Contexte Le rapport risque-bénéfice comparant une
prise en charge invasive à un traitement médical chez les
personnes âgées ayant une maladie coronarienne chronique
symptomatique reste incertain. L'étude TIME (Trial of Invasive versus
Medical Therapy in Elderly Patients) a récemment montré les
bénéfices précoces sur la qualité de vie du
traitement invasif chez les personnes âgées de 75 ans ou plus, en
dépit d'un certain excès de la mortalité.
Objectif Évaluer la valeur à long terme d'une prise en
charge invasive par rapport à un traitement médical de la
maladie coronarienne chronique chez des patients âgés, en termes
de qualité de vie et de prévention des événements
cardiaques indésirables majeurs.
Schéma Analyse du suivi à un an de TIME, un essai
randomisé prospectif avec inclusion entre février 1996 et
novembre 2000.
Contexte et participants Au total, 282 patients ayant un angor de
classe 2 ou plus selon la classification de la Canadian Cardiac Society en
dépit d'un traitement par deux anti-angoreux ou plus, ayant
survécu les six premiers mois après leur inclusion dans TIME
(âge moyen: 80 ans [extrêmes: 75-91 ans]; 42 % de femmes), inclus
dans 14 centres en Suisse.
Interventions Les participants étaient randomisés vers
une coronarographie avec revascularisation (en cas de faisabilité) (n =
140 survivant six mois) ou vers un traitement médical optimal (n = 142
survivant six mois).
Critères principaux de jugement La qualité de vie,
évaluée par un questionnaire standardisé; les
événements cardiaques indésirables majeurs
(décès, infarctus du myocarde non fatal ou hospitalisation pour
syndrome coronarien aigu) après une année.
Résultats Après un an, les améliorations de
l'angor et de la qualité de vie persistaient avec les deux traitements
par rapport aux valeurs initiales, mais la différence précoce en
faveur du traitement invasif avait disparu. Chez des patients ayant eu un
traitement invasif, il y avait plus de probabilité d'hospitalisation
plus tardive avec revascularisation (10 % versus 46 %; risque relatif: 0,19;
intervalle de confiance à 95 %: 0,11-0,32; p < 0,001).
Cependant, la mortalité à un an (11,1 % pour le traitement
invasif; 8,1 % pour le traitement médical; RR: 1,51; IC 95 %:
0,72-3,16; p = 0,28), et les décès ou les infarctus du
myocarde non fatal (17,0 % pour le traitement invasif; 19,6 % pour le
traitementmédical; RR: 0,90; IC 95 %: 0,53-1,53; p = 0,71)
n'étaient pas significativement différents. Les taux globaux
d'événements cardiaques indésirables majeurs ont
été plus élevés avec le traitement médical
après six mois (49,3 % contre 19,0 % pour le traitement invasif;
p < 0,001), une différence ayant augmenté
jusqu'à 64,2 % versus 25,5 % après 12 mois (p <
0,001).
Conclusions En comparaison avec les différences des
résultats plus précoces, le pronostic à un an des
patients âgés ayant un angor chronique est similaire en ce qui
concerne les symptômes, la qualité de vie, les infarctus non
fatals et les décès en utilisant une stratégie
thérapeutique invasive par rapport un traitement médical optimal
dans cette analyse en intention de traiter. L'approche invasive comporte un
risque précoce d'intervention, alors que le traitement médical
implique un risque de presque 50 % d'hospitalisation tardive et de
revascularisation.
JAMA. 2003;289:1117-1123.
