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Essai randomisé et comparatif

Franz-Josef Neumann, MD; Adnan Kastrati, MD; Gisela Pogatsa-Murray, MD; Julinda Mehilli, MD; Hildegard Bollwein, MD; Hans-Peter Bestehorn, MD; Claus Schmitt, MD; Melchior Seyfarth, MD; Josef Dirschinger, MD; Albert Schömig, MD


RÉSUMÉ
Contexte Dans les syndromes coronariens instables, la cathétérisation coronarienne est fréquemment précédée d'un traitement antithrombotique pour réduire les risques liés à la procédure; cependant, les preuves provenant d'essais cliniques en faveur d'un prétraitement antithrombotique sont rares.

Objectif Evaluer l'hypothèse qu'un prétraitement antithrombotique prolongé améliore les résultats de la cathétérisation coronarienne chez des patients ayant un syndrome coronarien instable par rapport à une intervention précoce.

Schéma, environnement et patients Essai randomisé et comparatif, mené du 27 février 2000 au 8 avril 2002, incluant des patients admis dans deux centres de soins tertiaires allemands pour des symptômes d'angor instable avec soit un sous-décalage du segment ST ou un sus-décalage des taux de troponiine cardiaque T.

Interventions Les patients étaient assignés de façon aléatoire soit à un prétraitement antithrombotique de 3 à 5 jours ou vers une intervention précoce après le prétraitement moins de 6 heures après celui-ci. Dans les 2 groupes, le traitement antithrombotique comprenait de l'héparine non fractionnée intraveineuse (60-U/kg en injection suivies d'une perfusion ajustée pour maintenir un taux de céphaline kaolin entre 60 et 85 secondes), aspirine (500 mg en injection intraveineuse suivis par 100 mg deux fois par jour par voie orale), du clopidogrel par voie orale (600 mg en dose de charge suivi par 75 mg deux fois par jour) et du tirofiban intraveineux (10 µg/kg en injection suivis par une perfusion continue de 0,10 µg/kg par minute).

Critère principal de jugement Critère composite comprenant l'incidence à 30 jours d'un infarctus du myocarde non fatal ou décès de toutes causes.

Résultats Parmi les 410 patients inclus, 207 étaient assignés pour recevoir un prétraitement antithrombotique prolongé et 203 pour recevoir une intervention précoce. Une élévation des taux de troponine T cardiaque était présente chez 274 patients (67 %), alors que 268 (65 %) avaient un sous-décalage du segment ST. Les groupes prétraitement antithrombotique et intervention précoce étaient bien appariés pour les caractéristiques initiales majeures et le traitement définitif (revascularisation: respectivement, 133 [64,3 %] vs 143 [70,4 %]; un pontage aorto-coronarien: 16 [7,7 %] vs 16 [7,9 %]). Le critère principal de jugement a été atteint pour 11,6% des patients (3 décès, 21 infarctus du myocarde) du groupe recevant un prétraitement antithrombotique et pour 5,9 % (aucun décès, 12 infarctus du myocarde) du groupe ayant eu une intervention précoce (risque relatif: 1,96 [intervalle de confiance à 95 %: 1,01-3,82]; P = 0,04). Ce résultat a été attribué à des événements étant survenus avant la cathétérisation; après cathétérisation, les deux groupes ont eu 11 événements chacun (P = 0,92).

Conclusion Chez les patients ayant un syndrome coronarien instable, le retarder l'intervention pour mettre en oeuvre un prétraitement antithrombotique prolongé n'améliore pas le résultat par rapport à une intervention immédiate accompagnée d'un traitement antiplaquettaire intensif.

JAMA. 2003;290:1593-1599.