICIEN
Prise en charge des nausées et vomissements réfractaires chez les patients en fin de vie« J'étais tout le temps nauséeux...Rien n'agissait »
Gordon J. Wood, MD;
Joseph W. Shega, MD;
Beth Lynch, NP;
Jamie H. Von Roenn, MD
RÉSUMÉ
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Les nausées et les vomissements, qui surviennent fréquemment
en fin de vie, constituent une source substantielle de détresse
physique et psychologique pour les patients et les familles. Dans le cadre du
cas de Monsieur Q., patient de 50 ans avec un cancer œsophagien
métastatique, admis à l'hôpital avec des nausées et
des vomissements réfractaires, nous passons en revue
l'évaluation et le traitement de ce complexe de symptômes.
L'interrogatoire et l'examen physique minutieux constituent les
premières étapes fondamentales dans la prise en charge de ces
patients, parce qu'ils permettent de définir la
sévérité des symptômes et d'obtenir des indications
sur leur étiologie sous-jacente. Après détermination de
la cause la plus probable, le clinicien peut définir le
mécanisme, les transmetteurs et les récepteurs
spécifiques qui déclenchent les nausées et les
vomissements. Le traitement pharmacologique subséquent est axé
sur la prescription d'antagonistes ciblant les récepteurs
impliqués. Si les symptômes persistent malgré une
posologie adéquate et une administration prophylactique continue, il
convient d'expérimenter un protocole empirique associant plusieurs
traitements pour bloquer les multiples voies impliquées dans le
réflexe émétique. Des agents moins traditionnels sont
également évoqués dans cet article, bien que les
données concernant leur utilisation soient limitées. Souvent, la
prise orale des médicaments n'est pas réalisable;
l'administration de formes alternatives doit alors être
envisagée, comme les suppositoires, les injections
sous-cutanées, et les comprimés orodispersibles. L'application
de cette approche graduelle permet de traiter avec succès les
nausées et les vomissements chez la plupart des patients en fin de
vie.
JAMA.
2007;298(10):1196-1207
L'HISTOIRE DU PATIENT
Monsieur Q., concepteur en électronique âgé de 50 ans,
présente un cancer oesophagien métastatique, traité par
une chimiothérapie palliative de troisième ligne.
Récemment, il a commencé à passer plus de la
moitié de son temps au lit, en raison d'un manque général
d'énergie, bien qu'il n'ait présenté aucune
difficulté ni dyspnée à la marche. Il a été
admis dans un hôpital universitaire en mai 2006, pour nausées et
vomissements réfractaires.
Son histoire médicale a été marquée par des
céphalées migraineuses, une dépression, et une
rectocolite hémorragique pendant son enfance. En octobre 2005, Il a
reçu un diagnostic de cancer œsophagien par biopsie endoscopique.
La tomodensitométrie (TDM) thoracique effectuée à
l'époque montrait un épaississement circonférentiel de
l'œsophage distal et une adénopathie du ligament
gastro-hépatique. En décembre 2005, il a commencé une
chimiothérapie préopératoire avec docétaxel et
capécitabine. En février 2006, il a subi une laparotomie
exploratrice, mais la tumeur se révélait non
résécable. Une endoprothèse de 20 X 20 mm a
été posée à la jonction gastro-oesophagienne pour
empêcher l'obstruction, et une sonde de jéjunostomie a
été mise en place. En mars 2006, des examens TDM ont
révélé des métastases hépatiques.
Monsieur Q. avait présenté des nausées et des
vomissements intermittents tout au long de sa chimiothérapie, et se
plaignait d'une sensation de brûlure douloureuse dans la poitrine et
dans l'épigastre depuis la pose de l'endoprothèse oesophagienne.
Dix jours avant son admission, il avait commencé une
chimiothérapie palliative avec la capécitabine. Par la suite,
ses nausées et vomissements se sont considérablement
aggravés, les épisodes de vomissements survenant jusqu'à
10 fois par jour, avec des hautle-cœur non productifs et des
vomissements bilieux. Aucune relation temporelle apparente n'était
distinguée entre ces symptômes et l'alimentation orale par sonde.
Le patient présentait des défécations quotidiennes
normales, et l'initiation d'ondansétron n'avait aucun effet. Inquiets
de cette incapacité à garder les aliments et les liquides,
Monsieur Q. et sa femme se sont rendus aux urgences. À son admission
à l'hôpital, Monsieur Q. a reçu une hydratation
intraveineuse, mais rien par voie orale; cependant, ses nausées et
vomissements persistaient. Son association antiémétique se
composait alors de 8 mg d'ondansétron par voie intraveineuse deux fois
par jour ; un patch de scopolamine de 1,5 mg par voie topique; du
lorazépam, 1 mg en intraveineuse toutes les 4 à 6 heures selon
les besoins; et de la prométhazine, 12,5 à 25 mg en
intraveineuse toutes les 4 à 6 heures selon les besoins. Les
traitements complémentaires incluaient l'élixir de morphine par
voie orale selon les besoins, le bupropion, le docusate, le chlorure de
potassium, et le fentanyl transdermique et transmuqueux. À l'examen
physique, ses muqueuses étaient humides, sans muguet buccal. Son examen
abdominal ne révélait aucune sensibilité ni distension,
l'absence d'hépatosplénomégalie, et des bruits
intestinaux normaux. Ses analyses biologiques étaient normales et
incluaient une numération formule sanguine, un ionogramme, des tests de
la fonction hépatique, un dosage de l'amylase et de la lipase, et un
examen des urines. La TDM abdominale et pelvienne n'a
révélé aucune anse intestinale anormalement
dilatée. Un conseiller en soins palliatifs, le Docteur O., a
été consulté pour participer à la prise en charge
des nausées et des vomissements du patient.
