Contexte Dans les études descriptives,
l'élévation des taux plasmatiques d'homocystéine totale a
été associée de façon positive au risque d'AVC
ischémique. Cependant, l'utilité de la diminution de
l'homocystéine pour réduire ce risque n'a pas été
confirmée par des essais randomisés.
Objectif Déterminer si de fortes doses d'acide folique, de
pyridoxine (vitamine B6) et de cobalamine (vitamine B12), administrées
pour diminuer les taux d'homocystéine totale, réduisent le
risque de récidive d'AVC sur une période de deux ans par rapport
à de faibles doses de ces vitamines.
Schéma Essai en double insu, randomisé et comparatif
(septembre 1996-mai 2003).
Environnement et participants 3 680 adultes ayant eu un infarctus
cérébral sans handicap, examinés dans 56 centres
comprenant des hôpitaux ayant une affiliation universitaire, des
hôpitaux régionaux, des pratiques privées neurologiques et
des centres médicaux des Anciens combattants, aux Etats-Unis, au Canada
et en Ecosse.
Interventions Tous les participants recevaient les meilleurs soins
médicaux et chirurgicaux avec un supplément vitaminique
contenant un apport de vitamine correspondant aux apports quotidiens
recommandés par la FDA (US Food and Drug Administration); les
patients étaient randomisés en vue de recevoir des doses
quotidiennes élevées (n = 1 827), contenant 25 mg de pyridoxine,
0,4 mg de cobalamine et 2,5 mg d'acide folique ou une faible dose (n = 1 853),
contenant 200 µg de pyridoxine, 6 µg de cobalamine et 20 µg d'acide
folique.
Critères principaux de jugement La récidive
d'infarctus cérébral (critère principal); une maladie
coronarienne (CHD) et les décès (critères
secondaires).
Résultats La réduction moyenne de
l'homocystéine totale a été 2 µmol/l plus importante
dans le groupe à fortes doses que dans le groupe à faibles
doses, mais il n'y a pas eu d'effet du traitement sur aucun des
critères choisis. Le risque relatif non ajusté d'AVC, de maladie
coronarienne ou de décès a été de 1,0 (intervalle
de confiance à 95% [IC]: 0,8-1,1), avec des risques de survenue d'un
événement au cours des deux années suivantes de 18,0%
dans le groupe à fortes doses et de 18,6% dans le groupe à
faibles doses. Le risque d'AVC ischémique au cours de ces deux
années a été de 9,2% pour les fortes doses et de 8,8%
pour les faibles doses (risque relatif: 1,0; IC 95%: 0,8-1,3) (P =
0,80 au test du log-rank pour l'hypothèse primaire sur la
différence des AVC entre les groupes de traitement). Il y a eu une
association persistante et graduelle entre le taux initial
d'homocystéine et l'évolution. Un taux d'homocystéine
totale inférieur à 3 µmol/l était associé
à un diminution du risque d'AVC de 10% (P = 0,05), une
diminution de 26% du risque d'événements coronariens (P
< 0,001) et une diminution de 16% du risque de décès
(P = 0,001) dans le groupe à faible dose et à une
réduction du risque non significative dans le groupe à fortes
doses de 2% pour les AVC, de 7% pour les événements coronariens
et de 7% de décès.
Conclusions Dans cet essai, une réduction
modérée de l'homocystéine totale après un AVC sans
handicap n'a aucun effet sur le pronostic vasculaire durant un suivi de deux
ans. Cependant, l'observation constante d'une association entre
l'homocystéine totale et le risque vasculaire suggère qu'une
exploration supplémentaire de cette hypothèse est
nécessaire et que des essais à plus long terme au sein de
différentes populations ayant un taux d'homocystéine totale
élevé peut être nécessaire.
JAMA. 2004;291:565-575.
