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Améliorer le contrôle de l’hypertension : technologie, population ou systèmes ?
Daniel W. Jones, MD;
Eric D. Peterson, MD, MPH
L'hypertension est le facteur de risque réversible le plus commun de maladie cardio-vasculaire aux Etats-Unis et dans le monde. D'ici 2025, on prévoit que plus de 1.5 milliard d'individus dans le monde entier seront hypertendus, expliquant jusqu'à 50% du risque de maladie cardiaque et 75% du risque d’accident vasculaire cérébral.1,2 Pourtant les ravages de l'hypertension sont potentiellement évitables. Depuis plusieurs décennies, on sait que la diminution de la pression artérielle (PA) en modifiant le style de vie, par des traitements, ou les deux peuvent sensiblement réduire le risque ultérieur de maladie.3 Pour chaque diminution de 10 mm Hg de PA systolique, le risque moyen de mortalité par maladie cardiaque et de mortalité par maladie cérébro-vasculaire diminue de 30% et de 40%, respectivement. 4
En dépit des traitements efficaces et des bénéfices démontrés, environ seulement un tiers des patients hypertendus aux Etats-Unis ont une diminution de la PA proche des objectifs cibles. Alors que les taux de contrôle ont légèrement augmenté avec le temps passant de 23% en 1999 à 35% en 2004, 5 il est peu probable que les stratégies actuelles de prise en charge atteindront l’objectif modeste Healthy People 2010 de 50%.6 Les facteurs relatifs aux patients et au médecin contribuent à l'impossibilité de contrôler la PA. Du côté du médecin, il s’agit surtout d’une inertie clinique, définie comme par le manque de la part du praticien « d'augmenter le traitement lorsque les objectifs de traitement ne sont pas atteints. » 6,7 Les patients ont aussi leurs propres problèmes d'inertie et de refus pour traiter ce trouble silencieux, qui se manifestent par une absence d’observance aux thérapies prescrites ou à l’absence de suivi. L’amélioration de la relation patient-médecin et de l'échange d'information a été suggérée pour surmonter ces deux formes d'inertie. 7 Une méthode devrait être disponible pour permettre aux patients et aux cliniciens d'évaluer la réponse des patients aux thérapies et à progresser vers les objectifs cible. Cependant, en raison de certaines limites, des coûts, et d'autres facteurs, un suivi proche est pratiquement impossible dans le contexte surchargé des consultations d'aujourd'hui.
Dans ce numéro du JAMA, Green et coll.8 explorent si 2 interventions non basées sur la clinique pourraient faciliter un modèle collaboratif de gestion des soins et mener ainsi à un meilleur contrôle de l’hypertension. La première intervention implique de proposer à des patients non contrôlés de surveiller leur PA à domicile et d’utiliser un service Internet sécurisé (pour échanger des informations avec des médecins). La deuxième intervention permet aux patients d'utiliser un service Internet et de surveiller leur PA à domicile en utilisant les services de leur pharmacien. L'utilisation d'Internet par ces investigateurs était certainement originale, pourtant leurs interventions ont des choses communes avec de nombreuses stratégies de prise en charge de certaines maladies. Ces interventions ont été conçues pour encourager une mesure fréquente de la PA à domicile, et impliquent ainsi le patient dans ses soins. Les interventions ont également encouragé une communication plus étroite entre le patient et son clinicien ou le représentant du clinicien, et se sont généralement fondées sur des algorithmes de soins et des plans de traitement basés sur les directives.
Quelle a été la réussite de ces interventions ? A 1 an, le contrôle de la PA cible avait augmenté jusqu'à 36% chez ceux randomisés dans le groupe un service Internet et la surveillance de la PA; pourtant ce taux de contrôle n'était pas sensiblement plus élevé que celui observé chez ceux ayant un suivi en consultation (31%) et était sensiblement inférieur à celui réalisé par ceux bénéficiant d’un service Internet et d’une surveillance de la PA à domicile avec pharmacien (56%).8
Cette étude a plusieurs forces. L'évaluation a été faite de façon randomisée et rigoureuse pour obtenir un équilibre entre les 3 groupes de traitement. L'évaluation des résultats primaires de la PA à un an a été faite en aveugle pour limiter le biais de mesure dû à l’observateur. L'étude a également surveillé soigneusement les critères secondaires multiples comprenant les modifications des traitements médicamenteux, de la qualité de vie relative à la santé, les événements indésirables, l’utilisation des ressources, et la satisfaction du patient. En outre, et peut-être plus important, les investigateurs ont mesuré le degré de changement de communication entre le patient et le clinicien (e-mails) au cours de la période de suivi. Cette dernière information s'est avérée être majeure pour comprendre les raisons des différents succès des interventions.