PERSPECTIVES
Un rédacteur de Perspectives a interviewé Monsieur Q. et le
Docteur O. en mai et juin 2006.
MONSIEUR Q.: C'était atroce... J'étais toujours
nauséeux et je vomissais tout. J'avais vraiment très peu
d'énergie et je perdais du poids. Ce qui m'a incité à
aller à l'hôpital, c'est... Je ne pouvais vraiment plus rien
manger ni boire. Même l'alimentation par sonde de
jéjunostomie...me rendait nauséeux. Ma femme et moi, on avait
peur que je meure d'inanition.... On est allés aux urgences et on y a
attendu longtemps... Ils ne pouvaient pas me laisser rentrer chez moi sans
trouver le moyen de me faire absorber de l'eau et des aliments.
DR. O. (médecin en soins palliatifs) : Nous avons été
consultés [au sujet de M. Q.] par l'équipe de soins primaires
pour traiter ses symptômes... Il ne mangeait pas grand-chose, et
était donc de plus en plus faible.
Les nausées et les vomissements sont des symptômes
fréquents en fin de vie, qui surviennent chez 62 % des patients en
phase terminale de cancer, avec une prévalence d'au moins 40 % au cours
des 6 dernières semaines de
vie.1 Bien
qu'ils aient été le plus souvent étudiés dans les
cancers, les nausées et les vomissements sont également
fréquents dans d'autres maladies terminales, comme l'insuffisance
cardiaque congestive et le
SIDA.2,3
Dans une revue rétrospective de 100 patients consécutifs avec
divers diagnostics, admis dans une unité de soins palliatifs, 71 %
rapportaient des nausées pendant leur
séjour.4
Les nausées se présentent souvent avec un ensemble de
symptômes5
; dans une étude, 25 % des patients cancéreux traités
contre la douleur rapportaient également des
nausées.6
Les nausées et les vomissements génèrent une
détresse psychologique substantielle en phase terminale, chez les
patients et les
familles,7
les symptômes mal contrôlés contribuant à des
craintes liées à l'inanition, la déshydratation, voire la
progression de la maladie.
En utilisant le cas de Monsieur Q., cet article décrit une approche
générale de la prise en charge des patients présentant
des nausées et des vomissements en fin de vie, en se basant sur des
données empiriques, et en leur absence, sur notre expérience
clinique. Cette approche implique : (1) une évaluation minutieuse pour
déterminer l'étiologie des symptômes
présentés ; (2) l'utilisation de la physiopathologie pour
déterminer le mécanisme, puis les récepteurs sous-tendant
les nausées et les vomissements du patient ; et (3) le choix d'un
antiémétique pour bloquer les récepteurs
impliqués. En raison de l'importance des nausées
réfractaires en fin de vie, cet article met un accent particulier sur
la manière d'aborder ces symptômes, définis ici par des
nausées et des vomissements non correctement contrôlés par
l'utilisation consécutive ou concomitante de multiples
antiémétiques. Bien que nous pensions qu'une approche
basée sur le mécanisme soit applicable à tout patient
présentant des nausées et vomissements, le contenu de cet
article peut ne pas être généralisable aux populations
ayant une espérance de vie moins limitée.
ÉVALUATION
L'interrogatoire et l'examen physique constituent les premières
étapes fondamentales dans l'évaluation des nausées et des
vomissements, car ils fournissent une mesure de la
sévérité des
symptôme8
et des indications sur leur étiologie sous-jacente. Une
évaluation rigoureuse a permis aux médecins d'une étude
d'établir avec certitude la cause des nausées et vomissements
chez environ 45 (75 %) sur 61 patients de soins
palliatifs.9
Les causes les plus fréquemment citées étaient des
anomalies chimiques (d'origine métabolique, médicamenteuse,
infectieuse ; 33 %), une altération de la vidange gastrique (44 %), et
des causes viscérales et séreuses (occlusion intestinale,
saignement gastrique, entérite, constipation; 31
%).9 Une
étude de 40 épisodes-patients de nausées, de
vomissements, ou des deux, dans une unité de soins palliatifs, a
identifié 59 causes réversibles, incluant le plus souvent les
médicaments (51 %) et la constipation (19
%).10
L'interrogatoire doit être axé sur la caractérisation
des nausées et des vomissements, ainsi que de tout symptôme
associé (Tableau
1).11,12
Une attention particulière doit être portée aux plaintes
d'anorexie, dans la mesure où elle peut représenter une
nausée constante de faible degré. Bien que Monsieur Q. n'ait pas
eu d'histoire de constipation, ce facteur doit être écarté
chez tous les
patients,11,13
compte tenu de sa fréquence en fin de
vie.10 Cela
inclut un interrogatoire détaillé sur la fréquence et la
consistance des selles; en effet, de nombreux patients ayant une alimentation
orale limitée pensent à tort qu'il est normal d'avoir des
défécations peu fréquentes. Monsieur Q. rapportait des
brûlures oesophagiennes concordant avec un reflux gastro-oesophagien,
une complication fréquente après la mise en place d'une
endoprothèse
oesophagienne.14
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Tableau 1.. Interrogatoire et examen physique: indications sur les étiologies
spécifiques des nausées et vomissementsa
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L'obtention des antécédents médicamenteux complets est
essentielle, incluant un examen minutieux des médicaments de
prescription et en vente libre nouvellement initiés et récemment
interrompus. Les agents chimiothérapeutiques, les opioïdes, les
antidépresseurs et les antibiotiques sont des facteurs contributifs
fréquents dans les nausées et vomissements en fin de
vie.15
L'interruption récente et/ou rapide des corticoïdes ou de la
progestérone à forte dose peuvent provoquer des nausées
liées à l'insuffisance
surrénale.16
Les traitements non pharmacologiques doivent également être
considérés dans l'évaluation. La radiothérapie,
surtout au niveau de l'abdomen ou du rachis lombo-sacré, peut causer
des nausées et des
vomissements.17
Toute chirurgie récente, et plus particulièrement la chirurgie
abdominale, peut également produire ces
symptômes.18
Dans le cas de Monsieur Q., la pose d'un stent oesophagien, la
chimiothérapie palliative par capécitabine (bien qu'à
faible risque émétisant), et le traitement opioïde ont tous
pu contribuer à ses nausées. Le bupropion et le chlorure de
potassium peuvent être émétogènes, mais ils
constituent des traitements de longue date pour Monsieur Q., et en tant que
tels, sont moins susceptibles d'être responsables de ses
symptômes.
