Contexte Le nésiritide améliore les symptômes
des patients ayant une décompensation cardiaque aiguë par rapport
à un placebo et semble être plus sûr que la dobutamine. Sa
sécurité à court terme par rapport à la
thérapie de référence faisant appel aux
diurétiques et aux vasodilatateurs est moins évidente.
Objectif Evaluer la sécurité du nésiritide par
rapport à des traitements témoins non inotropiques, comprenant
principalement des diurétiques et des vasodilatateurs.
Sources des données Rapports primaires des essais cliniques
terminés en décembre 2004 obtenus de la US Food and Drug
Administration (FDA), du sponsor de l'étude (Scios Inc), recherche de
la littérature dans PubMed avec les termes suivants (en anglais):
nesiritide, clinical trials et humans, et recherche manuelle
des meetings annuels de 3 associations de cardiologie.
Sélection des études Parmi les 12 essais
randomisés et comparatifs évaluant le nésiritide, 3
répondaient à tous les critères d'inclusion: étude
randomisée en double aveugle de patients ayant une insuffisance
cardiaque en décompensation aiguë, thérapie
administrée sous la forme d'une seule perfusion (>/= 6 heures),
inotrope non autorisé comme témoin, et mortalité à
30 jours.
Recueil des données Les données ont été
extraites des documents de la FDA et de ceux du sponsor et corroborées
avec les articles publiés si possible. La survie à 30 jours a
été évaluée par une méta-analyse utilisant
un modèle des effets fixes et un risque associé au temps par
l'intermédiaire d'une analyse de Kaplan-Meier avec un modèle de
régression des risques proportionnels de Cox. Lorsque les
décès étaient rapportés après un certain
nombre de jours après traitement, une hypothèse extrême
était faite favorable au nésiritide par rapport au traitement
témoin, une approche compatible avec les analyses dépendantes du
temps.
Synthèse des données Dans les 3 essais, 485 patients
ont été randomisés vers nésiritide et 377 vers le
groupe traitement témoin. Une tendance à plus de
décès au cours des 30 jours a été observée
chez les patients randomisés dans le groupe nésiritide (35
[7,2%] sur 485 vs 15 [4,0%] sur 377 patients; rapport de risque dans la
méta-analyse, 1,74; intervalle de confiance à 95% [IC],
0,97-3,12; P = 0,059; et risque relatif après ajustement sur
l'étude, 1,80; IC 95%, 0,98-3,31; P = 0,057).
Conclusions Par rapport à un traitement sans inotrope, le
nésiritide peut s'associer à une augmentation du risque de
décès après traitement chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque en décompensation aiguë. La
possibilité d'une augmentation du risque de décès devrait
être explorée au cours d'un essai comparatif, à large
échelle, ayant la puissance suffisante, avant d'utiliser
systématiquement le nésiritide dans l'insuffisance cardiaque en
décompensation aiguë.
JAMA. 2005;293:1900-1905.