Tandis que l'étude est intrinsèquement valide, certains aspects de la population et du contexte de l’étude font des extrapolations externes des résultats de l’étude qui posent problème. Les patients inclus étaient atypiques par rapport à de nombreux patients hypertendus des USA: plus jeunes (âge moyen, 59 ans), peu de noirs (<10%), et une majorité ayant une éducation supérieure au Lycée, un accès Internet, et un emploi à plein temps. En soi, on ne peut dire si ces interventions basées sur Internet seraient applicables de la même façon chez des sujets plus âgés, des patients moins instruits ou moins portés sur Internet. Les patients de l’étude avaient également une assurance maladie et une couverture pour les prescriptions, éliminant de ce fait les contraintes financières qui peuvent sérieusement affecter les options de traitement chez beaucoup de patients hypertendus. Par ailleurs, l'étude a été faite dans un système fermé et intégré de santé qui a facilité la coordination des soins, un dispositif manquant en pratique typique. Comme une réflexion de ces conditions spéciales, plus de 60% des patients du plan ayant une hypertension interviewés pour l'étude avaient une PA contrôlée à l’état initial (presque deux fois la moyenne nationale).
Pourquoi le service Internet et le système de surveillance de la PA ont-ils échoué de manière significative dans le contrôle de la PA par rapport aux soins habituels ? Il existe plusieurs explications potentielles. D'abord, presque la moitié des patients ayant une PA non contrôlée inclus dans l'étude possédait déjà un moniteur de PA. L'étude s'est donc déroulée au sein d’une population où la surveillance à domicile avait en effet précédemment échoué. En second lieu, le service Internet et la surveillance de la PA ont été comparés à un groupe de traitement habituel, et ce comparateur a également éprouvé une amélioration marquée de la PA au cours de la période de suivi. Cette amélioration représente probablement l'effet bien connu de Hawthorne, dans lequel les patients et leurs médecins répondent différemment lorqu’ils sont informés que le contrôle de la PA sera soigneusement évalué avec le temps.
Troisièmement, et peut-être remarquable, l'intervention basée sur Internet a semblé manquer de la « consistance, » 9 c’est-à-dire cette capacité pour être appliquée uniformément avec le temps. Tandis que l’objectif principal du site Internet était de faciliter la communication, les patients randomisés dans le groupe service Internet et le groupe de surveillance à domicile de la PA n’ont eu qu’une communication e-mail légèrement plus fréquente avec leur clinicien que les témoins (3.3 contre 2.4 e-mails). Puisque le service Internet et la surveillance de la PA n'ont pas augmenté le dialogue actif patient-clinicien, il n'est pas étonnant que ceci ait également limité le bénéfice total sur le contrôle de la PA. Les possibilités de ce manque de consistance de l’intervention Internet peuvent être due à un ou plus des éléments suivants: formation inefficace du patient ou du clinicien à Internet ou, un site Internet non intuitif, la perception de bénéfices limités de l’application d’Internet, la facilité des options traditionnelles de communication (téléphone), ou un manque de cliniciens pour fournir des réponses opportunes à l'e-mail du patient (la communication exigeant un échange bidirectionnel).
En revanche, pourquoi l'addition d'un pharmacien a-t-elle nettement amélioré le contrôle de la PA ? Une des raisons peut être l'expertise du pharmacien pour formuler et mettre en application des plans de traitement de l'hypertension basés sur l’évidence. Une autre explication est que les contacts fréquents du patient avec le pharmacien aient stimulé son engagement. Comme preuve, les patients bénéficiant du service Internet et de la surveillance de la PA avec les soins du pharmacien ont eu sensiblement plus d’échanges Internet avec leurs cliniciens (en moyenne 22 e-mails annuellement) par rapport aux 2 autres groupes. Il reste à voir si une expertise à visage humain est nécessaire pour la réussite du système ou si un e-mail de rappel moins coûteux et programmé ou des messages de sollicitation électroniques plus rares peuvent atteindre des degrés semblables de contrôle de la BP.
Une autre considération importante soulevée par l'étude de Green et coll. 8 est financière. Alors que les auteurs ne mesuraient pas explicitement l'utilisation des ressources, ils rapportent une réduction modeste des consultations chez les patients randomisés dans le groupe service Internet et surveillance de la PA avec surveillance du pharmacien. Il serait intéressant de savoir si on peut démontrer que ce type d'intervention a un coût neutre ou est même économique sur le plan social si les réductions des consultations chez le médecin sont compensées par les coûts du service Internet et des pharmaciens. Même si c’est le cas, n'importe quelle stratégie de surveillance du patient basé sur Internet fera toujours face à des dilemmes financiers réels dans le contexte actuel du paiement à l’acte des Etats-Unis. Par exemple, si un médecin met en application un outil Internet avec ou sans surveillance de la PA avec l’aide d’un pharmacien, ses patients peuvent bénéficier d’un meilleur contrôle significatif de la PA. Les médecins feraient alors face à un triple problème financier avec le paiement de l’intégration du système Internet dans leur pratique, le paiement du temps du pharmacien, avec moins de remboursements en raison de la réduction des consultations. Si les associations de soins de ce type doivent s'épanouir, le système de remboursement doit être remodelé pour fournir des incitations appropriées.
