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Un essai contrôlé randomisé

Claude Guerin, MD; Sandrine Gaillard, MD; Stephane Lemasson, MD; Louis Ayzac, MD; Raphaele Girard, MD; Pascal Beuret, MD; Bruno Palmier, MD; Quoc Viet Le, MD; Michel Sirodot, MD; Sylvaine Rosselli, MD; Vincent Cadiergue, MD; Jean-Marie Sainty, MD; Philippe Barbe, MD; Emmanuel Combourieu, MD; Daniel Debatty, MD; Jean Rouffineau, MD; Eric Ezingeard, MD; Olivier Millet, MD; Dominique Guelon, MD; Luc Rodriguez, MD; Olivier Martin, MD; Anne Renault, MD; Jean-Paul Sibille, MD; Michel Kaidomar, MD

Affiliations des auteurs: Service de Réanimation Médicale, Hôpital De La Croix-Rousse, Lyon; C-Clin Sud-Est, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre Bénite; Service d'hygiène et d'épidémiologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre Bénite; Service de Réanimation Polyvalente, Roanne; Service de Réanimation, Hôpital D'instruction Des Armées, Toulon; Service de Réanimation Polyvalente, Chalon-Sur-Saône; Service de Réanimation Polyvalente, Annecy; Service de Réanimation Médicale, Centre Hospitalier Saint Joseph, Lyon; Service de Réanimation Médicale, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon; Service de Réanimation Médicale, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille; Service de Réanimation Polyvalente, Chambéry; Service de Réanimation, Hôpital D'instruction Des Armées, Lyon; Service de Réanimation Polyvalente, Mâcon; Service de Réanimation Médicale, CHU, Poitiers; Service de Réanimation, Clinique Mutualiste, Saint-Etienne; Service de Réanimation, Lons-Le-Saunier; Service de Réanimation Chirurgicale, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand; Service de Réanimation Polyvalente, Aix-En-Provence; Service de Réanimation Médicale, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon; Service de Réanimation Médicale, CHU, Brest; Service de Réanimation Polyvalente, Briançon; and Service de Réanimation Polyvalente, Fréjus, France.

Correspondance: Claude Guerin, MD, Service de Réanimation Médicale, Hôpital De La Croix-Rousse, 103 Grande rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon, France (claude.guerin{at}chu-lyon.fr).

RÉSUMÉ
Contexte Un essai récent a montré que la mise en décubitus ventral des patients ayant une lésion pulmonaire aiguë n'augmentait pas la survie; cependant on ne sait pas si ces résultats s'appliquent à l'ensemble des patients ayant une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) avec hypoxémie.

Objectif Déterminer si la mise en décubitus ventral améliore la survie chez les patients en IRA.

Plan expérimental, cadre et patients Essai contrôlé, multicentrique, prospectif, sans insu, avec randomisation masquée, effectué en France, dans 21 unités de soins intensifs, entre le 14 décembre 1998 et le 31 décembre 2002, chez 791 patients ayant une IRA. Pour être inclus, les patients devaient être âgés d'au moins18 ans, être stables sur le plan hémodynamique, être sous ventilation mécanique et intubés, avoir un rapport pression partielle en oxygène dans le sang artériel (PaO₂) sur fraction inspirée en oxygène (FIO₂) inférieur ou égale à 300 et n'avoir aucune contre-indication à la position de décubitus ventral.

Interventions Les patients étaient affectés par randomisation soit à la mise en position de décubitus ventral (n = 413) - effectuée le plus tôt possible, durant au moins 8 heures par jour, dans des lits standards - soit à la mise en position de décubitus dorsal (n = 378).

Principaux critères de jugement Le critère de jugement principal était la mortalité à 28 jours; les critères secondaires étaient la mortalité à 90 jours, la durée de la ventilation mécanique, l'incidence de la pneumonie associée à la ventilation assistée (PAV) et l'oxygénation.

Résultats Au moment de la randomisation, les 2 groupes étaient comparables. Le taux de mortalité à 28 jours a été de 32,4 % dans le groupe décubitus ventral et de 31,5 % dans le groupe décubitus dorsal (risque relatif [RR]: 0,97; intervalle de confiance [IC] à 95 %: 0,79-1,19; p = 0,77). La mortalité à 90 jours a été de 43,3 % dans le groupe décubitus ventral et de 42,2 % dans le groupe décubitus dorsal (RR: 0,98; intervalle de confiance [IC] à 95 %: 0,84-1,13; p = 0,74). La durée moyenne de la ventilation mécanique a été de 13,7 (7,8) jours dans le groupe décubitus ventral et de 14,1 (8,6) jours dans le groupe décubitus dorsal (p = 0,93) et les incidences de la PAV ont été, respectivement, de 1,66 et de 2,14 épisodes pour 100 patients-jours d'intubation (p = 0,045). Le rapport PaO₂/FIO₂ a été significativement plus élevé dans le groupe décubitus ventral durant les 28 jours de suivi. Cependant, les incidences des escarres de décubitus, des intubations sélectives et des obstructions de la sonde endotrachéale ont été plus élevées dans le groupe décubitus ventral.

Conclusion Dans cet essai, la mise en décubitus ventral n'est associée à aucun résultat bénéfique et elle suscite des inquiétudes concernant sa sécurité d'emploi. Chez les patients ayant une IRA avec hypoxémie, la mise en décubitus ventral peut diminuer l'incidence de la PAV.

JAMA. 2004;292:2379-2387.