Cet Article  • PDF  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Analyse décisionnelle et rapport coût-efficacité

Parthiv J. Mahadevia, MD, MPH; Lee A. Fleisher, MD; Kevin D. Frick, PhD; John Eng, MD; Steven N. Goodman, MD, PhD; Neil R. Powe, MD, MPH, MBA

Affiliations des auteurs: Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program; Departments of Medicine, Anesthesiology, Radiology, and Oncology, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Md; Departments of Health Policy and Management and Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore; Welch Center for Prevention, Epidemiology, and Clinical Research, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore; and MEDTAP International, Bethesda, Md.

Auteur correspondant et reprints: Parthiv J. Mahadevia, MD, MPH, MEDTAP International, 7101 Wisconsin Ave, Bethesda, MD 20814 (e-mail: Mahadevia{at}medtap.com).

RÉSUMÉ
Contexte Encouragés par un marketing ciblant directement les consommateurs, les fumeurs et leurs médecins envisagent le dépistage du cancer du poumon au travers d'une procédure prometteuse mais non encore prouvée, le scanner hélicoïdal.

Objectif L'objectif était d'évaluer les bénéfices et les inconvénients potentiels ainsi que le rapport coût-efficacité du dépistage du cancer du poumon par scanner hélicoïdal au cours de différents scénarios d'efficacité.

Schéma, tableau et population En utilisant un modèle de simulation de scanner, nous avons comparé le dépistage annuel par scanner hélicoïdal à l'absence de dépistage sur des cohortes hypothétiques comprenant 100 000 fumeurs, ou ayant interrompu, ou ayant été de gros fumeurs, âgés de 60 ans, dont 55 % étaient des hommes. Nous avons simulé l'efficacité en modifiant la distribution du stade clinique des cancers du poumon de façon à ce que le groupe dépisté ait moins de cancers à un stade avancé et plus de cancers localisés que le groupe sans dépistage. Notre modèle incorporait des biais connus dans les programmes de dépistage tels que le délai, la durée et la surestimation diagnostique.

Critère principal d'évaluation Nous avons mesuré les bénéfices du dépistage en comparant les différences absolues et relatives des décès spécifiquement rapportés au cancer du poumon. Nous avons évalué les inconvénients en fonction du nombre de tests invasifs faux positifs ou de procédures chirurgicales pour 100 000 et le rapport cumulé coût-efficacité en dollars pour chaque année de vie gagnée ajustée sur la qualité (QALY).

Résultats Sur une période de 20 ans, en émettant l'hypothèse d'une modification du stade de la maladie de 50 %, la cohorte des fumeurs aurait eu 553 décès en moins par cancer du poumon (13 % de réduction de la mortalité en rapport direct avec le cancer) et 1186 procédures invasives faussement positives pour 100 000 personnes. Le rapport cumulé coût-efficacité pour les fumeurs était de 116 300 dollars par QALY gagnée. Pour les fumeurs ayant stoppé et les anciens gros fumeurs, le rapport cumulé coût-efficacité était respectivement de 558 600 dollars et 2 322 700 dollars par QALY gagnée. En dehors de l'importance de la modification du stade de la maladie, les paramètres les plus influents étaient l'observance au dépistage, l'importance de la durée d'évolution ou la surestimation diagnostique au cours de la première année de dépistage, la qualité de vie des personnes ayant eu un cancer localisé dépisté, le coût du scanner hélicoïdal et l'anxiété concernant le diagnostic de nodules indéterminés. Dans les analyses de sensibilité monofactorielle, aucun de ces paramètres n'étaient suffisants pour rendre le dépistage intéressant sur le plan du rapport coût-efficacité pour l'ensemble des cohortes. Dans les analyses de sensibilité à plusieurs facteurs, un programme de dépistage des fumeurs persistants aurait donné 42 500 dollars par QALY gagné si des estimations extrêmement favorables avaient été utilisées simultanément pour l'ensemble des paramètres influents.

Conclusion Même si son efficacité est éventuellement démontrée, le dépistage doit vaincre de multiples autres barrières pour être d'un bon rapport coût-efficacité. Compte tenu de l'incertitude actuelle de ses bénéfices, des inconvénients des tests invasifs et des coûts élevés associés au dépistage, la promotion directement au consommateur du scanner hélicoïdal n'est pas à conseiller.

JAMA. 2003;289:313-322.