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SYNDROMES CORONARIENS AIGUS: STRATÉGIE INVASIVE SYSTÉMATIQUE OU SÉLECTIVE?UNE MÉTA-ANALYSE EN COLLABORATION DES ESSAIS RANDOMISÉS
Shamir R. Mehta, MD, MSc;
Christopher P. Cannon, MD;
Keith A. A. Fox, MBCHB;
Lars Wallentin, MD;
William E. Boden, MD;
Rudolf Spacek, MD;
Petr Widimsky, MD;
Peter A. McCullough, MD, MPH;
David Hunt, MD;
Eugene Braunwald, MD;
Salim Yusuf, MBBS, DPhil
RÉSUMÉ
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Contexte La prise en charge des patients avec un angor instable ou
un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST peut faire
appel à une stratégie invasive systématique, impliquant
la réalisation d'une coronarographie et d'une revascularisation, ou, de
façon plus conservatrice, à une approche sélective
où les explorations invasives en aigu sont réservées aux
patients qui ont une ischémie récidivante ou
déclenchable.
Objectif Réaliser une méta-analyse comparant les
avantages et les risques de deux stratégies invasives, l'une
effectuée en routine, l'autre de façon sélective.
Origine des données Les essais contrôlés
randomisés identifiés par une recherche dans les banques de
données MEDLINE et Cochrane (entre 1970 et 2004), ainsi que ceux
obtenus par une recherche manuelle à partir des
références bibliographiques provenant des articles originaux et
des revues.
Sélection des études Nous avons retenu les essais
ayant inclus des patients avec angor instable ou infarctus sans
sus-décalage du segment ST pour lesquels le traitement invasif
était appliqué soit systématiquement, soit de
façon sélective.
Extraction des données Nous avons pris en compte les
critères principaux de décès et infarctus du myocarde
(IDM), survenus entre l'hospitalisation initiale et la fin de la
période de suivi, à partir des résultats publiés
des essais qui répondaient aux critères d'inclusion.
Synthèses des données Sept essais au total (N = 9212
patients) répondaient aux critères d'inclusion. Globalement la
survenue du critères décès ou IDM a été
réduite de 663 (14,4 %) parmi les 4604 patients du groupe
stratégie sélective à 561 (12,2 %) parmi les 4608
patients du groupe stratégie systématique (rapport de cote [RC],
0,82; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,72-0,93; p =
0,001). Il existait une tendance non significative à la
réduction de la mortalité (6,0 %, vs 5,5 %; RC, 0,92;
IC à 95 %, 0,77-1,09; p = 0, 33) et une diminution
significative de l'incidence des IDM seuls (9,4 % vs 7, 3 %; RC,
0,75; IC à 95 %, 0,65-0,88; p < 0,001). Les patients
à risque plus élevé qui avaient une
élévation initiale des marqueurs myocardiques ont davantage
tiré bénéfice de la stratégie invasive
systématique, que ceux à faible risque, qui n'avaient pas
d'élévation des marqueurs. Au cours de la phase
d'hospitalisation initiale, la stratégie invasive systématique a
été associée à un surcroît de
mortalité précoce (1,8 % vs 1,1 %; RC, 1,60; IC
à 95 %, 1,14-2,25; p = 0,007) et à une augmentation de
la survenue du critère combiné décès et IDM (5,2 %
vs 3,8 %; RC, 1,36; IC à 95 %, 1,12-1,66; p = 0,002).
En revanche, après la sortie, la stratégie invasive
systématique a été associée à une
diminution de la mortalité ultérieure (3,8 % vs 4,9 %;
RC 0,76; IC à 95 %, 0,62-0,94; p = 0,01) et de la survenue du
critère combiné décès et IDM (7,4 % vs
11,0 %; RC, 0,64; IC à 95 %, 0,56-0,75; p < 0,001). A la
fin de la période de suivi, l'incidence de l'angor sévère
a été réduite de 33 % (11,2 % vs 14,0 %; RC,
0,77; IC à 95 %, 0,68-0,87; p < 0,001) et celle des
réhospitalisations de 34 % (32,5 % vs 41,3 %; RC, 0,66; IC
à 95 %, 0,60-0,72; p < 0,001) dans le groupe traité
systématiquement de façon invasive.
Conclusions La stratégie invasive appliquée de
façon systématique s'est montrée supérieure
à la stratégie sélective en permettant de réduire
l'incidence des IDM, de l'angor sévère et des
réhospitalisations durant un suivi moyen de 17 mois. Cependant, les
interventions appliquées en routine ont été
associées à une augmentation du risque de mortalité
précoce, avec simplement une tendance favorable à la
réduction de mortalité à la fin du suivi. Les
stratégies futures devraient rechercher la façon de
réduire le risque précoce et d'améliorer les
résultats ultérieurs en recentrant la prise en charge sur les
patients à haut risque et en optimisant le délai de
l'intervention et l'utilisation des traitements qui ont fait la preuve de leur
efficacité.
JAMA. 2005;293:2908-2917.
ARTICLE EN RAPPORT
Syndromes coronariens aigus: Stratégie invasive systématique ou sélective?: Une méta-analyse des essais randomisés, en collaboration
Shamir R. Mehta, Christopher P. Cannon, Keith A. A. Fox, Lars Wallentin, William E. Boden, Rudolf Spacek, Petr Widimsky, Peter A. McCullough, David Hunt, Eugene Braunwald, et Salim Yusuf
JAMA. 2005;294:390-399.
Résumé
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