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Richard B. Lipton, MD; Marcelo E. Bigal, MD, PhD

L'association entre la migraine et les événements vasculaires ischémiques fait l'objet d'un débat depuis de nombreuses années.^1,2 La migraine avec aura représente maintenant un facteur de risque bien documenté d'accident vasculaire cérébral ischémique, en particulier chez les femmes.³ La relation entre migraine et maladie cardio-vasculaire ischémique est moins nette. Plusieurs travaux ont montré une association entre migraine, en particulier la migraine avec aura, et l'angor, ⁴ malgré l'absence de preuves convaincantes associant la migraine à un problème cardio-vasculaire sévère comme un infarctus du myocarde ou une revascularisation coronaire.

L'étude de Kurth et collaborateurs dans ce numéro du JAMA modifie ce paysage.⁵ Les investigateurs ont examiné la relation entre migraine et un ensemble d'événements cardio-vasculaires définis de manière prospective à l'aide de données issues de la WHI (Women's Health Study), une étude de cohorte qui suit environ 28 000 femmes depuis en moyenne 10 ans. Leur critère principal composite d'évaluation, une atteinte cardio-vasculaire majeure, incluait les AVC ischémiques non mortels, les infarctus du myocarde, et les décès liés aux événements cardio-vasculaires. L'étude suivait a priori des femmes en bonne santé, âgées de 45 ans ou plus pour évaluer les bénéfices de faibles doses d'aspirine et de vitamine E en prévention des maladies cardio-vasculaires et des cancers. La migraine avec aura était associée à une multiplication par deux du risque de maladie cardio-vasculaire majeure, d'infarctus du myocarde, d'AVC ischémique et de décès par atteinte cardio-vasculaire ischémique et à une multiplication par 1,7 de risque de revascularisation coronaire. Ces associations sont restées significatives après ajustement sur les facteurs de risque cardio-vasculaire et ne sont pas apparues avec le type le plus fréquent de migraine, la migraine sans aura.

Il existe plusieurs explications potentielles à cette association. Premièrement, comme avec presque toute étude descriptive, l'association peut être inexacte, bien que ceci semble improbable pour plusieurs raisons. Le schéma de la cohorte, avec ses objectifs définis prospectivement, protège contre un certain nombre de biais. De plus, les auteurs ont mesuré et ajusté sur de nombreux facteurs de risque mais pas sur tous les facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire. Ainsi, un foramen ovale patent peut être une comorbidité chez les patients ayant une migraine avec aura.⁶ Bien qu'il soit improbable qu'un foramen ovale patent explique le risque de maladie coronaire, il peut contribuer à l'association entre migraine et AVC.

L'association de la CVD était limitée à la migraine avec aura et n'est pas apparue dans la migraine sans aura. En théorie, le stress des crises de migraine peut dévoiler de façon aiguë une maladie artérielle coronaire et peut contribuer au développement de vasculopathies au cours de l'évolution de multiples crises de céphalées. Si ceci était vrai, une association serait également attendue avec la migraine sans aura, et pas seulement dans la migraine avec aura. Cette hypothèse est donc incompatible avec les données. De même, une exposition environnementale qui rendrait compte de cette association aurait des effets différentiels dans la migraine avec et sans aura. Par exemple, les traitements qui exercent une vasoconstriction sur les coronaires, tels que les triptans et les agents contenant de l'ergotamine, pourraient augmenter le risque de maladie cardio-vasculaire chez les patients traités pour migraine. La migraine avec aura et la migraine sans aura étant traitées de la même façon, cette hypothèse est improbable. De plus, l'utilisation de triptans semble protéger contre la maladie coronarienne dans les études sur de larges cohortes, probablement en raison d'une prescription sélective.⁷

Une association entre migraine et facteurs de risque cardio-vasculaire pourrait rendre compte de la relation entre migraine avec aura et⁸ ont montré qu'en comparaison avec les témoins, la migraine avec aura était associée à une augmentation significative du risque d'hyperlipidémie, d'hypertension et d'élévation des scores de Framingham. Dans le groupe plus important de migraine sans aura, ces associations n'étaient pas significatives. Même si les auteurs ont ajusté sur de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaires, l'ajustement peut avoir été incomplet.

Pourquoi existe-t-il une association entre migraine avec aura et facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire? Une suggestion est que les polymorphismes génétiques peuvent prédisposer à la fois aux facteurs de risque cardio-vasculaires et à la migraine avec aura. Un polymorphisme du gène de la méthyltétrahydrofolate réductase (C677T) est associé à une augmentation modérée du taux d'homocystéine, qui, à son tour, est associé au risque de maladie cardio-vasculaire. Le même polymorphisme se surexprime dans la migraine avec aura mais pas dans la migraine sans aura.⁹

D'un point de vue clinique, la plupart des patients migraineux ont des migraines sans aura et, en conséquence, n'ont pas d'augmentation du risque de maladie cardio-vasculaire. Ils peuvent être rassurés. Kurth et collaborateurs 5 ont montré de façon convaincante que la migraine avec aura est un facteur de risque de maladie cardio-vasculaire chez les femmes âgées de 45 ans ou plus. Ces importantes observations ont besoin d'une confirmation et d'être évaluées chez les hommes ainsi qu'au sein de groupes d'âge plus jeunes chez les femmes. Chez les patients ayant une migraine avec aura, les praticiens devraient renforcer leur vigilance pour tout ce qui est facteur de risque modifiable cardio-vasculaire, comme l'hypertension, les hyperlipidémies et le tabagisme. Enfin, il sera important de déterminer si la migraine avec aura est elle-même un facteur de risque modifiable de maladie cardio-vasculaire. Les futures études devront explorer la possibilité que des traitements préventifs de la migraine ou des traitements antiplaquettaires puissent réduire le risque de maladie cardio-vasculaire chez les patients ayant une migraine avec aura.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Richard B. Lipton, MD, Department of Neurology, Albert Einstein College of Medicine, 1300 Morris Park Ave, Bronx, NY 10461 (rlipton{at}aecom.yu.edu).

L'opinion exprimée dans cet éditorial ne reflète que l'opinion de l'auteur et non pas celle de l'AMA ou du comité éditorial. Les propos sont librement exprimés.

Liens financiers: aucun déclaré.

Affiliations des auteurs : Departments of Epidemiology and Population Health (Dr Lipton) and Neurology (Drs Lipton and Bigal) Albert Einstein College of Medicine, and the Montefiore Headache Center (Drs Lipton and Bigal), Bronx, NY.

BIBLIOGRAPHIE
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