Contexte Un traitement combiné en première intention
est maintenant largement conseillé en Afrique dans le paludisme non
compliqué. Toutefois, on ne sait pas quels sont les protocoles
thérapeutiques optimaux ou comment comparer au mieux
l'efficacité dans des zones fortement endémiques.
Objectif Comparer l'efficacité et la tolérance de
trois traitements combinés majeurs dans le traitement du paludisme non
compliqué.
Schéma, environnement et participants Essai randomisé
en simple aveugle, mené entre novembre 2004 et juin 2006 sur le
traitement de tous les épisodes de paludisme non compliqué chez
des enfants vivant dans un environnement urbain de Kampala, en Ouganda. Au
total, 601 enfants en bonne santé (âgés de 1 à 10
ans) étaient randomisés et suivis jusqu'à 13 à 19
mois, en recevant lors de la consultation tous les soins ayant trait à
cette étude.
Traitements Les participants à l'étude étaient
randomisés vers l'une des trois combinaisons thérapeutiques
(amodiaquine plus sulfadoxine-pyrimethamine, amodiaquine plus
artésunate, ou artemether-luméfantrine) lors du premier
diagnostic de paludisme non compliqué. La même assignation de
traitement était conservée pour tous les épisodes
ultérieurs.
Principal critère de jugement Le risque à 28 jours
d'échec parasitaire (non ajusté et ajusté sur le
génotypage pour distinguer une recrudescence de nouvelles infections)
pour chaque épisode de paludisme non compliqué traité
avec les médicaments à l'étude.
Résultats Parmi les enfants inclus, 329 sur les 601 avaient
un diagnostic d'au moins un épisode de paludisme non compliqué
et 687 épisodes à Plasmodium falciparum ont été
traités avec les médicaments à l'étude. Les
risques à 28 jours d'échec thérapeutique (non
ajusté sur le génotypage) pour les épisodes individuels
de paludisme étaient de 26.1% (IC 95%, 21.1%-32.1%) pour amodiaquine
plus sulfadoxine-pyriméthamine, 17.4% (IC 95%, 13.1%-23.1%) pour
amodiaquine plus artésunate, et 6.7% (IC 95%, 3.9%-11.2%) pour
l'association artemether-luméfantrine (P<0.05 pour toutes les
comparaisons bilatérales). En ne considérant que les
échecs thérapeutiques recrudescents, les risques d'échec
étaient respectivement de 14.1% (IC 95%, 10.3%-19.2%), 4.6% (IC 95% CI,
2.5%-8.3%), et 1.0% (IC 95%, 0.3%-4.0%) pour le même ordre des
traitements à l'étude (P<0.008 pour toutes les comparaisons
bilatérales, à l'exception de amodiaquine plus artésunate
vs artemether-luméfantrine, P=0.05). Il n'y a pas eu de
décès ou de cas de paludisme grave. Des réductions
significatives de l'anémie (9.3% [IC 95%, 7.0%-12.0%] à
l'inclusion vs 0.6% [IC 95%, 0.1%-2.2%] au cours des deux mois de suivi;
P<0.001) et des parasitémies asymptomatiques (18.6% [IC 95%,
15.5%-22.1%] à l'inclusion vs 2.3% [IC 95%, 1.5%-3.5%] au cours des
deux derniers mois de suivi; P<0.001) ont été
observées lors des tests systématiques.
Conclusions Artemether-luméfantrine a été le
traitement le plus efficace du paludisme non compliqué dans la
population de l'étude. Pour l'ensemble des protocoles de
l'étude, l'apport d'un traitement rapide et raisonnablement efficace
sur la base d'une distribution dans des centres a été
associé à de bons résultats des mesures à long
terme en matière sanitaire.
Enregistrement de l'essai
isrctn.org
Identifier: ISRCTN37517549
JAMA.
2007;297:2210-2219
