Cet Article  • Résumé  • PDF  • Version anglaise  • Correction  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Article en rapport  • Articles similaires dans ce journal

« Il s’agit autant d’une crise que d’un code »

Natalie Moryl, MD; Nessa Coyle, NP, PhD; Kathleen M. Foley, MD

JAMA. 2008;299(12):1457-1467

RÉSUMÉ
L’évaluation et la prise en charge d’une crise douloureuse aiguë dans le cadre d’une maladie avancée est véritablement complexe. En nous appuyant sur le cas de Monsieur X., un homme de 33 ans avec adénocarcinome colloïde métastatique de l’appendice et une douleur cotée « 15 sur 10 », nous explorons les questions liées à la douleur chronique et à sa prise en charge. Nous définissons une crise douloureuse par un événement pour lequel le patient rapporte une douleur sévère, incontrôlée, provoquant une détresse chez le patient, les membres de sa famille, ou les deux. Notre stratégie de prise en charge est axée sur l’établissement d’un diagnostic de la douleur, la distinction des causes réversibles et réfractaires de la douleur, et la prise de décision relative aux examens complémentaires ; le choix des opioïdes, ainsi que la surveillance et le traitement de leurs effets indésirables ; la titration et la rotation des opioïdes et des co-analgésiques ; la consultation d’experts pour traiter une crise douloureuse dans les plus brefs délais afin d’empêcher les souffrances inutiles ; et le recours aux ressources institutionnelles disponibles. L’intervention opportune d’une équipe de soins palliatifs, de même que son expérience, peut apporter au personnel soignant, aux patients et à leur famille, les bénéfices d’une approche interdisciplinaire ; elle peut également aider les patients à aborder les objectifs de soins et à comprendre les risques et les bénéfices des décisions thérapeutiques, et répondre aux besoins psychologiques, sociaux et existentiels du patient et de la famille, qui sont fréquemment observés dans ce contexte.

HISTOIRE DU PATIENT
Monsieur X., âgé de 33 ans, souffre depuis 4 ans d’un carcinome colloïde métastatique de l’appendice. Au cours de sa maladie, M. X. a effectué plusieurs cycles de chimiothérapie et a eu plusieurs stomies de drainage percutané pour des occlusions intestinales dues à la carcinose péritonéale. Ses dernières hospitalisations étaient liées à des nausées et des vomissements prolongés, ainsi qu’à des occlusions de l’intestin grêle récidivantes associées à une douleur abdominale croissante.

Au cours des derniers mois, M. X. a été suivi par son oncologiste médical et par le service Anesthésie-Douleur. En outre, il avait déjà précédemment été vu brièvement par un médecin de soins palliatifs. Selon son épouse, il avait « frôlé la mort » plusieurs fois lors de précédentes hospitalisations. M. X. et sa famille étaient conscients de l'étendue de sa maladie, mais souhaitaient poursuivre le traitement agressif de prolongation de vie, notamment la réanimation cardio-respiratoire. La douleur abdominale chronique initiale de M. X. présentait des composantes nociceptives, viscérales, et neuropathiques, et avait été difficile à contrôler. Après divers essais d'opioïdes, il avait finalement obtenu une analgésie avec des doses croissantes de méthadone en intraveineuse (IV). Sa dose de méthadone à domicile après sa dernière admission était de 800 mg sur 24 heures (200 mg IV toutes les 6 heures) ; chaque dose de 200 mg était administrée par son épouse sur une durée de 20 à 30 minutes. Un service d'infirmières visiteuses et une société de perfusion à domicile supervisaient son administration de méthadone.

Un jour avant sa dernière admission à l'hôpital, M. X. a subi un bloc du plexus cœliaque destiné à améliorer le soulagement de sa douleur et à diminuer ses besoins en opioïde. Deux heures plus tard, il développait de la fièvre et une douleur abdominale sévère, auto-évaluée de « 15 sur 10 » sur une échelle de 0 à 10. L’absence de soulagement de la douleur du patient et les inquiétudes de l’infirmière visiteuse quant à la contre-indication du traitement par méthadone, compte tenu d'un prolongement de l’intervalle QTc à l’électrocardiogramme pouvant induire une arythmie, ont conduit à décider de ramener le patient à l'hôpital.

À son arrivée à l'hôpital, sa température était de 40,0°C, sa pression artérielle de 98/40 mm Hg, sa fréquence cardiaque de 116/min, et sa fréquence respiratoire de 34/mn. Pendant l’examen effectué par le Dr. P., le médecin de garde en médecine interne, M. X. était assis sur le lit dans une grande détresse. Il était cachectique et amer, et se plaignait d’une douleur abdominale sévère. Son examen abdominal a révélé une douleur diffuse au rebond, accompagnée d’une défense musculaire. Du pus s'écoulait des sites des précédentes stomies de drainage percutané.

L'impression initiale était que M. X. présentait une crise de douleur aiguë surajoutée à une douleur abdominale chronique. L'accès douloureux a été supposé associé à une péritonite aiguë ou à une perforation intestinale due à la progression de la maladie métastatique ou au récent bloc du plexus cœliaque. La priorité de l'équipe médicale était la prise en charge de la douleur et la redéfinition des objectifs de soin compte tenu de l’aggravation rapide de l'état du patient. En dépit de la sévérité de sa douleur, M. X. était éveillé et orienté, et nettement en mesure de s'impliquer dans la prise de décision concernant ses soins.

L'équipe médicale, en concertation avec le service d’anesthésie-douleur, a décidé de transférer M. X. en unité de soins intensifs (USI), dans le but de lui administrer de fortes doses d’opioïdes et de kétamine IV pour contrôler sa douleur, ce traitement nécessitant un niveau d'observation et de surveillance non disponibles en médecine interne. L'électrocardiogramme de M. X. a une nouvelle fois montré un prolongement de l’intervalle QTc. Compte tenu de son association potentielle avec l’administration parentérale de méthadone à forte dose, il a été décidé d’arrêter la méthadone et de passer à l’hydromorphone IV. La perfusion d’hydromorphone a été augmentée de 30 mg/h à 80 mg/h, avec bolus IV de 80 mg toutes les 10 minutes pendant les premières heures de la matinée, sans aucun soulagement de la douleur. Le patient a également reçu une perfusion de kétamine racémique, augmentée jusqu'à 7 mg/h. Après avoir reçu près de 5 g d’hydromorphone sur un intervalle de 10 à 12 heures, le patient ne rapportait aucun soulagement de sa douleur.

Le Dr. S., consultant en soins palliatifs, a rencontré la famille et abordé les risques liés à la réintroduction de la méthadone IV malgré le prolongement de l'intervalle QTc. M. X. et son épouse ont admis qu'il était en train de mourir ; ils ont demandé que soient utilisés tous les traitements nécessaires pour calmer sa douleur, et ont refusé de poursuivre les mesures de prolongation de vie, dont la réanimation cardio-respiratoire. Le soulagement de sa douleur, le contrôle de tout autre symptôme, et la possibilité de dire au revoir à sa famille et à ses amis sont devenus les objectifs de ses soins. L’objectif immédiat était de contrôler la douleur aiguë aussi rapidement que possible. L’hydromorphone a été arrêtée, et la méthadone réintroduite avec des bolus IV de 40 mg toutes les 15 minutes jusqu'au soulagement de la douleur. Il a fallu près de 12 heures pour ramener sa douleur de 15 à 2 sur une échelle de 0 à 10. En quelques heures, une dose totale de 1,59 g de méthadone avait été administrée, et M. X. rapportait une douleur minimale, correctement contrôlée, de 2 sur une échelle de 0 à 10. Son état mental est resté intact. Son épouse est restée constamment auprès de lui. Au cours de cette période, le personnel de l’USI a créé un environnement privé pour M. X et sa famille, aussi proche que possible du leur, dans lequel tout le dispositif de surveillance nécessaire à la prise en charge de sa douleur et d'autres symptômes était disponible. Lorsque M. X. s’est senti mieux, sa dose de méthadone a été stabilisée, et il a pu téléphoner à sa famille et à ses amis pour leur dire au revoir.