Les antécédents médicaux fournissent des indications
complémentaires essentielles. L'ulcère gastroduodénal, le
reflux gastro-oesophagien, ou les deux, peuvent expliquer ces symptômes.
Le diabète sucré, l'alcoolisme, l'insuffisance rénale
chronique, le cancer avancé, les maladies auto-immunes,
l'amyloïdose, et la maladie de parkinson, sont tous associés
à une dystonie neurovégétative et à une vidange
gastrique
retardée.19
Pour les patients cancéreux, le type de malignité, son site
d'origine, et la localisation des métastases sont
prédisposantes. Ainsi, les métastases hépatiques,
l'occlusion intestinale maligne, et la carcinose péritonéale
peuvent tous induire des nausées et des
vomissements.12
La compression externe de l'estomac ou du duodénum par une tumeur ou
des ascites massives est associée à des nausées et des
vomissements dus au syndrome du petit
estomac.12
La tumeur cérébrale, primaire ou métastatique, ou
leptoméningée peut également avoir un effet
émétogène.12
Enfin, l'état psychologique d'un patient, particulièrement
l'anxiété ou la dépression, peut être
associé à des
nausées.20
Les antécédents médicaux de migraine et de rectocolite
hémorragique de Monsieur Q. peuvent être responsables de
nausées, mais ces facteurs se révèlent actuellement
latents. Le cancer oesophagien, par extension directe, peut irriter les
muqueuses oesophagiennes ou gastriques, provoquant des nausées et des
vomissements. Monsieur Q. ne semble pas avoir de métastases distantes
contributives.
L'examen physique apporte des indications supplémentaires sur
l'étiologie des nausées et des vomissements des patients; les
principaux éléments sont énumérés dans le
Tableau 1. Cependant, Monsieur
Q. présentait un examen abdominal, rectal et neurologique normal.
Les examens biologiques et radiologiques peuvent fournir des indications
diagnostiques, mais pour les patients en soins palliatifs, un bilan exhaustif
empêche souvent de minimiser le degré des symptômes et
d'optimiser la prise en
charge.11
L'examen biologique peut révéler une insuffisance rénale,
une hyponatrémie, une insuffisance hépatique, une
pancréatite, ou une hypercalcémie, qui sont tous susceptibles de
provoquer des nausées et des vomissements ou d'y contribuer. La
toxicité médicamenteuse de la digoxine ou des anticonvulsivants
peut précipiter ces symptômes et, si elle est suspectée,
peut justifier la vérification des taux sériques. Un
cliché en décubitus de l'abdomen permet d'identifier une
constipation,13
et est particulièrement utile chez les patients délirants ou
déments, qui sont incapables de fournir des données
précises concernant les défécations récentes.
Enfin, un cliché abdominal en orthostatisme peut permettre d'identifier
les niveaux hydroaériques si une obstruction du tractus
gastro-intestinal (GI) est suspectée. Les examens biologiques de
Monsieur Q. n'avaient rien de notable, et sa TDM ne révélait pas
de signes d'occlusion intestinale.
MÉCANISMES
Les 4 voies afférentes
DR. O.: J'ai passé en revue une très longue liste de....
causes de nausées et vomissements réfractaires.... Il est
important d'avoir un diagnostic étiologique, afin de déterminer
quels traitements seront les plus utiles.
Après avoir dégagé l'étiologie la plus probable
des nausées et vomissements, l'étape suivante consiste à
déterminer quel mécanisme déclenche les symptômes,
afin de guider le traitement. Les nausées et les vomissements sont
causés par la stimulation d'au moins 1 voie afférente sur 4.
