Cet Article  • PDF  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Essai randomisé

Jean Chastre, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Yves Fagon, MD; Sylvie Chevret, MD; Franck Thomas, MD; Delphine Wermert, MD; Eva Clementi, MD; Jesus Gonzalez, MD; Dominique Jusserand, MD; Pierre Asfar, MD; Dominique Perrin, MD; Fabienne Fieux, MD; Sylvie Aubas, MD; Pour le Groupe de l'essai PneumA

Affiliations des auteurs: Service de Réanimation Médicale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Européen Georges-Pompidou, AP-HP, Département de Biostatistique et Informatique Médicale, Hôpital Saint-Louis, AP-HP, et Service de Réanimation, Hôpital des Diaconesses, Paris; Service de Réanimation Médicale, Hôpital Kremlin-Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre; Service de Réanimation, Hôpital Les Audaries, La-Roche-sur-Yon; Service de Réanimation Médicale, Hôpital Raymond-Poincaré, AP-HP, Garches; Département d'Anesthésie et de Réanimation,CHU de Rouen, Rouen; Service de Réanimation Médicale, CHU d'Angers, Angers; Service de Réanimation, Hôpital Courcouronne, Evry; Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint-Louis, APHP, Paris; et Département d'Anesthésie et de Réanimation, CHU de Montpellier, Montpellier, France.

Correspondance: Jean Chastre, MD, Service de Réanimation Médicale, Institut de Cardiologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47 boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France (e-mail: jean.chastre{at}psl.ap-hop-paris.fr).

RÉSUMÉ
Contexte On ne connaît pas la durée optimale du traitement antimicrobien de la pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM). Une durée plus courte pourrait permettre de réduire l'émergence de bactéries multirésistantes au sein de l'Unité de Soins Intensifs (USI).

Objectif Déterminer si une antibiothérapie de 8 jours est aussi efficace qu'un traitement de 15 jours chez des patients atteints de PAVM prouvée par les prélèvements bactériologiques.

Schéma, contexte et participants Essai clinique prospectif, randomisé, à double-insu (jusqu'à J8) réalisé dans 51 USI françaises. Entre mai 1999 et juin 2002, 401 patients au total chez lesquels avait été diagnostiquée une PAVM par les résultats quantitatifs des cultures de pré -lèvements bronchoscopiques ont été inclus dans l'essai; ils avaient tous été placés initialement sous traitement antibactérien empirique approprié.

Intervention Au total 197 patients ont été randomisés pour recevoir 8 jours de traitement antibiotique choisi par le médecin responsable et 204 pour recevoir un traitement de 15 jours.

Critères de jugement principaux Les critères de jugement principaux - mortalité toute cause, rechute d'infection pulmonaire documentée par la bactériologie et nombre de jours sans antibiotique - ont été évalués 28 jours après le début de la PAVM et analysés en intention de traiter.

Résultats Par rapport aux patients traités 15 jours, ceux traités 8 jours n'ont eu ni surmortalité (18,8 %, vs 17,2 %, différence 1,6 %, intervalle de confiance [IC] à 90 %, - 3,7 % à 6,9 %), ni davantage de rechutes infectieuses (28,9 % vs 26,0 %, différence 2,9 %, IC à 90 %, - 3,2 % à 9,1 %); en revanche il a été observé dans ce groupe plus de jours sans antibiothérapie en moyenne (DS): 13,1 [7,4] vs 8,7 [5,2] jours, p < 0,001. Le nombre de jours sans ventilation mécanique, le nombre de jours sans défaillance organique, la durée de séjour en USI, les taux de mortalité à J 60 étaient identiques dans les deux groupes. Bien que les patients atteints de PAVM provoquée par des bacilles à Gram - négatif non fermentants, y compris pseudomonas aeruginosa, n'aient pas eu une évolution plus péjorative avec un traitement de 8 jours seulement, leur taux de rechute infectieuse pulmonaire a été plus élevé que les patients traités 15 jours (40,6 %, vs 25,4 %, différence 15,2 %, IC à 90 %, 3,9 % - 26,6 %). Parmi les patients développant une rechute infectieuse, l'émergence de souches multirésistantes a été moindre avec une antibiothérapie de 8 jours (42,1 % vs 62,0 %, p = 0,04).

Conclusions Chez des patients recevant un traitement initial empirique approprié, à l'exception possible de ceux atteints d'infections à bacilles à Gram - négatif non fermentants, une antibiothérapie de 8 jours est aussi efficace cliniquement qu'un traitement de 15 jours en cas de PAVM. Le groupe traité 8 jours a reçu moins d'antibiotiques.

JAMA. 2003;290:2588-2598.