Au cours des heures suivantes, sa douleur a recommencé à croître et les doses de méthadone IV ont été augmentées. Il a finalement été calmé sans présenter de signe de détresse, mais a développé des secousses myocloniques. L’administration d’une dose de 60 mg de dantrolène intraveineuse a stoppé la myoclonie. Environ 36 heures après son admission, M. X. est mort paisiblement. Son épouse, leurs 2 chiens, et plusieurs amis et membres de la famille étaient présents.

Le Dr. P. et le Dr. S. ont été interviewés par un rédacteur de Perspectives en janvier 2005.

PERSPECTIVES
Dr. P. : Je pense qu’en tant qu'équipe de soins primaires, nous commencions à être mal à l’aise avec la posologie et la quantité d’antalgique dont le patient avait besoin....

Dr. S. : Le patient était livide et avait l’air tendu. Il se tenait le ventre et semblait incroyablement mal. Il suait, et ce qu’il nous disait, en fait, c’était qu'il voulait vraiment que nous employions n’importe quel moyen pour contrôler sa douleur.

Évaluation et prise en charge d'une crise de douleur aiguë

L'évaluation et la prise en charge d'une crise de douleur aiguë dans le cadre de la maladie avancée sont véritablement complexes.^1,2 En nous appuyant sur le cas de M. X., nous décrivons une stratégie de prise en charge axée sur (1) l’établissement d’un diagnostic de la douleur, la différenciation des causes réversibles et irréversibles de la douleur, et la prise de décision concernant des évaluations complémentaires ; (2) la sélection d’un opioïde, ainsi que la surveillance et le traitement de ses effets indésirables, (3) la titration et la rotation des opioïdes et des co-analgésiques ; (4) la consultation d’experts pour traiter l’accès douloureux aussi rapidement que possible pour empêcher les souffrances inutiles ; et (5) l’identification et l’utilisation des ressources institutionnelles disponibles.

Définition d'une crise douloureuse

Nous définissons une crise douloureuse comme un événement lors duquel le patient rapporte une douleur sévère et incontrôlée, qui cause au patient, à la famille, ou aux deux, une profonde détresse. La douleur peut être aiguë dès le début ou progresser graduellement jusqu’à un seuil intolérable (selon évaluation du patient), mais exige une intervention immédiate. Les recommandations pour la pratique clinique du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) définissent une urgence douloureuse comme un événement dans lequel les patients présentent une douleur sévère (évaluation numérique d’au moins 7 sur une échelle de 10) qui nécessite une titration rapide d'opioïde pour atteindre un seuil analgésique.³ Aucune donnée épidémiologique n’indique la fréquence de survenue des crises douloureuses. Notre propre expérience au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center suggère que sur environ 120 consultations en milieu hospitalier par mois, notre service douleur et soins palliatifs est appelé pour ce qui est identifié comme une crise douloureuse par le médecin référent, de 20 à 30 fois par mois - le message généralement transmis est que le patient doit être vu « immédiatement ». La prise en charge débute par une rapide évaluation clinique, une titration des analgésiques, et la surveillance directe par une équipe médecin/infirmières. Quand les médicaments ou les posologies sont mal connus du clinicien fournissant les soins directs au patient, des experts et des sources appropriées doivent être consultés pour l’élaboration d’un programme de soins, ainsi que pour guider la titration du médicament, surveiller l’évolution, et apporter un soutien au personnel, au patient, et à la famille.^3-5

Évaluation de la douleur pendant une crise

Dr. S. (CONSULTANT EN SOINS PALLIATIFS) : La première chose à faire était de comprendre ce qui s'était passé. Pourquoi disait-il que sa douleur était pire que jamais ?.... Je leur ai expliqué [au patient et à sa famille] qu’un événement très grave pouvait s’être produit depuis le bloc du plexus cœliaque, et que ce pouvait être une perforation. Il était peut-être en train d’en mourir ; et puis il y avait cette douleur sévère que nous devions traiter.

L’évaluation complète d'un accès douloureux est similaire à celle de toute autre urgence médicale. Les principes fondamentaux de l'évaluation de la douleur sont décrits dans l’ENCADRÉ 1.⁶ L'intensité de la douleur, son soulagement, et les effets indésirables du traitement doivent être surveillés et enregistrés jusqu'à la résolution de la douleur. Sur la base de la description de M. X. de sa douleur abdominale sévère et de la fièvre associée, qui ont débuté environ 2 heures après la réalisation d'un bloc du plexus cœliaque, la péritonite bactérienne causée par perforation d'une occlusion intestinale maligne sous-jacente a été considérée comme une cause potentielle de sa crise douloureuse. La forte fièvre et l'hypotension dues à la péritonite bactérienne peuvent être un événement terminal chez un patient avec une carcinose péritonéale avancée.

Encadré 1. Évaluation d’un accès douloureux chez un patient avec cancer avancé a Croire la plainte de douleur du patient Recueillir soigneusement l’histoire de chaque plainte de douleur et la situer temporairement dans l’histoire de cancer (étendue de la maladie, traitements récents, et interventions) du patient Évaluer les caractéristiques de chaque douleur, notamment son site, son profil d’irradiation, et ses facteurs aggravants et apaisants Clarifier les aspects temporels de la douleur (aiguë, subaiguë, chronique, épisodique, intermittente, poussées, ou secondaire) Clarifier la réponse aux traitements analgésiques antérieurs et actuels pour guider le traitement. Évaluer l’état psychologique du patient (délire, agitation terminale, crise existentielle ; tous peuvent contribuer à l’expérience douloureuse) Demander si le patient a un antécédent de dépendance à l’alcool ou à d’autres substances (peut influencer le degré du besoin en opioïde) Effectuer un examen médical et neurologique approfondi. Définir les objectifs de l’intervention contre la douleur et être conscient des directives annoncées du patient. Prescrire et revoir personnellement toute procédure diagnostique appropriée (les tests et interventions diagnostiques sont fonction de leur ratio bénéfice-risque) Traiter la douleur du patient parallèlement à la recherche de l’étiologie de la crise douloureuse. Fournir un suivi et un soutien continus au patient et à la famille jusqu’au contrôle de la douleur. Réévaluer continuellement la réponse du patient au traitement antalgique. Documenter continuellement les doses thérapeutiques administrées, la réponse du patient, et les raisons de l’augmentation posologique. Parler à la famille du patient mourant de ce qui se passera pendant le processus d’agonie et de la disponibilité du soutien des services sociaux et de l’aumônerie. aD’après Foley.6

En évaluant l'expérience de douleur et les objectifs de soins des patients, les cliniciens doivent utiliser une méthode de communication qui permet à ces derniers de mener la discussion, commençant par leur compréhension de la nature de la douleur, sa signification pour eux, et leurs priorités dans sa prise en charge exprimées par l’établissement d’objectifs thérapeutiques.^7,8 Les patients peuvent souvent distinguer la douleur de leur expérience de la souffrance, souvent générée par leurs multiples préoccupations liées au fardeau qu’ils représentent pour les êtres aimés, à la peur de la mort, et aux inquiétudes concernant leur famille.⁹ L’anxiété, la dépression, la détresse existentielle et le délire sont des symptômes psychologiques fréquents chez un patient présentant une douleur cancéreuse sévère, qui doivent être traités.¹⁰

Pour évaluer la douleur de M. X., il était essentiel d'établir une description claire de son début, de sa localisation, de son profil d’irradiation, des facteurs aggravants et apaisants, et de la relation avec la procédure récente ainsi qu’avec les modifications de son protocole analgésique (ENCADRÉ 1).⁶ Les outils d'évaluation de la douleur et des symptômes pouvant être employés pour définir et mesurer la douleur incluent le Brief Pain Inventory,¹¹ le questionnaire de la douleur de McGill,¹² l’échelle visuelle analogique (EVA) pour la prise en charge de la douleur aiguë,¹³ l’échelle d'évaluation des symptômes d'Edmonton,¹⁴ l’échelle Memorial Symptom Assessment Scale,¹⁵ et la Memorial Pain Assessment Card (MPAC).¹⁶ Parmi ces échelles, le MPAC (FIGURE) constitue une méthode validée qui permet une évaluation rapide des patients, de l'intensité de leur douleur, et du degré de soulagement, de l’humeur, et des descripteurs de la douleur ; son application ne nécessite que 15 secondes, ce qui permet une utilisation répétée.¹⁶ Les études utilisant le MPAC ont démontré que la perception de l'intensité de la douleur contribue significativement à la détresse subjective, mais la perception d’un soulagement insuffisant de la douleur était le facteur plus important. Dans le cas de M. X., l’utilisation d’une échelle numérique a fourni un critère d’évaluation utile pour l'équipe soignante, avec une corrélation observée entre l’échelle représentant une diminution de la douleur et une amélioration chez le patient en termes de confort et de soulagement de la douleur.