Chacune d'elles envoie des influx au centre du vomissement situé dans
le tronc cérébral, ce qui produit des nausées ou des
vomissements lorsque les seuils minimaux sont atteints
(Figure). Les 4 voies
afférentes sont les
suivantes12,21-24:
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Figure.. Interrelations entre les voies neuronales médiant les nausées
et les vomissements
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- La zone gâchette chémoréceptrice (CTZ):
fonctionnellement extérieure à la barrière
hémato-encéphalique, la CTZ est exposée aux toxines
circulant dans le sang et le liquide céphalo-rachidien, qui peuvent
stimuler les vomissements.
- Le cortex: théoriquement déclencheur de nausées par le
biais des influx sensoriels, de l'anxiété, d'une irritation
méningée, ou d'une hypertension intracrânienne, le cortex
envoie de nombreuses afférences vers le centre du vomissement.
- Les voies périphériques : principales afférences
stimulant le réflexe émétique du système
périphérique, elles sont déclenchées par des
mécanorécepteurs et des chimiorécepteurs dans le tractus
GI, la séreuse et les viscères, et transmises par les nerfs
pneumogastriques et splanchniques, le système sympathique, et les nerfs
glosso-pharyngiens.
- Le système vestibulaire : médiés par des
afférences labyrinthiques vers le centre du vomissement via le nerf
vestibuloco-chléaire, les nausées et les vomissements sont
déclenchés par le mouvement.
Physiopathologie des étiologies courantes
Nausées et vomissements induits par les opioïdes.
Jusqu'à 40 % des patients traités par opioïdes
présentent des nausées et des
vomissements,25
déclenchés par la constipation, la stimulation de la CTZ, la
gastroparésie, et la stimulation
labyrinthique.26
Les effets dans la CTZ sont essentiellement médiés par les
récepteurs dopaminergiques centraux de type D2 (D2), tandis que la
gastroparésie est médiée par les récepteurs D2
périphériques. Bien que de premières études aient
attribué les nausées et les vomissements induits par les
opioïdes à l'accumulation de métabolites,
particulièrement de
morphine-6-glucuronide,27
les études plus récentes ne soutiennent pas cette
théorie.28
Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie.
La chimiothérapie provoque des nausées et des vomissements par
un ensemble complexe de
mécanismes.29
Tout d'abord, il est admis que la chimiothérapie stimule directement la
CTZ. Cet effet semble médié par les récepteurs de la
5-hydroxytryptamine de type 3 (5HT3) et de la neurokinine de type 1 (NK1). Il
est également admis que la chimiothérapie altère les
muqueuses GI et induit la libération de neurotransmetteurs, dont la
5HT3. Ceci stimule les nausées et les vomissements via des influx
périphériques médiés par les nerfs
pneumogastriques et splanchniques. Ces symptômes semblent en outre avoir
une certaine origine neuro-hormonale, induite par l'élévation
des taux d'arginine vasopressine et de
prostaglandine.29
Enfin, les nausées et les vomissements induits par la
chimiothérapie peuvent être médiés par
l'anxiété, qui peut déclencher ces symptômes via
des voies
centrales.30,31
Occlusion intestinale maligne. L'occlusion intestinale maligne peut
survenir avec toute affection maligne, mais est le plus souvent
associée aux cancers ovarien et colorectal
avancés.32
Les voies périphériques sont stimulées par suite de
l'étirement de la paroi intestinale, de la douleur, et des coliques
associés à l'accumulation d'aliments et de liquides en amont de
l'occlusion. En outre, la CTZ est probablement stimulée par des
médiateurs inflammatoires et des toxines
bactériennes.24
Troubles de la motilité intestinale dans le cancer
avancé. La dystonie neurovégétative peut jouer un
rôle central dans les nausées et les vomissements chroniques chez
les patients avec un cancer avancé, en conséquence d'une
gastroparésie et d'une
constipation.33
Les symptômes sont probablement déclenchés par
l'activation des voies périphériques, due à
l'étirement de la paroi gastrique ou oesophagienne lié au
mauvais transit. L'étiologie de la dystonie
neurovégétative chez les patients avec un cancer avancé
est multifactorielle, et inclut la malnutrition et la cachexie, la
chimiothérapie et autres traitements, la radiothérapie, les
phénomènes paranéoplasiques, l'invasion des nerfs par la
tumeur, et les comorbidités comme le diabète
sucré.12
L'irritation oesophagienne de Monsieur Q., due au degré de sa tumeur
et au reflux consécutif à la pose du stent, déclenche
probablement des nausées via l'influx vagal transmis au centre du
vomissement. Il est possible que les opioïdes activent les
récepteurs D2 centraux dans la CTZ, et que la chimiothérapie par
capécitabine active les récepteurs NK1 dans la CTZ et les
récepteurs 5HT3 dans le tractus GI et la CTZ.
TRAITEMENT
DR O. : Nous avons élaboré une liste d'étiologies
potentielles et avons tenté de les classer... Nous avons
recommandé l'adjonction de [la prochlorpérazine] dans
l'éventualité que les opiacés étaient responsables
des nausées. En prévision de la présence potentielle
d'une candidose oesophagienne, nous avons recommandé l'utilisation de
la nystatine. En raison du stent et de la possibilité qu'un reflux
produisait une irritation de l'oesophage et du tractus GI supérieur,
nous avons envisagé d'ajouter [du sucralfate].