L'étude de Green et coll.8 est une démonstration importante de la promesse de deux modèles non traditionnels, non cliniques de gestion de l’hypertension. Pourtant, comme beaucoup d'évaluations de technologies de première génération, elle soulève plus de questions qu'elle n’apporte de réponses. La prochaine génération des systèmes de gestion des maladies basés sur Internet peut-elle être assez consistante pour encourager un engagement durable du patient? Les services de santé en ligne seront-ils assez simples pour être adoptés de façon large (comme l'achat de produits en ligne ou les opérations bancaires le sont devenus) ? Ou ces stratégies laisseront-elles des strates socio-économiques derrière et élargiront-elles les disparités existantes dans les soins préventifs ? Les médecins seront-ils disposés à accepter ce nouveau modèle de contrôle partagé avec des médecins non cliniciens aussi bien qu'avec les patients eux-mêmes ? Dans ce cas, les assureurs adapteront-ils leurs politiques de paiement pour encourager ces interactions ?
Le monde ne devra pas attendre longtemps pour répondre à ces questions. Une déclaration scientifique récente10 recommandait que la surveillance à domicile de la PA devrait devenir un élément courant de la prise en charge de la PA chez la plupart des patients hypertendus, et recommandait aussi qu’un remboursement devrait être accordé avec cette approche. En outre, les informations médicales en ligne et les applications d'intervention sont considérées comme étant « la prochaine révolution des soins médicaux. » 11 Exemple, l'association américaine de cœur (AHA) développe actuellement un centre de gestion de la pression artérielle, qui permettra aux patients de télécharger automatiquement les données de PA de leurs moniteurs à domicile, d’intégrer ceci avec d'autres données personnelles de santé comme le régime, le poids corporel, l'exercice, et leurs dossiers de pharmacie, et de fournir aux patients l'option de partager directement l’information avec leurs soignants.12 Ces nouveaux systèmes ont le potentiel d'évaluer rapidement et de mettre en application ces nouveaux modèles de soin à l’échelle nationale.
En conclusion, il est clair que le modèle de traitement de la PA, basé sur la consultation, et le médecin n'a pas atteint les taux désirés de contrôle de la PA. L'étude par Green et coll.8 démontre que même les premières versions de la technologie Internet et de surveillance à domicile de la PA peuvent faciliter un meilleur contrôle de la PA lorsqu’elles sont intégrées à un personnel clinique réceptif. Certainement un travail plus important sera nécessaire pour raffiner ces modèles, le futur de la prise en charge de la PA a pris un virage significatif pour le meilleur. En trouvant de nouveaux outils, en vérifiant leur utilisation appropriée par les patients et les cliniciens, et en intégrant ces systèmes en pratique clinique, il sera possible de réaliser un contrôle plus efficace et plus rentable de la PA, et sauver finalement des vies.
Informations sur les auteurs
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Correspondance: Eric D. Peterson, MD, MPH, Duke Clinical Research Institute, PO Box 17969, Durham, NC 27715 (peter016{at}mc.duke.edu).
Liens financiers: aucun déclaré.
Note: Le point de vue exprimé dans cette lettre représente l’opinion de l’auteur et ne reflète pas officiellement la politique ou le point de vue de l’American Heart Association.
Les éditoriaux représentent l’opinion des auteurs et du JAMA et pas celles de l’American Medical Association.
Affiliations des auteurs: University of Mississippi Medical Center, Jackson (Dr Jones); Duke Clinical Research Institute, Durham, North Carolina (Dr Peterson). Le Dr Jones est le president de l’American Heart Association. Le Dr Peterson est également rédacteur associé, JAMA.
Voir aussi p 2857.
BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLES EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA Français
JAMA. 2008;299:2827.
Texte Complet
Efficacité d’une surveillance à domicile de la pression artérielle, d’une communication par Internet et d’un pharmacien sur le contrôle de la pression artérielle: Un essai randomisé et comparatif
Beverly B. Green, Andrea J. Cook, James D. Ralston, Paul A. Fishman, Sheryl L. Catz, James Carlson, David Carrell, Lynda Tyll, Eric B. Larson, et Robert S. Thompson
JAMA. 2008;299:2857-2867.
Résumé
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