Voir une version plus large (26K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure. Memorial Pain Assessment Card (MPAC) Chaque item ordonné figure sur une carte, et chaque carte est présentée au patient séparément dans l’ordre numéroté : (1) échelle visuelle analogique pour l’intensité de la douleur, (2) échelle des descripteurs de douleur de Tursky modifiée, (3) échelle visuelle analogique pour le soulagement de la douleur, et (4) échelle visuelle analogique pour l’humeur.

La douleur de M. X. a été suggérée d’origine à la fois nociceptive, viscérale, neuropathique, et inflammatoire. Ce diagnostic de douleur était basé sur ses antécédents de douleur, ses examens radiologiques concordant avec une occlusion intestinale maligne, son ascite, l’infection de ses multiples stomies de drainage, et une forte probabilité d'infiltration tumorale périneurale. Ces mécanismes de la douleur peuvent être déduits à partir d’études effectuées chez l’animal et chez l’homme sur l'occlusion intestinale maligne et l'infiltration tumorale des viscères.^17,18

Études diagnostiques et stratégie thérapeutique

M. X. se présentait comme une urgence médicale, avec une douleur sévère intolérable en symptôme majeur. Une évaluation rapide de son état médical était nécessaire pour établir un diagnostic précis et pour élaborer un plan de traitement. Bien que ce patient ait refusé des examens diagnostiques complémentaires, une radiographie de l'abdomen pour évaluer la présence d’air libre et la dilatation intestinale ou une tomodensitométrie pour confirmer la perforation intestinale, afin d’évaluer la sévérité de l'obstruction intestinale, peuvent constituer des examens diagnostiques appropriés dans ce contexte.¹⁹ Les antibiotiques à large spectre constituaient une option thérapeutique raisonnable pour un aspect de sa crise douloureuse. L’étendue du bilan diagnostique à effectuer dépend de la situation clinique (crise réversible vs aggravation prévue d’une maladie évolutive ayant mené à la crise), les objectifs de soins, les souhaits du patient, et le rapport risque-bénéfice de tout examen diagnostique envisagé. Une documentation claire doit spécifier le plan et les raisons du bilan, conformément aux objectifs de soins et aux options envisagées. Ceci est particulièrement important si une décision concernant un bilan complémentaire et/ou la prise en charge est axé sur l’apport d’un bien-être au patient.⁷ Chez un patient en fin de vie, aucun examen diagnostique complémentaire ne doit être prescrit, et les prescriptions de « routine » doivent être reformulées pour se concentrer sur le bien-être du patient.

Conformément aux objectifs de soins, une titration rapide des antalgiques avec un suivi rapproché du patient pour évaluer la douleur et les effets indésirables sont d’une importance capitale. Les principes fondamentaux guidant le choix de l’opioïde sont présentés dans l’ENCADRÉ 2. Les opioïdes doivent être titrés de manière agressive (ENCADRÉ 3, TABLEAU 1 et TABLEAU 2). Des antalgiques non-opioïdes, comme le kétorolac IV ou les corticoïdes, peuvent être associés aux opioïdes pour traiter les composantes inflammatoires de la douleur (TABLEAU 3).^34-36 L’analgésie spinale peut être bénéfique en raison de la dose inférieure d’opioïde requise, parallèlement à la possibilité d’utiliser un anesthésique local.

Encadré 2. Principes de sélection des opioïdes dans le traitement de la douleur Sélectionner l’opioïde en fonction de l’histoire analgésique du patient, de la sévérité de la douleur, et de son mécanisme(s) supposé(s). Prendre en compte l’âge du patient, son statut métabolique, la présence d’insuffisance organique majeure (rénale, hépatique, pulmonaire), et la présence d’une comorbidité. Considérer les questions pharmacologiques (accumulation potentielle de métabolites actifs, effets des traitements concomitants, et interactions médicamenteuses potentielles). Connaître la classe thérapeutique (agoniste, agoniste-antagoniste), la durée des effets analgésiques, et les propriétés pharmacocinétiques. Étudier la voie d’administration de l’opioïde sélectionné (orale, rectale, percutanée, transmuqueuse, buccale, sous-cutanée, intraveineuse, épidurale, intrathécale) la plus appropriée. Si l’administration non parentérale est retenue, étudier laquelle des diverses formes galéniques disponibles pour l’opioïde sélectionné (à libération immédiate, à libération contrôlée, liquide, transmuqueuse, buccale) est la plus appropriée.

Encadré 3. Prise en charge d’une crise douloureuse avec opioïde parentéral chez les patients recevant actuellement un traitement par opioïde Groupe 1. Patients présentant un soulagement insuffisant de la douleur et aucun effet indésirable significatif dû aux opioïdes. Poursuivre l’opioïde actuel et utiliser des interdoses pour la titration. En cas de prise d’un opioïde oral, convertir l’interdose du patient en équivalent intraveineux en utilisant les tables de puissance relative (TABLEAU 1 et TABLEAU 2). Administrer le double de l’interdose en intraveineuse. Répéter la même dose 15 minutes plus tard en cas de soulagement nul ou minimal de la douleur. Si la douleur persiste à 7 ou plus sur une échelle de 10 points sans effets indésirables, augmenter l’interdose intraveineuse de 50 %. Continuer d’administrer cette dose toutes les 15 minutes jusqu’à ce que le patient présente plus de 50 % de soulagement de la douleur ou à la survenue d’effets indésirables. Envisager des adjuvants intraveineux ou des co-analgésiques (anti-inflammatoire non stéroïdien ou corticoïdes, par exemple). Une fois que le patient a obtenu un soulagement adéquat de la douleur, calculer les nouveaux besoins en opioïde de 24 heures incluant les interdoses, et prescrire en conséquence. Déterminer la voie d’administration de l’opioïde (orale, intraveineuse, percutanée, par exemple) la mieux adaptée aux besoins analgésiques continus du patient, et ajuster la dose en conséquence. Groupe 2. Patients présentant des effets indésirables significatifs aux opioïdes. Arrêter l’opioïde actuel et le substituer par un autre (rotation des opioïdes). Se référer aux tables de conversion des opioïdes (TABLEAU 1 et TABLEAU 2). Si le contrôle de la douleur est bon mais que des effets indésirables significatifs sont présents, réduire la dose équianalgésique (TABLEAU 3) du nouvel opioïde de 25 % à 50 % (en fonction de la tolérance croisée) ; continuer de surveiller le patient pour la réduction des effets indésirables et l’adéquation du soulagement de la douleur ; et fournir des interdoses pour les crises douloureuses. Si le contrôle de la douleur est faible et que des effets indésirables significatifs sont présents, changer d’opioïde sans réduire la dose équianalgésique ; continuer de surveiller le patient pour la réduction des effets indésirables et l’adéquation du soulagement de la douleur ; et fournir des interdoses. Pour les patients tolérants aux opioïdes, évaluer la dose initiale sûre du nouvel opioïde en fonction de la tolérance du patient (plus la précédente dose d’opioïde est élevée, plus le seuil de tolérance est grand ; TABLEAU 2). Dans tous les cas de rotation d’opioïde, surveiller étroitement le patient pour l’adéquation du soulagement de la douleur et la réduction des effets indésirables.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Puissances relatives en dose unique des opioïdes communément utilisés pour la douleur et rapports voie orale-intraveineusea

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Variabilité dans les rapports des doses lors du passage de la morphine orale, de l’hydromorphone orale, et du fentanyl percutané vers la méthadonea

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3. Médicaments adjuvants pour usage parentéral dans le traitement de la crise de douleura

Dans le cas de M. X., l’équipe médicale, en concertation avec les services d’anesthésie et de soins palliatifs, a développé une stratégie thérapeutique qui reflétait une voie de soins de fin de vie traitant les besoins physiques, psychologiques, sociaux et spirituels du patient, ainsi que les besoins de sa famille.^37,38

Importance du contrôle rapide de la douleur

Dr S. : J'estime qu’il s’agit tant d’une crise que d'un code, et nous devons être présents au lit du patient, pour soutenir l'équipe de soins primaires.