MONSIEUR Q. : Ils ont commencé par me faire prendre
différentes [associations de] traitements antalgiques et
antinauséeux. Ce qui a fait le plus de différence, à mon
avis, c'est lorsqu'ils m'ont mis sous un antiacide appelé
[lansoprazole]... le reflux acide s'est amélioré 2 ou 3 jours
plus tard. C'était associé à d'autres médicaments
antinauséeux... Le deuxième jour, je n'avalais toujours rien,
mais je ne vomissais plus.
L'évaluation minutieuse visant à déterminer l'origine
des symptômes ainsi que le mécanisme physiopathologique par
lequel ils sont déclenchés permet, dans un premier temps,
d'initier un traitement ciblé. Le traitement ne doit pas inclure
seulement des antiémétiques, mais également des produits
permettant de réduire la cause des symptômes, comme l'inhibiteur
de la pompe à protons dans le cas de Monsieur Q.
Traitement non pharmacologique
Le traitement non pharmacologique est un premier élément
fondamental dans la prise en charge des nausées réfractaires.
Des recommandations simples, comme éviter les odeurs fortes ou d'autres
déclencheurs de nausées, privilégier l'apport
fréquent de mets en petites quantités, et limiter l'alimentation
orale pendant les périodes de forts vomissements, sont
pertinentes.34,35
Les techniques psychologiques, surtout celles promouvant la relaxation,
peuvent être
bénéfiques.36,37
L'acupuncture et l'acupression peuvent produire certains
bénéfices dans le cadre d'une chimiothérapie ou d'une
chirurgie. Une revue systématique a trouvé des
bénéfices dans la stimulation du point 6 (juste audessus du
poignet) dans 11 sur 12 études randomisées,
contrôlées contre
placebo.38
Cependant, les bandes d'acupression n'ont pas démontré
d'efficacité.39
Les techniques médicales incluant la stimulation électrique
gastriqu40
et la stimulation nerveuse électrique
transcutanée41
sont actuellement en cours d'étude, mais l'absence de données
concluantes et leur coût substantiel limitent pour l'instant leur
utilisation.
Traitement pharmacologique
Il a été démontré qu'un schéma
thérapeutique basé sur le mécanisme, incluant
l'antagoniste le plus puissant des récepteurs impliqués,
était efficace chez 80 % à 90 % des patients en fin de
vie.9,10,42
Il convient de noter que certains praticiens recommandent de commencer par un
protocole antiémétique empirique, généralement
avec un antagoniste de D2, indépendamment de l'étiologie
supposée.43
À ce jour, il n'existe aucune étude comparative sur les
traitements mécanistique et
empirique.44
Nous recommandons et pratiquons un modèle thérapeutique
basé sur le mécanisme, parce qu'il favorise une approche
systématique de l'administration des soins au patient, identifie tous
les facteurs symptomatiques potentiellement impliqués, oriente le
traitement, et minimise le risque de surmédicaliser une population
vulnérable.
Dans la pratique, de multiples étiologies sont souvent en jeu, et
les patients sont fortement symptomatiques à la présentation, ce
qui nécessite un traitement empirique et de nombreuses interventions
tout au long de l'évaluation. Toutes les causes sous-jacentes
potentielles, telles que la constipation, les opioïdes et les troubles
électrolytiques, doivent être traitées
simultanément pour bénéficier des meilleures chances de
résoudre rapidement les symptômes. Lors de la sélection
d'antiémétiques pour ces patients, nous favorisons l'initiation
de médicaments qui ciblent le récepteur D2, comme le
métoclopramide, le prochlorpérazine, ou l'halopéridol,
qui constituent le fondement de nombreux schémas
empiriques.43,45-47
Le choix de l'un de ces agents est judicieux d'un point de vue
mécanistique, dans la mesure où les antagonistes de D2 inhibent
les nausées médiées par la CTZ, cause fréquente de
ces symptômes chez les patients en phase terminale.
Un autre facteur majeur à considérer lors de la
sélection d'un antiémétique est le profil d'effets
indésirables du médicament. Ainsi, un patient ayant des
nausées dues à la stimulation de la CTZ peut tirer avantage d'un
antagoniste de 5HT3 ou de D2. Si le patient est réticent face à
la sédation excessive, le clinicien peut écarter les
antagonistes de D2 ; si en revanche, la constipation est
particulièrement problématique, les antagonistes de D2 peuvent
constituer la meilleure option.
