Contexte Le ministre zambien de la la santé a
développé la prise en charge et les services de traitement du
syndrome de virus de l'immunodéficience humaine et du sida dans
les centres de soins primaires médicaux à Lusaka, en utilisant
de façon prédominante des cliniciens non médecins.
Objectif Rapporter la faisabilité et les résultats
précoces du programme.
Schéma, environnement et patients Evaluation en ouvert
d'une cohorte de patients naïfs de tout traitement
antirétroviral dans 18 centres de soins primaires entre le 26 avril
2004 et le 5 novembre 2005. Les données étaient entrées
en temps réel dans un système informatique de suivi du
patient.
Traitements Les patients répondant aux critères pour
les antirétroviraux (ART) recevaient des médicaments suivant le
protocole national de la Zambie.
Principaux critères d'évaluation Survie, taux
d'échec des protocoles thérapeutiques, et réponse
des cellules CD4.
Résultats Nous avons inclus 21755 adultes dans ce traitement
du VIH et 16198 (75 %) ont été mis sous ART. Parmi ceux ayant
débuté un ART, 9864 (61 %) étaient des femmes. Parmi les
15866 patients ayant un stade OMS documenté, 11573 (73 %)
étaient de stade III ou IV, et le nombre moyen (DS) à
l'inclusion de CD4 chez les 15336 patients ayant un résultat
initial était de 143/µL (123/µL). Parmi les 1142 patients
recevant un ART qui sont décédés, 1120 avaient une date
fiable pour le décès. Parmi ces patients, 792 (71 %) sont
décédés dans les 90 jours après le début du
traitement (taux précoce de mortalité: 26 pour 100
patients-années), et 328 (29 %) sont décédés
après 90 jours (taux de mortalité à 90 jours: 5,0 pour
100 patients-années). Dans l'analyse multivariée, la
mortalité était fortement associée à un nombre de
CD4 entre 50/µL et 199/µL (risque relatif ajusté [RRA], 1,4;
intervalle de confiance à 95 % [IC], 1,0 – 2,0), nombre de CD4
inférieur à 50/µL (RRA, 2,2; IC 95 %, 1,5 – 3,1), OMS
stade III (RRA, 1,8; IC 95 %, 1,3 – 2,4), OMS stade IV (RRA, 2,9; IC 95
%, 2,0 – 4,3), faible indice de masse corporelle (< 16; RRA, 2,4; IC
95 %, 1,8 – 3,2), anémie sévère (< 8,0 g/dL;
RRA, 3,1; IC 95 %, 2,3 – 4,0), et mauvaise observance au traitement
(RRA, 2,9; IC 95 %, 2,2 – 3,9). Parmi les 11714 patients à
risque, 861 ont eu un échec thérapeutique défini par les
critères cliniques (taux, 13 pour 100 patient-années).
L'augmentation du nombre moyen (DS) des CD4 a été de
175/µL (174/µL) chez 1361 des 1519 patients (90 %) recevant un
traitement suffisamment long pour avoir un renouvellement de 12 mois.
Conclusion Le développement massif des services traitant le
VIH et le sida avec de bons résultats est faisable dans un cadre de
soins primaires en Afrique australe. La plupart de la mortalité
survient précocement, suggérant qu'un diagnostic
précoce et un traitement peuvent améliorer le pronostic.
JAMA. 2006;296:782-793.