La réponse rapide à une crise douloureuse est essentielle, tant chez les patients avec une maladie au stade précoce que chez ceux en fin de vie. Le fait de ne pas traiter adéquatement une crise de douleur précocement au cours de la maladie peut faire craindre au patient et à la famille que l’intensification de la douleur et l’absence de traitement efficace domineront les derniers jours de leur vie.

Dans les cas de douleur irréductible, réfractaire aux interventions rapides et expertes telles que l’augmentation ou la rotation des opioïdes, l'utilisation de co-analgésiques, et les techniques d'anesthésie, les cliniciens peuvent considérer la sédation comme une mesure provisoire, parallèlement à la recherche d'autres moyens pour soulager la douleur. Il est utile de demander au patient (en présence de la famille) s'il accepte de recevoir une sédation si c'est la seule manière d’obtenir un contrôle adéquat de sa douleur. Pour certains patients, la sédation peut être le traitement de choix. L'utilisation de la sédation chez un patient mourant a été revue précédemment.^39,40

Utilisation des analgésiques opioïdes dans une crise douloureuse en milieu hospitalier

DR S. : Je l’ai informée [Mme X] de cette mauvaise nouvelle et lui ai également expliqué que si nous lui donnions l’analgésique dont il avait besoin, il sombrerait probablement dans un profond sommeil dont il ne se réveillerait pas.

Principes du choix de l'opioïde. Chez un patient qui n'a pas été exposé aux opioïdes dans le passé (naïf d'opioïde), la morphine est généralement considérée comme le médicament initial de référence (ENCADRÉ 2 ).^41,42 La morphine doit être évitée ou utilisée avec prudence chez les patients présentant une maladie rénale et une insuffisance hépatique. La morphine-6-glucoronide, un métabolite actif de la morphine, contribue à l'analgésie et peut aggraver les effets indésirables lors de son accumulation chez les patients avec insuffisance rénale.^43,44 La morphine-3-glucuronide, un métabolite inactif, produit des effets neuroexcitateurs ; l'accumulation de ces deux métabolites est associée à un risque de confusion, de sédation, et de myoclonie.⁴⁵ Chez les patients avec une insuffisance hépatique ou rénale, un opioïde avec une demi-vie courte, notamment l’hydromorphone ou le fentanyl, constitue un choix approprié.

La méthadone a fait la preuve d’une analgésie efficace chez des patients dont la douleur n’est pas contrôlée sous d’autres opioïdes.^46-49 En cas d'utilisation de la méthadone, le clinicien doit savoir que la demi-vie de la substance est fortement variable, de 17 à 50 heures jusqu'à 190 heures chez certains patients atteints de cancer.^46,48 En outre, en cas de passage à la méthadone, la dose équianalgésique dépend du degré de tolérance du patient au précédent opioïde, et peut également varier de plus de 10 fois (voir TABLEAU 2).^25-28 La réduction significative des doses d'opioïde lors de la substitution est également supposée associée, en partie, au fait que la d-méthadone est un antagoniste non-compétitif des récepteurs du NMDA (N-méthyle D-aspartate).⁴⁹ Les antagonistes des récepteurs du NMDA sont analgésiques dans la douleur neuropathique, et ont démontré un blocage du développement de la tolérance aux opioïdes.⁴⁹ En outre, la méthadone inhibe la recapture de la sérotonine et de la norépinephrine.⁵⁰ Elle doit donc être utilisée avec prudence, et la consultation d’une équipe de soins palliatifs ou d’un centre anti-douleur est recommandée.

Voie d'administration des opioïdes. Le TABLEAU 1 fournit les indications relatives au calcul des doses équianalgésiques, pour convertir les doses des opioïdes couramment utilisés de la voie orale ou transdermique en voie IV, ou d'un opioïde à un autre.⁴

Augmentation posologique. Après sélection d’un opioïde adapté, la posologie doit être rapidement augmentée jusqu'à l’obtention du soulagement de la douleur ou au développement d’effets indésirables excessifs (ENCADRÉ 3). Selon la pharmacocinétique des opioïdes spécifiques et les meilleures pratiques actuelles définies dans les recommandations du NCCN³ et de l’American Pain Society,⁴ les opioïdes par voie parentérale sont généralement administrés au patient toutes les 15 minutes, à la demande. Cet intervalle de temps est basé sur le délai approximatif jusqu’à l'effet analgésique avec l'administration IV d'opioïde.

Pour obtenir une analgésie adéquate chez les patients tolérants aux opioïdes, il est recommandé d’augmenter progressivement la dose IV de 50 % (ENCADRÉ 3 ). L'effet analgésique étant une fonction logarithmique de la dose d'opioïde, un doublement de la dose peut être nécessaire chez un patient tolérant aux opioïdes.

Rotation des opioïdes. Pour les patients intolérants à l'escalade de leur dose actuelle d'opioïde en raison d’effets indésirables, un opioïde alternatif doit être envisagé (rotation d'opioïde ; ENCADRÉ 3 ). Les études incluant des patients cancéreux démontrent de larges variations interindividuelles dans la réponse analgésique et les effets indésirables ; il peut donc être nécessaire d’effectuer un essai de 2 ou 3 opioïdes pour obtenir une analgésie efficace avec des effets indésirables acceptables.⁵¹ La tolérance à un opioïde n’induit pas nécessairement une tolérance complète à un autre (TABLEAU 2).^25-28 Ce phénomène de tolérance croisée incomplète, démontré par l’amélioration du soulagement de la douleur ou par la réduction des effets indésirables après rotation des opioïdes, est supposé partiellement associé à divers facteurs pharmacogénétiques interindividuels, incluant des polymorphismes génétiques dans le gène des récepteurs morphiniques et dans le métabolisme de la substance.^52-54

En passant d'un opioïde à demi-vie courte, comme l’hydromorphone ou le fentanyl, à un autre opioïde, il convient de calculer la dose équianalgésique et d’évaluer la dose d’attaque sans risque (TABLEAU 1 et TABLEAU 2).^20-25,27,55 Chez les patients qui obtiennent une analgésie adéquate à leur dose actuelle d'opioïde, mais au prix d’effets indésirables intolérables ou incontrôlables, il convient de réduire la dose équianalgésique calculée de 25 % à 50 %, ou jusqu'à 90 % dans le cas de la méthadone (ENCADRÉ 3 et TABLEAU 2).

Effets indésirables des opioïdes. Les nausées et les vomissements, la sédation, le délire, la dépression respiratoire, la constipation, la myoclonie multifocale, et les convulsions sont des effets indésirables connus des opioïdes (TABLEAU 4).^1,56,63,68 Une tolérance se développe à certains de ces effets indésirables, bien qu'à des fréquences variables. Ainsi, une tolérance peut se développer aux nausées et au vomissement, à la dépression respiratoire, et à la sédation, mais pas à la constipation. Chaque effet indésirable nécessite une évaluation minutieuse et une stratégie thérapeutique.^57-62,64-68

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4. Effets indésirables associés aux opioïdes lors de l’augmentation posologique rapide influencée par les objectifs de soins1,27,28,51

Utilisation des co-analgésiques

L’introduction de médicaments adjuvants (ou co-analgésiques) doit être envisagée précocement dans la prise en charge des accès douloureux (TABLEAU 3).⁶⁹ Le terme adjuvant est employé pour décrire différents médicaments et classes de médicaments qui peuvent renforcer les effets des opioïdes ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens.²⁹ Les médicaments adjuvants exercent une activité analgésique indépendante dans certaines circonstances, ou contrent les effets indésirables des analgésiques.^3,5 L’introduction de co-analgésiques en concomitance avec la titration de l'opioïde est recommandée sur la base du mécanisme supposé de l’accès douloureux et de leur efficacité établie dans ces situations. Le TABLEAU 3 présente certains des co-analgésiques qui peuvent être administrés en IV dans la prise en charge d’une crise douloureuse.^29-34,70

Pour M. X., le service anesthésie-douleur a recommandé la kétamine en se basant sur son efficacité rapportée dans les douleurs neuropathique et cancéreuse.^30,31 La kétamine, antagoniste du NMDA et anesthésique n'interférant pas avec l’activité respiratoire, s'est avéré un analgésique puissant à faibles doses.⁷¹ Les multiples séries de cas et de petites études prospectives utilisant un schéma en double aveugle, contrôlé contre placebo, suggèrent que la kétamine à très faible dose peut potentialiser l'analgésie de l'opioïde et réduire la douleur.^30-32,34 L'utilisation de la kétamine peut produire non seulement une amélioration substantielle dans le soulagement de la douleur, mais également des réductions significatives de la dose d’analgésique et des sédatifs en cours. Certains rapports suggèrent qu'elle est efficace dans la douleur viscérale, de même que dans la douleur neuropathique.