Récemment, l'intégration d'antagonistes de la 5HT3, comme
l'ondansétron, a été développée. Certaines
données soutiennent l'utilisation de ces agents dans le traitement des
nausées et vomissements induits par la
chimiothérapie,48
les nausées induites par la
radiothérapie,49
et les nausées
postopératoires.50
Des études plus petites suggèrent l'efficacité des
antagonistes de 5HT3 dans les nausées et les vomissements dus au
opioïdes51
et à
l'urémie.52
Cependant, les données de la littérature ne soutiennent pas
l'utilisation empirique de ces agents en dehors des scénarios cliniques
indiqués. En outre, pour les étiologies les plus communes des
nausées et des vomissements en fin de vie, les antagonistes de 5HT3 ne
sont pas plus efficaces que les antagonistes de D2 moins
onéreux.53,54
Malgré les données soutenant son utilisation, la
méthode de la monothérapie mécanistique peut ne pas
réduire les nausées et les vomissements à un niveau
acceptable.9
Avant de changer d'association thérapeutique, les praticiens doivent
s'assurer que le traitement prescrit a été correctement
administré. Un écueil fréquent dans la prise en charge de
ces symptômes réside dans le fait que les
antiémétiques de première ligne sont prescrits selon les
besoins plutôt que sur une base
régulière.11
Si les nausées et les vomissements persistent malgré une
inhibition efficace des voies ciblées, un deuxième agent,
antagoniste d'autres neurotransmetteurs impliqués, doit être
ajouté. L'adjonction d'un second agent est préférable
à la substitution, dans la mesure où les nausées sont
souvent multifactorielles, et où plusieurs neurotransmetteurs agissent
à chaque site récepteur. Cette approche s'est
démontrée efficace dans la
chimiothérapi48
et chez les patients en fin de
vie.43,55-57
Le traitement prophylactique avant de recevoir des facteurs
émétisants connus est valable surtout avec la
chimiothérapie,48 la
radiothérapie,17
dans un contexte
postopératoire,58
ou chez les patients avec des réactions indésirables connues aux
opioïdes par
exemple.59
La prévention des nausées est particulièrement importante
si le stimulus est susceptible d'être répété, comme
avec la chimiothérapie, en raison du fort potentiel de
développement de réponses
apprises.30
Dans le cas de Monsieur Q., une évaluation soigneuse a
révélé plusieurs facteurs favorisants possibles. Le
Docteur O. a donc recommandé la prochlorpérazine pour bloquer
les récepteurs de D2 dans la CTZ, afin de contrer les nausées et
les vomissements dus au opioïdes. Le Dr. O. a en outre recommandé
l'utilisation du lansoprazole et du sucralfate pour traiter le reflux
gastro-oesophagien de Monsieur Q.
Dans le chapitre suivant, nous appliquons l'approche mécanistique de
la prise en charge de certaines des causes les plus communes des
nausées et des vomissements chez les patients en fin de vie
(Tableau 2). Le
Tableau 3 fournit une liste des
antiémétiques fréquemment utilisés, leur
mécanisme d'action, leur posologie, leurs effets indésirables
fréquents, et leur coût. Le
Tableau 4 détaille des
études sélectionnées soutenant l'utilisation de ces
substances chez les patients en fin de vie.
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Tableau 2.. Scénarios cliniques fréquents associés aux
nausées et vomissements en fin de vie
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Tableau 3.. Antiémétiques
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Tableau 4.. Études sélectionnées soutenant l'utilisation
d'antiémétiques communsa
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Nausées et vomissements induits par les opioïdes
Généralement, les nausées et vomissements induits par
les opioïdes surviennent avec l'initiation d'opioïdes ou avec
l'escalade de dose, et se résorbent dans les 3 à 5 jours
d'utilisation continue. En cas de nausées, des
antiémétiques ciblant les récepteurs de D2 doivent
être prescrits en continu pendant plusieurs jours, puis adaptés
en fonction de la
tolérance.24,70
L'halopéridol, le
dropéridol,46,59,71
et le
métoclopramid59,72
ont tous démontré leur efficacité. Les données
limitées suggèrent que la prométhazine pourrait
potentialiser les effets des
opioïdes.73
Bien que certains cliniciens considèrent cette interaction avec les
opioïdes comme un avantage thérapeutique, d'autres évitent
la prométhazine en raison de sa sédation et du risque
majoré de dépression
respiratoire.74
Un nombre restreint de patients développent des nausées
persistantes qui peuvent s'améliorer avec une réduction
posologique ou une rotation des opioïdes. Une réduction de 10 %
à 20 % de la dose quotidienne d'opioïde calme souvent les
nausées, sans diminution de
l'analgésie.75
Cependant, si la réduction posologique est irréalisable ou sans
effets, la rotation d'opioïde s'avère efficace selon certaines
études prospectives et
rétrospectives.76,77
Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie
Les objectifs de soins des patients sont souverains lorsque l'on envisage
la chimiothérapie en phase terminale. La prise en charge des
nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie est
préventive et basée sur le potentiel émétisant de
l'agent prescrit (Tableau
5).48
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Tableau 5.. Recommandations de l'American Society of Clinical Oncology pour la prise en
charge des nausées et vomissements induits par la
chimiothérapiea
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Certaines des nausées associées à la
chimiothérapie peuvent également être liées
à l'anxiété ou être anticipatoires, les patients
associant l'administration de la chimiothérapie avec les
nausées.37 Ceci pourrait partiellement expliquer l'efficacité
décroissante observée des antiémétiques chez les
patients subissant de multiples cycles de
chimiothérapie.78
Bien que n'étant pas strictement classifiables comme
antiémétiques, les benzodiazépines comme le
lorazépam sont efficaces dans la prévention des nausées
anticipatoires.79,80
Cependant, en dehors de ce contexte, l'utilisation des benzodiazépines
est généralement déconseillée dans le traitement
des
nausées.81
Occlusion intestinale maligne
Le traitement de l'occlusion intestinale maligne implique souvent des
interventions tant pharmacologiques que non pharmacologiques. La chirurgie
n'est généralement pas recommandée chez les personnes
ayant une espérance de vie de moins de 2
mois,82,83
parce qu'elle n'améliore pas la survie, atténue rarement les
symptômes, et est associée à un taux élevé
de
complications.84
Les endoprothèses du tractus gastro-intestinal peuvent avoir un
rôle, en fonction de la localisation de l'obstruction, mais ont
été associées à des
complications.85
Les sondes nasogastriques peuvent réduire les symptômes, mais ne
doivent être utilisées que provisoirement, parallèlement
à la poursuite d'autres traitements, compte tenu des complications et
de l'inconfort associés à leur utilisation à long
terme.32
Heureusement, le traitement médical permet un contrôle
très efficace des
symptômes.86
Le traitement pharmacologique recommandé inclut les
analgésiques, les antisécrétoires, et les
antiémétiques.32
Les opioïdes sont utilisés dans le contrôle de la douleur.
