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Les leçons du passé

Melissa M. Adams, MPH, PhD; Wanda D. Barfield, MD, MPH

JAMA. 2008;299(12):1477-1478

Quel est le futur à long terme des enfants qui sont nés après de très courtes gestations (<33 semaines) comparés aux enfants nés à terme ? Comme le suggère l’article de Swamy et coll.¹ dans ce numéro du JAMA, l'expérience d’une population d’enfants nés très avant terme en Norvège offre quelques indications. Cette cohorte rétrospective a inclus 1,1 million de naissances uniques en Norvège entre 1967 et 1988 à 22 semaines ou plus de gestation et pesant 500 g ou plus. Les investigateurs ont évalué la mortalité périnatale, infantile et adolescente de cette cohorte jusqu’en 2002 et ont suivi un sous-groupe de survivants concernant leurs résultats éducatifs et reproductifs jusqu’en 2004. Ils ont constaté que les enfants de sexe masculin et féminin nés très avant terme (nés à 22-32 semaines de gestation) avaient un risque plus élevé de mortalité entre la période périnatale jusqu’à l'âge de 5 ans comparés à leurs contreparties nés à terme (nés à 37-42 semaines de gestation). Le taux de mortalité le plus élevé apparaissait durant l’accouchement et pour les gestations les plus courtes. Le taux de mort-nés nés entre 22 et 27 semaines de gestation était de 53,1%, tandis qu'à terme le taux était de 0.38%. Les taux de survie ont monté entre la période des nourrissons et l’enfance tardive.

Les investigateurs ont également analysé le niveau scolaire et la reproduction chez les adultes de cette cohorte. Comparé aux enfants nés à terme, les enfants nés avant terme avaient un niveau scolaire inférieur : plus l’âge gestationnel était bas, plus le niveau scolaire moyen était inférieur. Les hommes et les femmes de l’étude qui étaient nés très avant terme (22-32 semaines) avaient moins de probabilité de reproduction. Chez les adultes nés avant terme, seules les femmes avaient un plus grand risque d’avoir un enfant né avant terme comparées aux femmes nées à terme.

À la différence d’autres études chez les enfants nés avant terme, Swamy et al. ont utilisé l’âge gestationnel plutôt que le poids de naissance pour évaluer des résultats à long terme et entre générations. Utilisant un enregistrement des données vitales détaillé et complet, les auteurs démontrent l’utilité des données longitudinales pour comprendre les influences du cours de la vie sur la santé des hommes et femmes norvégiens nés vers la fin des années 60 aux années 80.

En dépit de ces forces, les résultats doivent être interprétés avec prudence. L'environnement norvégien diffère de celui des Etats-Unis. À bien des égards, la Norvège est un scénario avec les meilleurs cas. La cohorte norvégienne et leur reproduction ont évolué dans une population relativement homogène avec un accès universel aux soins médicaux possédant un réseau de protection sociale bien développé.

Une autre considération à prendre en compte est que le traitement maternel et néonatal administré durant les années 70 et 80 a différé de celui des 2 dernières décennies. N'importe quelle étude de suivi à long terme aura toutefois ce genre de limite. Pour la compenser, l'influence potentielle des différences lors de l’évolution clinique et le traitement doivent être pris en compte. Une différence entre les naissances durant cette étude et les naissances des 2 dernières décennies aux Etats-Unis concerne la proportion des accouchements avant terme induits et la proportion qui étaient spontanés. Le taux d’accouchements médicalement induits avant terme a augmenté aux Etats-Unis pendant la décennie passée ² et en Norvège pendant les années 1990.³ Les accouchements spontanés expliquent probablement la plupart des naissances très avant terme en Norvège tout au long des années 60 et des années 70. Mais la cause de ces naissances avant terme est peu claire. La rupture avant terme des membranes peut être un mécanisme causal important. Une partie des accouchements avant terme après rupture des membranes est associée à des infections intra-utérines, ce qui implique un risque potentiel de sepsis et de résultats neurologiques défavorables.⁴ Comparés aux enfants dont les accouchements avaient été induits après 28 à 31 semaines de gestation, les enfants ayant un âge gestationnel comparable ayant eu un accouchement spontané avaient plus de probabilité d’avoir une paralysie cérébrale.⁵

Swamy et al. ne rapportent pas les taux d’induction ou de césarienne chez les participants index en fonction de la durée de la gestation. Une étude norvégienne antérieure utilisant les naissances de 1970 à 1988 d’un même registre a indiqué un taux de césarienne de 6%.⁶ Dans les années 70 aux Etats-Unis, les taux de césariennes étaient de 5% à 6%.⁷ En 2005, il était de 30.3%.⁸ Aux Etats-Unis, en Norvège, et dans d’autres pays développés, les accouchements avant terme par induction ou césarienne sont en augmentation.^3,9 Les raisons de ces augmentations ne sont pas complètement connues, mais incluent la surveillance fœtale, les grossesses tardives, les technologies d’assistance à la reproduction, les naissances multiples, les soucis de litige, et, probablement, les demandes maternelles.^10-13 Ces modifications et l’amélioration de la survie néonatale pendant et après les années 90 expliquent probablement la volonté accrue des cliniciens d’induire les accouchements en dépit de gestations très courtes.¹⁴