La kétamine doit être initiée à une faible dose de 0,02 à 0,05 mg/kg par heure en perfusion IV continue, et rapidement titrée selon les besoins, en augmentant la dose jusqu'à 100 % toutes les 4 à 6 heures en fonction de l’intensité de la douleur et du profil d’effets indésirables. Dans notre expérience, ce schéma posologique est sûr et bien toléré. Les effets indésirables cognitifs ont rarement été observés à ces doses. En raison de la sévérité de sa douleur, M. X. a finalement reçu 7 mg/h de kétamine IV ; dans la mesure où il bénéficiait d’une étroite surveillance, s’il l’avait souhaité, sa dose aurait encore pu être augmentée pour mieux soulager sa douleur et pour permettre une diminution de ses besoins en méthadone. Cependant, aux doses de 10 à 20 mg/h, il a été rapporté que 30 % à 50 % des patients développent des somnolences, des cauchemars, et des hallucinations.⁷² En raison du faible nombre de données publiées, une revue Cochrane a conclu que le rôle de la kétamine n'était pas encore établi.³³ Pour élaborer des recommandations fondées sur les preuves pour les patients atteints de cancer, des études complémentaires sont nécessaires.

Utilisation de la méthadone dans la prise en charge de la douleur

Dr. S. : Je lui ai dit que s'il voulait que nous contrôlions la douleur et que la seule manière de le faire était par méthadone IV, alors nous pensions qu’il n’était pas nécessaire de surveiller son intervalle QT, ou d’effectuer des ECG, et nous devions mettre cela de côté. Il a dit qu’il était tout à fait d’accord, et son épouse était de son avis...

Avant cette admission, la méthadone était le seul opioïde efficace pour réduire au moins partiellement la douleur de M. X. Il avait reçu 800 mg de méthadone par voie parentérale dans les 24 heures précédant son admission à l'hôpital lors d’un accès douloureux. Selon les recommandations publiées sur la prise en charge de la douleur,^3,4 une dose de 80 mg à 160 mg en bolus (10 % à 20 % de la dose de 24 heures) de méthadone doit être renouvelée toutes les 15 minutes jusqu'au soulagement de la douleur ou à l’apparition d’une toxicité dose-limitante. En raison d’un prolongement de l'intervalle QTc, M. X est passé à l’hydromorphone par voie parentérale et n'a obtenu aucun soulagement, malgré l’utilisation de 80 mg d’hydromorphone IV en bolus de 80 mg toutes les 10 minutes. Après la redéfinition des objectifs de soins et son refus du traitement de prolongation de vie, la méthadone a été réintroduite et augmentée jusqu'à l'analgésie au cours des heures suivantes.

Cette situation clinique difficile soulève plusieurs questions :

Quelle est la relation entre la méthadone par voie parentérale et la prolongation de l’intervalle QTc ?

La relation entre la méthadone et le prolongement de QTc a été bien décrite.^73-79 Le syndrome du QT long induit par les médicaments est caractérisé par un intervalle QT corrigé (QTc) prolongé et un risque majoré de tachycardie ventriculaire polymorphe, également connue sous le nom de torsades de pointes. Les études publiées suggèrent que la prolongation de l’intervalle QT est contexte-dépendante et se produit plus fréquemment avec des doses élevées de méthadone, l'administration concomitante d’inhibiteurs du CYP3A4 tels que l'érythromycine, le dicoumarol, et d'autres substances (qui peuvent inhiber la biotransformation de la méthadone), l’hypokaliémie, l'insuffisance hépatique, et l'administration d'autres agents prolongeant QT tels que le chlorobutanol, conservateur utilisé dans la formulation parentérale de la méthadone.⁸⁰ Il est clair que pour chaque patient, les bénéfices de la méthadone doivent être évalués par rapport aux risques potentiels d'arythmie. Chacun des facteurs associés, susceptible de contribuer à la toxicité de la méthadone doit être évalué chez les patients avec une histoire de prolongement significatif de l’intervalle QTc.

Chez M. X., la correction des troubles électrolytiques et l'utilisation de méthadone sans conservateur auraient été une approche à considérer pour réduire le risque et permettre la poursuite de ce traitement.⁷⁵ En dépit du risque potentiel et des conséquences des torsades de pointes, ses objectifs de soins et l’absence de contrôle de la douleur avec d'autres agents favorisaient la poursuite de la méthadone par voie parentérale.

L’augmentation posologique de l’hydromorphone aurait-elle pu être poursuivie ?

Il a été rapporté que l’arrêt brutal de la méthadone induit une intensification de la douleur chez 12 sur 13 patients recevant la méthadone en opioïde de troisième ou quatrième ligne, malgré la titration de l'opioïde alternatif jusqu’à la plus haute dose tolérée.⁸¹ Si le passage de la méthadone à forte dose à un autre opioïde est nécessaire, la surveillance fréquente de l'intensification de la douleur, des symptômes de sevrage, ou de la sédation excessive est essentielle. Une approche par paliers est recommandée, en diminuant la dose de méthadone d’un tiers chaque jour tout en ajoutant le nouvel opioïde aux doses équianalgésiques. Cette approche contribue à prévenir les symptômes de sevrage de la méthadone, ainsi que les effets indésirables liés à la titration rapide de l'opioïde alternatif. M. X. a reçu presque 5 g d’hydromorphone sans présenter d'analgésie ou d'effets indésirables ; sa posologie aurait donc encore pu être augmentée. En pratique, l’utilisation de bolus de 80 mg d'un médicament disponible en flacons de 2 mg et 10 mg est onéreuse à la préparation pour les pharmaciens, et les stocks disponibles sont souvent limités.

Est-il difficile d’effectuer une rotation vers la méthadone ?

Tout passage à la méthadone nécessite une surveillance fréquente du patient pour évaluer le dosage insuffisant, les symptômes de sevrage, ou la sédation excessive. La méthadone est un opioïde unique en son genre, et un nombre croissant d’observations décrit une amélioration du soulagement de la douleur après le passage à la méthadone.^25-28,82,83 Les patients ayant effectué une rotation vers la méthadone par voie parentérale peuvent présenter une tolérance croisée incomplète. Le rapport pour calculer la dose initiale de méthadone en perfusion continue sans effets délétères peut être très inférieur aux rapports des doses équianalgésique publiés (TABLEAU 2).^25,26,84,85

La méthadone doit donc être utilisée avec prudence, et la concertation avec une équipe de soins palliatifs ou de consultation anti-douleur est recommandée.

Prise en charge des crises douloureuses et ressources institutionnelles

DR P. : L’un des trésors de sagesse dont nous avons parlé en équipe le lendemain est que dans les situations de fin de vie, il est vraiment important d’obtenir la même implication des personnels que dans un cas de crise cardiaque. Dans ce cas, vous appelleriez un cardiologue. Si quelqu'un avait un poumon collabé, vous appelleriez un chirurgien. Il en va de même pour un patient au stade terminal, signifiant une mort imminente, presque comme un code, dans le sens où vous devez obtenir l’implication des personnes les plus qualifiées pour assurer les soins à ce stade.