Les anticholinergiques, comme l'hyoscyamine, et les analogues de la
somatostatine (octréotide) réduisent la sécrétion
gastrique et agissent potentiellement sur la douleur et les nausées en
diminuant la distension de la muqueuse et le péristaltisme.
L'octréotide peut être administré par voie
sous-cutanée, en commençant à la dose de 50 à 100
µg 3 fois par jour (jusqu'à un maximum de 900 µg par jour).
Certaines unités de soins palliatifs administrent l'octréotide
en perfusion continue à des doses beaucoup plus élevées,
bien que les données soutenant cette pratique soient limitées.
Le métoclopramide est recommandé chez les patients avec des
nausées et une occlusion partielle sans colique. Chez les patients
ayant une occlusion totale, le métoclopramide peut induire des coliques
par stimulation de la motilité intestinale via les récepteurs D2
périphériques ; cette crainte pourrait cependant être
abusive.87
Pour ces patients, les agents recommandés sont les antagonistes des
récepteurs D2 centraux, comme l'halopéridol, qui agissent
principalement au niveau de la CTZ. Les antihistaminiques, qui agissent sur
les voies périphériques et le centre de vomissement, peuvent
également être efficaces. Les corticoïdes, comme le
dexaméthasone, sont généralement inclus dans la plupart
des associations antiémétiques pour leur effet potentiel sur
l'inflammation associée aux tumeurs. Une récente revue Cochrane
a trouvé une tendance non significative (p > 0,05) suggérant
que les corticoïdes pourraient être efficaces dans la
résolution de
l'occlusion.88
Si le traitement médical apporte un soulagement insuffisant, une
gastrostomie de décharge peut être posée. Elle permet
l'aspiration des sécrétions gastriques et oropharyngées
sans tube nasogastrique, et le patient peut continuer à boire
normalement selon ses
besoins.89
Nausées et vomissements réfractaires
MONSIEUR Q.: On a essayé ces traitements sous surveillance directe
[ondansétron, ODT] pour les nausées. Mais rien n'agissait. Ce
n'est qu'à l'hôpital, quand on a commencé les essais, que
j'ai vraiment connu un peu de soulagement.
Dans certains cas, les nausées et les vomissements peuvent persister
malgré une approchée mécanistique associant plusieurs
médicaments, administrés à des posologies
adéquates sur une base régulière, et ciblant plusieurs
voies afférentes. Dans ces situations, des agents moins traditionnels
peuvent être envisagés, mais les données soutenant leur
usage restent limitées. Ainsi, le dexaméthasone est largement
utilisé pour ses effets antiémétiques en soins
palliatifs, même si une récente étude n'a pas
démontré d'effet supérieur au placebo lorsqu'il
était associé au métoclopramide chez des patients avec
des nausées chroniques dans le cancer
avancé.90
En dépit des résultats de cette étude, les
corticoïdes ont des propriétés antiémétiques
bien décrites,91 et, selon notre expérience, sont
extrêmement efficaces pour réduire la
sévérité des symptômes. La mirtazapine, un
antidépresseur qui bloque le récepteur 5HT3, est aussi
fréquemment utilisée pour atténuer les symptômes
réfractaires. À ce jour, les données soutenant son
utilisation sont limitées à de petites études et à
des
observations.69,92
Les cannabinoïdes, comme le dronabinol, peuvent être des
antiémétiques efficaces chez les patients atteints du
SIDA93,94
et de
cancer,95,96
mais doivent être utilisés avec prudence chez les adultes
âgés ou les patients naïfs de cannabinoïdes, parce que
leurs effets indésirables, incluant la confusion et les hallucinations,
peuvent être marqués. L'olanzapine, antipsychotique atypique,
bloque plusieurs récepteurs associés aux nausées et aux
vomissements, incluant les récepteurs dopaminergiques, cholinergiques,
histaminiques, et sérotoninergiques. De plus vastes études sont
nécessaires pour mieux définir son
rôle.97-99
L'acétate de mégestrol et le thalidomide ont réduit
les nausées chez des patients inclus dans des études cliniques
sur la stimulation de
l'appétit,100,101
mais sont rarement utilisés pour leurs seules propriétés
antiémétiques. Le suppositoire ABHR, une préparation
combinant du lorazépam (Ativan), de la diphenhydramine (Benadryl), de
l'halopéridol (Haldol) et du métoclopramide (Reglan), est
souvent utilisé chez les patients de soins palliatifs, bien qu'il
n'existe pas de données soutenant son bénéfice. Il est
bien
toléré,102
mais selon notre expérience, agit principalement par sédation.
La phytothérapie est utilisée pour traiter les nausées et
vomissements induits par la
chimiothérapie103
et par la
grossesse,104
mais il existe peu de données soutenant son utilisation dans les
populations de patients en fin de
vie.105
Enfin, les antagonistes de la 5HT3 sont parfois utilisés pour traiter
les nausées et les vomissements
réfractaires,106-108
mais comme indiqué plus haut, peu de données soutiennent leur
utilisation en dehors de scénarios cliniques bien définis.
