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Therese A. Stukel, PhD; F. Lee Lucas, PhD; David E. Wennberg, MD, MPH


RÉSUMÉ
Contexte Les implications en termes de santé et de politique dues aux variations régionales marquées dans l'intensité entre la prise en charge invasive et le traitement médical des patients ayant un infarctus aigu du myocarde (IADM) ne sont pas connues.

Objectifs Evaluer les caractéristiques cliniques des patients associées à l'administration d'un traitement plus intensif et évaluer si les patients ayant un IADM résidant dans des régions ayant des stratégies de traitements et de prise en charge plus intensives ont une meilleure survie à long terme que ceux résidant dans des régions ayant des stratégies plus versées vers une prise en charge médicale intensive.

Schéma, environnement et patients Etude nationale de cohorte chez 158 831 patients âgés Medicare hospitalisés avec un premier épisode d'IADM en 1994-1995, suivis pendant 7 ans (moyenne, 3,6 ans), en fonction de l'intensité de la prise en charge invasive (réalisation d'une cathétérisation cardiaque au cours d'une période de 30 jours) et de la prise en charge médicale (prescription de bêta-bloquants aux patients appropriés à la sortie de l'hôpital) dans leur région de résidence. Les revues des dossiers initiaux étaient faites à partir des données du Cooperative Cardiovascular Project et des données administratives associés de Medicare.

Principal critère de jugement Survie à long terme pendant un suivi de 7 ans.

Résultats La sévérité des IADM des patients initiaux était similaire en fonction des régions. Dans toutes les régions, les patients plus jeunes et en meilleure santé avaient plus de probabilité que les patients plus âgés de bénéficier d'un traitement invasif et d'un traitement médical. Les régions pratiquant plus les traitements invasifs avaient plus de possibilité de réaliser une cathétérisation cardiaque; les patients de ces régions avaient plus de probabilité de bénéficier d'un traitement interventionnel, indépendamment de l'âge, de l'indication clinique, ou du profil de risque. La différence absolue non ajustée pour la survie à 7 ans entre les régions procurant les taux les plus élevés à la fois de stratégies de prise en charge invasive et médicale et celles procurant les taux les plus faibles était de 6,2 %. Chez les patients ayant un IADM avec ou pas un sus-décalage du segment ST, la survie s'améliorait avec l'intensité régionale à la fois du traitement invasif et médical. Dans les zones ayant des taux plus élevés de prise en charge médicale, il semble n'y avoir eu que peu ou pas d'amélioration de la survie avec le traitement invasif.

Conclusions Chez des patients âgés Medicare ayant un IADM, un traitement médical plus invasif apporte des bénéfices à la population en termes de survie. Toutefois, l'utilisation systématique de stratégies de traitement plus coûteuses et plus invasives peut ne pas être associée à un bénéfice global pour la population au-delà de celui observé avec une bonne prise médicale. Des efforts doivent être faits pour diriger les ressources médicales invasives vers les patients pouvant en tirer le maximum de bénéfice.

JAMA. 2005;293:1329-1337.