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Analyse regroupant des essais randomisés et comparatifs

Jonathan D. Sackner-Bernstein, MD; Marcin Kowalski, MD; Marshal Fox, MD; Keith Aaronson, MD, MS

Affiliations des auteurs: Clinical Scholars Program, Division of Cardiology, North Shore University Hospital, Manhasset, NY; Department of Medicine, St Luke's-Roosevelt Hospital Center, New York, NY; Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan, Ann Arbor.

Correspondance: Jonathan D. Sackner-Bernstein, MD, Clinical Scholars Program, Division of Cardiology, First Floor Cohen, North Shore University Hospital, 300 Community Dr, Manhasset, NY 11030 (jonathansb{at}yahoo.com).

RÉSUMÉ
Contexte Le nésiritide améliore par rapport à un placebo les symptômes des patients ayant une décompensation cardiaque aiguë et semble être plus sûr que la dobutamine. Sa sécurité à court terme par rapport à la thérapie de référence faisant appel aux diurétiques et aux vasodilatateurs est moins évidente.

Objectif Évaluer la sécurité du nésiritide par rapport à des traitements témoins sans action inotrope, comprenant principalement des diurétiques et des vasodilatateurs.

Sources des données Rapports originaux d'essais cliniques achevés en décembre 2004, obtenus de la US Food and Drug Administration (FDA), du sponsor de l'étude (Scios Inc), recherche de la littérature des termes suivants (en anglais) dans PubMed: nesiritide, clinical trials et humans, et recherche manuelle des meetings annuels de 3 associations de cardiologie.

Sélection des études Parmi les 12 essais randomisés et comparatifs évaluant le nésiritide, 3 répondaient à tous les critères d'inclusion: étude randomisée en double aveugle de patients ayant une insuffisance cardiaque en décompensation aiguë, thérapie administrée sous la forme d'une seule perfusion ( 6 heures), inotrope non autorisé comme témoin, et mortalité à 30 jours.

Recueil des données Les données ont été extraites des documents de la FDA et de ceux du sponsor et corroborées avec les articles publiés si possible. La survie à 30 jours était évaluée par une métaanalyse utilisant un modèle des effets fixes et un risque associé au temps par l'intermédiaire d'une analyse de Kaplan-Meier avec un modèle de régression des risques proportionnels de Cox. Lorsque les décès étaient rapportés après un certain nombre de jours après traitement, une hypothèse extrême était posée, favorable au nésiritide par rapport au traitement témoin, une approche compatible avec les analyses dépendantes du temps.

Synthèse des données Dans les 3 essais, 485 patients ont été randomisés vers nésiritide et 377 vers le groupe traitement témoin. Une tendance à un nombre plus élevé de décès au cours des 30 jours a été observée chez les patients randomisés dans le groupe nésiritide (35 [7,2 %] sur 485 vs 15 [4,0 %] sur 377 patients; rapport de risque dans la méta-analyse, 1,74; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,97-3,12; p = 0,059; et risque relatif après ajustement sur l'étude, 1,80; IC 95 %, 0,98-3,31; p = 0,057).

Conclusions Par rapport à un traitement sans inotrope, le nésiritide peut s'associer à une augmentation du risque de décès après traitement chez les patients ayant une insuffisance cardiaque en décompensation aiguë. La possibilité d'une augmentation du risque de décès devrait être explorée au cours d'un essai comparatif, à large échelle, ayant la puissance suffisante, avant d'utiliser systématiquement le nésiritide dans l'insuffisance cardiaque en décompensation aiguë.

JAMA. 2005;293:1900-1905.