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L'étude PCI - CLARITY

Marc S. Sabatine, MD, MPH; Christopher P. Cannon, MD; C. Michael Gibson, MD, MS; Jose L. López-Sendón, MD; Gilles Montalescot, MD, PhD; Pierre Theroux, MD; Basil S. Lewis, MD; Sabina A. Murphy, MPH; Carolyn H. McCabe, BS; Eugene Braunwald, MD; for the Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators

Affiliations des auteurs: The Thrombolysis in Myocardial Infarction Study Group, Cardiovascular Division, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital et Harvard Medical School, Boston, Mass; Cardiology Department, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain; Institut de Cardiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France; Department of Medicine, Montreal Heart Institute, Montreal, Quebec; et Department of Cardiovascular Medicine, Lady Davis Carmel Medical Center et Ruth and Bruce Rappaport School of Medicine, Haifa, Israel.

Correspondance: Marc S. Sabatine, MD, MPH, Cardiovascular Division, TIMI Study Group, Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115 (msabatine{at}partners.org).

RÉSUMÉ
Contexte Le bénéfice d'un traitement par clopidogrel avant intervention coronaire percutanée reste controversé et son utilisation n'a pas été adoptée de façon universelle.

Objectif Déterminer si, chez des patients atteints d'un infarctus du myocarde récent avec sus-décalage de ST, un traitement par clopidogrel précédant l'intervention coronaire percutanée est supérieur au traitement par clopidogrel instauré au moment de l'angioplastie, le critère de jugement étant représenté par les événements cardiovasculaires majeurs.

Schéma, environnement et participants L'étude PCI - CLARITY (PCI - Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) consistait en une analyse planifiée et prospective des 1863 patients soumis à une intervention coronaire percutanée après coronarographie programmée au cours de l'essai CLARITY - Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28. Il s'agissait d'un essai randomisé, en double-insu, contrôlé contre placebo, évaluant le clopidogrel chez des patients traités par thrombolyse pour infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST. Les patients ont été inclus dans 319 sites de 23 pays, de février 2003 à octobre 2004.

Interventions Après avoir pris de l'aspirine, les patients étaient randomisés pour recevoir soit du clopidogrel (dose de charge de 300 mg, puis 75 mg/j), soit le placebo correspondant, au moment de la thrombolyse et jusqu'à la coronarographie, qui était effectuée 2 à 8 jours après mise en route du traitement de l'étude. Chez les patients qui recevaient une prothèse endocoronaire, il était recommandé d'administrer, en ouvert, du clopidogrel (y compris avec la dose de charge) après la coronarographie diagnostique.

Critères de jugement principaux Le critère de jugement primaire était un critère combiné regroupant l'incidence des décès cardiovasculaires, des récidives d'infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux entre l'intervention coronaire et le 30^ème jour suivant la randomisation. Les critères secondaires incluaient l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral avant l'intervention coronaire et le critère combiné mentionné plus haut, entre la randomisation et le 30^ème jour.

Résultats Le pré-traitement par le clopidogrel a réduit de façon significative l'incidence du critère combiné, décès cardiovasculaires, récidives d'infarctus du myocarde ou accidents vasculaires cérébraux, après l'intervention coronaire (34 [3,6 %] vs 58 [6,2 %]; rapport de cotes [RC] ajusté, 0,54 [IC à 95 %, 0,35-0,85]; p = 0,008). Le pré-traitement par le clopidogrel a également réduit l'incidence de l'infarctus du myocarde ou de l'accident vasculaire cérébral avant l'intervention coronaire (37 [4,0 %] vs 58 [6,2 %]; RC, 0,62 [IC à 95 %, 0,40-0,95]; p = 0,03). Globalement, le pré-traitement par le clopidogrel a entraîné une réduction hautement significative des décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde ou accidents vasculaires cérébraux, entre la randomisation et le 30^ème jour (70 [7,5 %] vs 112 [12,0 %]; RC ajusté, 0,59 [IC à 95 %, 0,43-0,81]; p = 0,001; nombre de patients à traiter = 23). Il n'y a pas eu d'augmentation significative des saignements majeurs ou mineurs (selon les critères TIMI): 18 (2,0 %) vs 17 (1,9 %); p > 0,99.

Conclusions Le pré-traitement par le clopidogrel réduit significativement l'incidence des décès cardiovasculaires et des complications ischémiques, tant avant l'intervention coronaire qu'au décours de celle-ci, sans accroître significativement la survenue des saignements majeurs ou mineurs. Ces données viennent conforter l'utilisation précoce du clopidogrel au cours de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST et la stratégie d'administration en routine de ce médicament, comme traitement préalable des patients qui ont une intervention coronaire percutanée.

JAMA. 2005;294:1224-1232.

ARTICLE EN RAPPORT

EFFET D'UN PRÉ-TRAITEMENT PAR LE CLOPIDOGREL, AVANT INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANÉE, CHEZ DES PATIENTS AYANT UN INFARCTUS DU MYOCARDE AVEC SUS-DÉCALAGE DE ST TRAITÉ PAR THROMBOLYTIQUES: L'ÉTUDE PCI - CLARITY
Marc S. Sabatine, Christopher P. Cannon, C. Michael Gibson, Jose L. López-Sendón, Gilles Montalescot, Pierre Theroux, Basil S. Lewis, Sabina A. Murphy, Carolyn H. McCabe, Eugene Braunwald, et for the Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) - Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators
JAMA. 2005;294:1.
Résumé