Le cas de M. X. était particulièrement complexe parce que la dose d'opioïde parentérale qu'il recevait dépassait nettement l'expérience du chef de service de l’hôpital, et que ce dernier avait besoin de consulter un avis d’expert. Ce cas illustre le besoin critique d’un guide clinique pour la prise en charge des crises de douleur aiguë et d'autres symptômes chez un patient mourant.^86,87 Ce type de recommandations institutionnelles est important pour l'attribution des ressources, tant au niveau du temps du personnel que des lits d'USI, afin d’assurer le suivi continu des perfusions de fortes doses d'opioïde et de kétamine. De telles directives pour la prise en charge des douleurs aiguës constituent une norme de soins, informant le patient et les professionnels de santé de l’approche recommandée, et aident à distinguer, chez un patient en fin de vie, l'usage approprié d’opioïdes à forte dose de titration rapide et d'autres agents des stratégies inadéquates comme l'euthanasie et le suicide médicalement assisté (illégaux dans tous les états, en dehors de l'Oregon).^88-90 La décision de la Cour suprême sur le suicide médicalement assisté approuve les soins palliatifs agressifs, même jusqu’à la sédation, chez le patient mourant, et les distingue du suicide médicalement assisté.^{88, 91-93}

L'intention du chef de service de l’hôpital, en titrant rapidement la dose d'opioïde de M. X., était de réduire sa douleur et d'améliorer sa qualité de vie, quoiqu'en reconnaissant que cette approche pouvait potentiellement accélérer le décès du patient.⁹⁴ Cependant, 2 études incluant des patients atteints de cancer au stade terminal en soins palliatifs n'ont trouvé aucune différence dans le délai au décès en comparant des patients recevant une sédation pour contrôler des symptômes réfractaires et des patients sans sédation.^86,91 Une étude de la survie après le retrait des mesures de maintien de la vie chez des patients d'USI en fin de vie a observé que les patients recevant de la morphine vivaient plus longtemps que ceux n’en recevant pas.⁹² Les données du National Hospice Outcomes Project ont trouvé que la posologie d'opioïde était associée au moment du décès, mais ce n’était qu’un facteur mineur dans la variation de la survie.⁹³ En dépit de ces données, les professionnels de santé ont souvent des inquiétudes quant à leur rôle dans l’accélération du décès d’un patient.^94,95 Ces questions peuvent être traitées par des institutions sous la forme de directives ou de voies clarifiant les indications pour la titration des opioïdes et les critères d’évaluation des symptômes (signe de bien-être du patient par exemple) qui permettent une documentation claire des objectifs thérapeutiques.

CONCLUSION
DR P. : Le lendemain de sa disparition [de M. X.], le résident, l'étudiant en médecine, les internes, et moi-même nous sommes réunis et avons passé presque une heure à faire un compte rendu sur cette expérience. C'était une expérience qui, je l'espère, a été aussi utile pour eux qu’elle l’a été pour moi. Nous avons parlé des aspects médicaux et de ce que nous avons appris. Nous avons parlé de la prise en charge de la douleur et de ce que nous avons appris de nos services de conseils. Nous avons vraiment passé beaucoup de temps à parler de la mort et de l’agonie, de la communication à ce stade, et de ce que cela faisait de rentrer chez soi après une telle expérience et de parler à ses proches.

L'équipe de consultation de soins palliatifs est devenue activement impliquée dans la prise en charge du patient quand ses objectifs de soins se sont mués en soins de confort et quand il a été considéré comme mourant. Le point de vue selon lequel une équipe de soins palliatifs devrait seulement « s’impliquer vraiment » si les patients ont un statut « sans code » est contraire au concept actuel des soins palliatifs, selon lequel l’objectif consiste à déplacer les soins palliatifs en amont en tant qu'éléments des soins globaux. Bien que la discussion sur le présent cas ait été axée sur la prise en charge médicale de la douleur, les soins holistiques du patient et de la famille nécessitent l'expertise des autres membres de l'équipe qui apportent un soutien psychologique et des approches comportementales, ainsi que des soins spirituels.^2,96-98 La plupart des soins palliatifs en oncologie sont fournis par des équipes oncologiques. L'évaluation et la prise en charge complètes et systématiques des symptômes peuvent contribuer à identifier les domaines dans lesquels les spécialistes en soins palliatifs peuvent fournir des soins directs aux patients, soutenir les services primaires, ou faciliter les communications entre le patient, le personnel soignant, et l’équipe médicale.^96,98-101 Les directives institutionnelles peuvent fournir une structure pour l'évaluation en routine des soins palliatifs afin d’identifier et de répondre aux besoins insatisfaits en soins palliatifs et de transférer les patients dans ces unités.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Kathleen M. Foley, MD, Weill Medical College of Cornell University, and Department of Neurology, Pain and Palliative Care Service, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Ave, New York, NY 10021 (foleyk{at}mskcc.org).

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/soutien: La section Perspectives de soin en fin de vie a été rendue possible par l’attribution d’une bourse de la California HealthCare Foundation.

Rôle des sponsors: La source de financement n’a joué aucun rôle dans la préparation, revue ou approbatioin du manuscrit.

Autres ressources: Pour une liste de la bibliographie, voir le site Internet du JAMA à http://www.jama.com.

Affiliations des auteurs : Department of Neurology, Pain and Palliative Care Service, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York.

Perspectives de soin en fin de vie est produit et publié par l’Université de Californie, San Francisco, par Stephen J. McPhee, MD, Michael W. Rabow, MD, et Steven Z. Pantilat, MD; Amy J. Markowitz, JD, est la rédactrice exécutive.

Rédacteur en chef de la section Perspectives de soin en fin de vie: Margaret A. Winker, MD, Rédactrice en chef adjointe.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 1487.

Cet article a été corrigé pour une erreur des données du 2 avril 2008, avant la publication de la correction sur la version imprimée.