Les nausées et vomissements réfractaires pouvant exclure
l'administration orale des médicaments, des voies alternatives doivent
être envisagées. Nombre des antiémétiques les plus
courants sont disponibles sous différentes formes, comme les
suppositoires, les injections sous-cutanées,109 et les comprimés
orodispersibles (Tableau 3), ce
qui permet aux patients d'être traités à leur
domicile.
Polymédication et interactions médicamenteuses
DR O. : Normalement, j'aime faire les choses les unes après les
autres. En faisant plusieurs choses en même temps, on ne sait jamais
lesquelles ont été utiles... J'avais un peu peur que
l'équipe médicale utilise une trop grande diversité
d'antinauséeux.
Éviter la polymédication est un aspect fondamental de la
prise en charge des nausées et des vomissements, pour les raisons
évoquées par le Dr. O. Si les patients prennent plusieurs
médicaments, il peut être difficile d'identifier l'agent actif;
de plus, les patients sont plus exposés à des risques d'effets
indésirables et d'interactions
médicamenteuses.110
La précipitation du délire chez les patients en fin de vie est
particulièrement à craindre parce qu'ils présentent une
réserve cognitive diminuée, et la plupart des
antiémétiques ont une action
centrale.111-113
Les outils standardisés, comme la Méthode d'évaluation de
la confusion
mentale,114
sont efficace et doivent être intégrés en routine dans la
pratique clinique pour dépister le délire chez les patients en
phase avancée de maladies réduisant l'espérance de
vie.
L'une des erreurs fréquentes dans la prise en charge des
nausées et des vomissements est l'administration concomitante de
plusieurs antiémétiques qui antagonisent le même
récepteur, entraînant des effets indésirables à des
doses inférieures à celles attendues. Ainsi, la prise
concomitante de prochlorpérazine et d'halopéridol, qui agissent
tous deux sur le récepteur D2, majore le risque de réaction
dystonique ou d'acathisie. Une approche basée sur le mécanisme
contribue à éviter cet écueil et favorise l'introduction
progressive de médicaments qui agissent à différents
sites récepteurs.
Sédation palliative
Si les nausées et les vomissements persistent malgré des
tentatives multimodales offensives pour les contrôler, la
sédation palliative peut être envisagée chez les patients
ayant une espérance de vie
limitée.115,116
Bien que les symptômes de nausées et de vomissements constituent
rarement l'indication primaire pour la sédation
palliative,117
ils constituent des symptômes secondaires fréquemment
relevés chez les patients choisissant la sédation palliative
pour d'autres raisons (36 %-44 % des
cas).115 Il
n'existe pas de schéma thérapeutique standard pour la
sédation des patients avec nausées réfractaires;
cependant, le propofol a été proposé comme une option
idéale parce qu'il bloque les récepteurs 5HT3, produisant un
effet antiémétique en plus de son action
sédative.118
CONCLUSIONS
Il a été démontré qu'une approche progressive,
basée sur le mécanisme physiopathologique, était efficace
dans le traitement des nausées et des vomissements chez une
majorité de patients présentant ces symptômes en fin de
vie. Une évaluation rigoureuse pour déterminer les
étiologies potentielles, les voies afférentes, ainsi que les
transmetteurs et récepteurs respectifs, permet au clinicien de
prescrire l'antagoniste le plus approprié du récepteur
responsable. Si la monothérapie est inefficace, un protocole combinant
plusieurs traitements pour bloquer de multiples stimuli
émétiques est recommandé. De nouvelles études
permettront de mieux définir les stratégies de prise en charge
en soins palliatifs, afin de minimiser les effets indésirables et de
maximiser le contrôle de ces symptômes extrêmement
éprouvants.
Informations sur les auteurs
Correspondance : Gordon J. Wood, MD, Section of Palliative Care and
Medical Ethics, Institute to Enhance Palliative Care, University of Pittsburgh
School of Medicine, 200 Lothrop St, Suite 933 W, Pittsburgh, PA 15213
(woodgj{at}upmc.edu).
Les affiliations des auteurs sont indiquées à la fin
de l'article.
Perspectives de soins en fin de vie est produit et publié
à l'University of California, San Francisco, par Stephen J. McPhee,
MD, Michael W. Rabow, MD, and Steven Z. Pantilat, MD; Amy J. Markowitz, JD,
est le rédacteur exécutif.
Rédacteur en chef de la section Perspectives de soins en fin de
vie : Margaret A. Winker, MD, Rédactrice en chef-adjointe.
Liens financiers : Aucun déclaré.
Financement/Soutien : La section Perspectives de soins en fin de vie
est rendue possible grâce à l'attribution d'une bourse de
l'Archstone Foundation.
Rôle du sponsor : La source de financement n'a joué
aucun rôle dans la préparation, la revue ou l'approbation du
manuscrit.
Autres sources: Pour une liste des sites Internet associés,
voir l'article sur le site Internet du JAMA à
http://www.jama.com.
Affiliations des auteurs : Department of Medicine, Division of
Hematology/Oncology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University,
Chicago, Illinois. Le Dr Wood est maintenant avec le Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, Section of Palliative Care and Medical
Ethics, Institute to Enhance Palliative Care, University of Pittsburgh School
of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania.
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ARTICLE EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:1129.
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