Une autre différence de pratique clinique et des résultats se rapporte aux améliorations substantielles des 2 dernières décennies dans les soins médicaux des enfants nés très avant terme. Pendant les années 70 et les années 80, la régionalisation périnatale a amélioré la référence et le transport des femmes ayant des accouchements imminents à haut risque vers des centres périnataux appropriés.¹⁵ Les améliorations des années 90 ont concerné les stéroïdes prénatals et la thérapie néonatale avec le surfactant, qui ont augmenté la survie des enfants nés très avant terme et les limites de la viabilité à 22 à 24 semaines de gestation. On ne sait pas si les survivants nés avant terme en Norvège avant l’ère du surfactant ont éprouvé une morbidité semblable aux enfants nés avant terme mais après ces progrès périnataux. Les études comparant des résultats néonatals entre les ères avant le surfactant et après le surfactant aux Etats-Unis n’ont pas observé d’amélioration des résultats chez les enfants nés très avant terme et avec un très petit poids de naissance.^16,17 En dépit des progrès de l'ère après l’arrivée du surfactant, une plus grande proportion d'enfants nés avant terme ont une morbidité comparable à celle des enfants nés à terme.^16,18

La mesure du niveau éducatif chez les adultes nés très avant terme reflète seulement grossièrement l'éventail des résultats neuro-développementaux potentiels remarquables au cours des dernières décennies. Les investigateurs examinant le statut neuro-développemental des enfants ayant eu un poids de naissance extrêmement bas ont observé que 39% avaient une altération mineure et 18% important.¹⁹ Ces altérations peuvent plus tard influencer la capacité de socialiser et trouver un compagnon, avec, en conséquence, une diminution de la reproduction. ^20,21 La diminution de la reproduction des adultes masculins nés très avant terme peut également être provoquée en partie par la forte présence de cryptorchidisme, une condition qui entraîne souvent une réduction de la fertilité.²²

Beaucoup de questions demeurent. Les chercheurs doivent évaluer la naissance avant terme plus précisément en rapportant et en mesurant l’âge gestationnel. Bien que la mesure la plus facile et la plus commune de la croissance fœtale soit le poids de naissance, la maturité biologique doit être incorporée dans la recherche sur la mortalité et la morbidité. Avec les progrès dans la technologie des ultrasons, d’autres mesures peuvent améliorer les connaissances en matière de maturité fœtale. Ces mesures incluent le diamètre bipariétal et le cou, la tête, ou la circonférence abdominale, de même que la longueur de l’humérus et du fémur.²³ Un rapport précis et complet des mort-nés manque aux Etats-Unis et limite la capacité à comprendre les résultats basés sur une vie ayant pour base la population. Les futurs chercheurs voudront examiner les influences à long terme sur la santé infantile. Les études longitudinales, telles que la National Children’s Study (http://www.nationalchildrensstudy.gov/), devront comprendre l'influence de l’environnement in utero. L’association des données tout au long de la vie est nécessaire. Les données sur les événements précoces de la vie permettent aux investigateurs de comprendre les circonstances cliniques de l’accouchement d'un enfant, du traitement néonatal, et des services de santé ultérieurs. Ces questions demeureront importantes pour la compréhension de la relation entre la naissance avant terme et le développement et le fonctionnement durant la vie et pour les générations futures.

Actuellement, les cliniciens peuvent prolonger un optimisme prudent vis-à-vis des familles des enfants qui sont nés très avant terme. Les résultats de Swamy et al. illustrent que la survie des enfants nés avant terme—bien qu’inférieur à celle de leurs pairs nés à terme—s’améliore à l'âge adulte. Néanmoins, comparés à leurs pairs adultes nés à terme, moins de survivants adultes nés avant terme se reproduisent. Ces risques doivent être interprétés avec prudence parce que la majorité des enfants nés avant terme sont en bonne santé et ont une bonne reproduction. La Norvège démontre de meilleurs résultats que les Etats-Unis, qui ont des disparités raciales persistantes et solides.^24,25 Le risque sur une vie d’être en mauvaise santé étant augmenté chez les personnes nées avant terme, les patients devraient informer leurs médecins sur leurs antécédents de naissance avant terme. Cette information peut aider les praticiens à identifier et contrôler les maladies de l’enfance et les maladies chroniques chez l’adulte. Clairement, les données sur les accouchements avant terme ayant pour base une population et leurs conséquences à long terme peuvent constituer des antécédents médicaux pertinents pour la santé future de la nation.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Melissa M. Adams, MPH, PhD, RTI International, 2951 Flowers Rd S, Ste 119, Atlanta, GA 30341 (madams{at}rti.org).

Liens financiers: Aucun rapporté.

Note: Les résultats et les conclusions de ce rapport sont ceux des auteurs et ne représentent pas nécessairement les vues des Centers for Disease Control and Prevention.

Les éditoriaux représentent les avis des auteurs et du JAMA et pas des ceux de l’American Medical Association.

Affiliations des auteurs: Chronic and Infectious Disease Program, RTI International (Dr Adams), et Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention (Dr Barfield), Atlanta, Georgie.

Voir aussi p 1429.

BIBLIOGRAPHIE
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Geeta K. Swamy, Truls Østbye, et Rolv Skjærven
JAMA. 2008;299:1429-1436.
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