BIBLIOGRAPHIE
1. Moryl N, Carver A, Foley KM. Pain and palliation. In: Holland JF, Frei E, eds. Cancer Medicine. 7th ed. Hamilton, ON: BC Decker Inc; 2006:1113-1124. 2. Meyers FJ, Linder J, Beckett L, Christensen S, Blais J, Gandara DR. Simultaneous care: a model approach to the perceived conflict between investigational therapy and palliative care. J Pain Symptom Manage. 2004;28(6):548-556. PUBMED 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. : Adult Cancer Pain; 2007. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/pain.pdf. Accessed February 27,2008.4. American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 5th ed. Glenview, IL: American Pain Society; 2007.5. NCCN Clinical Practice Guidelines. : Palliative Care; 2007. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/palliative.pdf. Accessed February 27, 2008.6. Foley KM. Management of cancer pain. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:2615-2649.7. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, et al. Factors considered important at the end-of-life by patients, family, physicians and other care providers. JAMA. 2000;284(19):2476-2482. FREE FULL TEXT 8. Coyle N.. The hard work of living in the face of death. J Pain Symptom Manage. 2006;32(3):266-274. PUBMED 9. Cherny NI, Foley KM. Suffering in the advanced cancer patient: a definition and taxonomy. J Palliat Care. 1994;10(2):57-70. PUBMED 10. Wilson KG, Chochinov HM, Skirko M, et al. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage. 2007;33(2):118-129. PUBMED 11. Daut RL, Cleeland CS, Flanery R. Development of the Wisconsin Brief Pain Inventory to assess pain in cancer and other diseases. Pain. 1983;17(2):197-210. PUBMED 12. Melzak R.. The McGill Pain Questionnaire. In: Melzak R, ed. Pain Measurement and Assessment. New York, NY: Raven Press; 1993.13. Bijur PE, Silver W, Gallagher J. Reliability of the Visual Analog Scale for Measurement of Acute Pain. Acad Emerg Med. 2001;8(12):1153-1157. PUBMED 14. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9. PUBMED 15. Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, et al. The Memorial Symptom Assessment Scale: an instrument for the evaluation of symptom prevalence, characteristics and distress. Eur J Cancer. 1994;30A(9):1326-1336. PUBMED 16. Fishman B, Pasternak S, Wallenstein SL, Houde RW, Holland JC, Foley KM. The Memorial Pain Assessment Card. A valid instrument for the evaluation of cancer pain. Cancer. 1987;60(5):1151-1158. PUBMED 17. Sandner-Kiesling A, Bantel C. New models for visceral pain. Curr Opin Anaesthesiol. 2003;16(5):535-540. PUBMED 18. Anthony T, Baron T, Mercandante S, et al. Report of the clinical protocol committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage. 2007;34(1 suppl):S49-S59. PUBMED 19. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Working Group of the European Association for Palliative Care. Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-233. PUBMED 20. Colucci RD, Swanton RE, Thomas GB, Kaiko RF. Relative variability in bioavailability of oral controlled-release formulations of oxycodone and morphine. Am J Ther. 2001;8(4):231-236. PUBMED 21. Ordonez A, Gonzalez BM, Espinosa AE. Oxycodone: a pharmacological and clinical review. Clin Transl Oncol. 2007;9(5):298-307. PUBMED 22. Sarhill N, Walsh D, Nelson KA. Hydromorphone: pharmacology and clinical applications in cancer patients. Support Care Cancer. 2001;9(2):84-96. PUBMED 23. Muijsers RB, Richard BR, et al. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001;61(15):2289-2307. PUBMED 24. Sopalski MA. Pain control with fentanyl patch. J Hospice Pall Nursing. 2007;9(1):13-14. 25. Bruera E, Pereira J, Wantanabe S, Belzile M, Kuehn N, Hanson J. Opioid rotation in patients with cancer pain: a retrospective comparison of dose ratios between methadone, hydromorphone, and morphine. Cancer. 1996;78(4):852-871. PUBMED 26. Ripamonti C, Zecca E, Bruera E. An update on the clinical use of methadone for cancer pain. Pain. 1997;70(2-3):109-115. PUBMED 27. Santiago-Palma J, Khojainova N, Kornick C, et al. Intravenous methadone in the management of chronic cancer pain: safe and effective starting doses when substituting methadone for fentanyl. Cancer. 2001;92(7):1919-1925. PUBMED 28. Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Casuccio A, Gambaro V. Opioid plasma concentrations during a switch from transdermal fentanyl to methadone. J Palliat Med. 2007;10(2):338-344. PUBMED 29. Mercadante SL, Berchovich M, Casuccio A, Fulfaro F, Mangione S. A prospective randomized study of corticosteroids as adjuvant drugs to opioids in advanced cancer patients. Am J Hosp Palliat Care. 2007;24(1):13-19. FREE FULL TEXT 30. Fine PG. Low-dose ketamine in the management of opioid nonresponsive terminal cancer pain. J Pain Symptom Manage. 1999;17:296-300. PUBMED 31. Ben-Ari A, Lewis MC, Davidson E. Chronic administration of ketamine for analgesia. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2007;21(1):7-14. PUBMED 32. Mercadante S.. Ketamine in cancer pain an update. Palliat Med. 1996;10(3):225-230. PUBMED 33. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, et al. Peri-operative ketamine for acute postoperative pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(10):1405-1428. PUBMED 34. Visser E, Schug SA. The role of ketamine in pain management. Biomed Pharmacother. 2006;60(7):341-348. PUBMED 35. Gutstein BH, Akil A. Opioid analgesics. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gillman The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies Inc North America; 2001:598-599.36. Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the Resolution of Malignant Bowel Obstruction in Advanced Gynecological and Gastrointestinal Cancer. Chichester, UK: The Cochrane Library, John Wiley & Sons Ltd; 2004.37. Bookbinder M, Blank AE, Arney E, et al. Improving end-of-life care: development and pilot-test of a clinical pathway. J Pain Symptom Manage. 2005;29(6):529-543. PUBMED 38. Ellershaw JE, Murphy D. The Liverpool Care Pathway (LCP) influencing the UK national agenda on care of the dying. Int J Palliat Nurs. 2005;11(3):132-134. PUBMED 39. Cherny NI. Sedation for the care of patients with advanced cancer. Nat Clin Pract Oncol. 2006;3(9):492-500. PUBMED 40. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: "we turn to it when everything else hasn’t worked." JAMA. 2005;294(14):1810-1816. FREE FULL TEXT 41. Klepstad P, Kaasa S, Skauge M, Borchgrevink PC. Pain intensity and side effects during titration of morphine to cancer patients using a fixed schedule dose escalation. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44(6):656-664. PUBMED 42. Klepstad P, Kaasa S, Borchgrevink PC. Start of oral morphine to cancer patients: effective serum morphine concentrations and contribution from morphine-6-glucuronide to the analgesia produced by morphine. Eur J Clin Pharmacol. 2000;55(10):713-719. PUBMED 43. Owen JA, Sitar DS, Berger L, Brownell L, Duke PC, Mitenko PA. Age-related morphine kinetics. Clin Pharmacol Ther. 1983;34(3):364-368. PUBMED 44. Portenoy RK, Foley KM, Stuhnan J, et al. Plasma morphine and morphine-6-glucuronide during chronic morphine therapy for cancer pain: plasma profiles, steadystate concentrations and the consequences of renal failure. Pain. 1991;47(1):13-19. PUBMED 45. Smith MT. Neuroexcitatory effects of morphine and hydromorphone: evidence implicating the 3-glucuronide metabolites. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2000;27(7):524-528. PUBMED 46. Manfredi PL, Foley KM, Payne R, Houde R, Inturrisi CE. Parenteral methadone: an essential medication for the treatment of pain. J Pain Symptom Manage. 2003;26(2):687-688. PUBMED 47. Bruera E, Sweeney C. Methadone use in cancer patients with pain: a review. J Palliat Med. 2002;5(1):127-138. PUBMED 48. Davis MP, Walsh D. Methadone for relief of cancer pain a review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug interactions and protocols of administration. Support Care Cancer. 2001;9(2):73-83. PUBMED 49. Gorman AL, Elliott KJ, Inturrisi CE. The D- and L-isomers of methadone bind to the non-competitive site on the N-methyl D-aspartate (NMDA) receptor in rat forebrain and spinal cord. Neurosci Lett. 1997;223(1):5-8. PUBMED 50. Codd EE, Shank RP, Schupsky JJ, Raffa RB. Serotonin and norepinephrine uptake inhibiting activity of centrally acting analgesics: structural determinants and role in antinociception. J Pharmacol Exp Ther. 1995;274(3):1263-1270. FREE FULL TEXT 51. Cherny NI, Chang V, Frager G, et al. Opioid pharmacotherapy in the management of cancer pain: a survey of strategies used by pain physicians for the selection of analgesic drugs and routes of administration. Cancer. 