Contexte La littérature empirique sur le traitement des TOC
chez l'enfant et l'adolescent (trouble obsessif-compulsif) est en faveur de
l'efficacité des traitements spécifiques cognitifs et
comportementaux à court terme (TCC) ou d'une prise en charge
médicale par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine. Cependant, on sait peu de choses sur leur efficacité
relative et combinée.
Objectif Evaluer l'efficacité du TCC seul et du traitement
médical par la sertraline seule, un inhibiteur de la recapture de la
sérotonine, ou de l'association TCC et sertraline, comme traitement
initial des enfants et adolescents présentant un TOC.
Schéma, environnement et participants L'étude POTS
(Pediatric OCD Treatment Study) était un essai équilibré,
contrôlé, randomisé et masqué, mené dans
trois centres universitaires des Etats-Unis, incluant un échantillon de
112 patients externes volontaires, âgés de 7 à 17 ans
présentant un diagnostic primaire de TOC selon le Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition et un score
à l'échelle Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive
Scale (CYBOCS) supérieur ou égal à 16. Les patients
ont été recrutés entre septembre 1997 et décembre
2002.
Traitements Les participants étaient randomisés vers
un TCC seul, la sertraline seule ou l'association TCC-sertraline ou un placebo
pendant 12 semaines.
Principaux critères de jugement Modification du score CY-BOCS
au cours des 12 semaines de traitement, coté comme un paramètre
indépendant d'évaluation masqué vis-à-vis de la
randomisation thérapeutique; taux de rémission clinique
défini par un score CY-BOCS inférieur ou égal à
10.
Résultats Quatre-vingt dix sept patients sur 112 patients (87
%) ont complété l'ensemble des 12 semaines de traitement. Les
analyses aléatoires de régression en intention de traiter ont
montré un avantage statistiquement significatif en faveur du TCC seul
(P = 0,003), de la sertraline seule (P = 0,007) et de
l'association thérapeutique (P = 0,001) par rapport au
placebo. L'association thérapeutique a également
démontré une efficacité supérieure au TCC seul
(P = 0,008) et à la sertraline seule (P = 0,006), non
différents l'un de l'autre. Des différences en fonction des
sites sont apparues pour le TCC et la sertraline mais pas pour le traitement
combiné, suggérant que l'association thérapeutique est
moins sensible aux variations spécifiques au contexte. Le taux de
rémission clinique pour le traitement combiné a
été de 53,6 % (intervalle de confiance à 95 % [IC], 36
%-70 %); pour le TCC seul, 39,3 % (IC 95 %, 24 %-58 %); pour la sertraline
seule, 21,4,% (IC 95 %, 10 %-40 %) et pour le placebo, 3,6 % (IC 95 %, 0 %-19
%). Le taux de rémission pour le traitement combiné ne
différait pas de celui du TCC seul (P = 0,42) mais
différait de la sertraline seule (P = 0,03) et du placebo
(P < 0,001). Le TCC seul ne différait pas de la sertraline
seule (P = 0,24) mais différait du placebo (P =
0,002), contrairement à la sertraline seule (P = 0,10). Les
trois traitements actifs ont montré qu'ils étaient acceptables
et bien tolérés, sans effets secondaires propres au traitement
ou aux autres traitements.
Conclusion Les enfants et les adolescents présentant un TOC
devraient commencer à être traités par une association de
TCC plus un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
ou par TCC seul.
JAMA. 2004;292:1969-1976.