1995;76(7):1283-1293. PUBMED 52. Pasternak GW. Molecular biology of opioid analgesia. J Pain Symptom Manage. 2005;29(5 suppl):S2-S9. PUBMED 53. Somogyi AA, Barratt DT, Coller JK. Pharmacogenetics of opioids. Clin Pharmacol Ther. 2007;81(3):429-444. PUBMED 54. Tomalik-Scharte D, Lazar A, Fuhr U, Kirchheiner J. The clinical role of genetic polymorphisms in drug-metabolizing enzymes. Pharmacogenomics. 2008;8(1):4-15. 55. Foley KM. Changing concepts of tolerance to opioids: what the cancer patient has taught us. In: Chapman CR, Foley KM, eds. Current & Emerging Issues in Cancer Pain: Research & Practice. New York, NY: Raven Press; 1993:331-349.56. Wilson RK, Weissman DE. Neuroexcitatory effects of opioids: patient assessment #57. J Palliat Med. 2004;7(4):579. PUBMED 57. Marinella MA. Meperidine-induced generalized seizures with normal renal function. South Med J. 1997;90(5):556-558. PUBMED 58. Challoner KR, McCarron MM, Newton EJ. Pentazocine (Talwin) intoxication: report of 57 cases. J Emerg Med. 1990;8(1):67-74. PUBMED 59. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry. 1996;153(2):231-237. FREE FULL TEXT 60. Boettger S, Breitbart W. Atypical antipsychotics in the management of delirium: a review of the empirical literature. Palliat Support Care. 2005;3(3):227-237. PUBMED 61. Prommer E.. Modafinil: is it ready for prime time? J Opioid Manag. 2006;2(3):130-136. PUBMED 62. Reissig JE, Rybarczyk AM. Pharmacologic treatment of opioid-induced sedation in chronic pain. Ann Pharmacother. 2005;39(4):727-731. FREE FULL TEXT 63. Mercadante S.. Pathophysiology and treatment of opioid-related myoclonus in cancer patients. Pain. 1998;74(1):5-9. PUBMED 64. Tarcatu D, Tamasdan C, Moryl N, Obbens E. Are we still scratching the surface? a case of intractable pruritus following systemic opioid analgesia. J Opioid Manag. 2007;3(3):167-170. PUBMED 65. Katcher J, Walsh D. Opioid-induced itching: morphine sulfate and hydromorphone hydrochloride. J Pain Symptom Manage. 1999;17(1):70-72. PUBMED 66. Barretto de Carvalho Fernandes MC, Vieira da Costa V, Saraiva RA. Postoperative urinary retention: evaluation of patients using opioids analgesic. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(2):318-322. PUBMED 67. Bruera E, Belzile M, Neumann C, Harsanyi Z, Babul N, Darke A. A doubleblind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2000;19(6):427-435. PUBMED 68. McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA, et al. American Pain Society. Management of opioid side effects in cancer-related and chronic non-cancer pain: a systematic review. J Pain. 2003;4(5):231-256. PUBMED 69. Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management. Oncologist. 2004;9(5):571-591. FREE FULL TEXT 70. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. CochraneDatabase Syst Rev. 2000;3(3):CD001133. 71. Edwards ND, Fletcher A, Cole JR, Peacock JE. Combined infusions of morphine and ketamine for postoperative pain in elderly patients. Anaesthesia. 1993;48(2):124-127. PUBMED 72. White PR, Way WL, Trevor AL. Ketamine—its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology. 1982;56:119-136. PUBMED 73. Wedam EF, Bigelow GE, Johnson RE, et al. QT-interval effects of methadone, levomethadyl, and buprenorphine in a randomized trial. Arch Intern Med. 2007;167(22):2469-2475. FREE FULL TEXT 74. Krantz MJ, Lowery CM, Martell BA, Gourevitch MN, Arnsten JH. Effects of methadone on QT-interval dispersion. Pharmacotherapy. 2005;25(11):1523-1529. PUBMED 75. Sekine R, Obbens E, Coyle N, Inturrisi CE. The successful use of a parenteral methadone in a patient with a prolonged QTc Interval. J Pain Symptom Manage. 2007;34(5):566-569. PUBMED 76. Katchman AN, Koerner J, Tosaka T, Woosley RL, Ebert SN. Comparative evaluation of HERG currents and QT intervals following challenge with suspected torsadogenic and nontorsadogenic drugs. J Pharmacol Exp Ther. 2006;316(3):1098-1106. FREE FULL TEXT 77. Kornick CA, Kilborn MJ, Santiago-Palma J, et al. QTc interval prolongation associated with intravenous methadone. Pain. 2003;105(3):499-506. PUBMED 78. Ehret GB, Desmeules JA, Broers B. Methadone-associated long QT syndrome: improving pharmacotherapy for dependence on illegal opioids and lessons learned for pharmacology. Expert Opin Drug Saf. 2007;6(3):289-303. PUBMED 79. Al-Khatib SM, LaPointe NM, Kramer JM, Califf RM. What clinicians should know about the QT interval. JAMA. 2003;289(16):2120-2127. FREE FULL TEXT 80. Kornick CA, Kilborn MJ, Santiago-Palma J, et al. QTc interval prolongation associated with intravenous methadone. Pain. 2003;105:499-506. PUBMED 81. Moryl N, Santiago-Palma J, Kornick C, et al. Pitfalls of opioid rotation: substitution another opioid for methadone in patients with cancer pain. Pain. 2002;96(3):325-328. PUBMED 82. Crews JC, Sweeney NJ, Denson DD. Clinical efficacy of methadone in patients refractory to other mu-opioid receptor agonist analgesics for management of terminal cancer pain: case presentations and discussion of incomplete crosstolerance among opioid agonist analgesics. Cancer. 1993;72(7):2266-2272. PUBMED 83. Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2(2):CD003971. PUBMED 84. Kloke M, Rapp M, Bosse B, Kloke O. Toxicity and/or insufficient analgesia to opioid therapy risk factors and the impact of changing the opioid. A retrospective analysis of 273 patients observed at a single center. Support Care Cancer. 2000;8(6):479-486. PUBMED 85. Houde RW, Wallenstein SL, Beaver WT. Evaluation of analgesics in patients with cancer pain. In: Lasagna L, ed. International Encyclopedia of Pharmacology and Therapeutics. Oxford, United Kingdom: Pergamon Press; 1966:59-98.86. Ventafridda V, Ripamonti C, DeConno F, Tanburini M, Cassileth BR. Symptom prevalence and control during cancer patient’s last days of life. J Palliat Care. 1990;6(3):7-11. PUBMED 87. Foley KM, Gelband H, eds. Improving Palliative Care for Cancer. Washington, DC: Institute of Medicine Report, National Academies Press; 2001.88. Burt RA. The Supreme Court speaks: not assisted suicide but a constitutional right to palliative care. N Engl J Med. 1997;337(17):1234-1236. PUBMED 89. Sulmasy DP, Ury WA, Ahronheim JC, et al. Publication of papers on assisted suicide and terminal sedation. Ann Intern Med. 2000;133(7):564-565. FREE FULL TEXT 90. Cranford RE, Gensinger R. Hospital policy on terminal sedation and euthanasia. HEC Forum. 2002;14(3):259-264. PUBMED 91. Stone P, Phillips C, Spruyt O, Waight C. A comparison of the use of sedatives in a hospital support team and in a hospice. Palliat Med. 1997;11(2):140-144. FREE FULL TEXT 92. Wilson WC, Smedira NG, Fink C, McDowell JA, Luce JM. Ordering and administration of sedatives and analgesics during the withholding and withdrawal of life support from critically ill patients. JAMA. 1992;267(7):949-953. FREE FULL TEXT 93. Portenoy RK, Sibireceva U, Smout R, et al. Opioid use and survival at the end of life: a survey of hospice population. J Pain Symptom Manage. 2006;32(6):532-540. PUBMED 94. Kaldjian LC, Wu BJ, Kirkpatrick JN, Thomas-Geevarghese A, Vaughan-Sarrazin M. Medical house officers’ attitudes toward vigorous analgesia, terminal sedation, and physician-assisted suicide. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(5):381-387. FREE FULL TEXT 95. Carver AC, Vickrey BG, Bernat JL, Keran C, Ringel SP, Foley KM. End-of-life care: a survey of US neurologists’ attitudes, behavior, and knowledge. Neurology. 1999;53(2):284-293. FREE FULL TEXT 96. Berzoff J, Silverman P. Living With Dying. New York, NY: Columbia University Press; 2004.97. Sulmasy DP. A biopsychosocial-spiritual model for the care of patients at the end of life. Gerontologist. 2002;42:24-33. FREE FULL TEXT 98. Murillo M, Holland JK. Clinical practice guidelines for the management of psychosocial disorders at the end-of-life. Palliat Support Care. 2004;2(1):65-77. PUBMED 99. Cohen MZ, Easley MK, Ellis C, et al. JCAHO. Cancer pain management and the JCAHO’s pain standards an institutional challenge. J Pain Symptom Manage. 2003;25(6):519-527. PUBMED 100. Redinbaugh EM, Sullivan AM, Block SD, et al. Doctors’ emotional reaction to recent death of a patient: cross sectional study of hospital doctors. BMJ. 2003;327(7408):185. FREE FULL TEXT 101. Braiteh F, El Osta B, Palmer JL, Reddy SK, Bruera E. Characteristics, findings, and outcomes of palliative care inpatient consultations at a comprehensive cancer center. J Palliat Med. 2007;10(4):948-955. PUBMED

ARTICLE EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA français
JAMA. 2008;299:1399.
Texte Complet