Contexte La transmission post-natale du virus de
l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH) par
l'intermédiaire de l'allaitement négative les gains
obtenus par les interventions antirétrovirale prénatale.
Objectif Comparer l'efficacité et la tolérance de
deux stratégies d'allaitement dans la prévention de la
transmission mère-enfant du VIH.
Schéma, environnement et patient Un essai clinique 2 x
2 factoriel randomisé ayant utilisé des traitements
péripartum (névirapine simple dose vs placebo) et
post-partum avec alimentation du nourrisson (lait artificiel vs
allaitement au sein chez des enfants recevant une prophylaxie par zidovudine).
Au Botswana entre le 27 mars 2001 et le 29 octobre 2003, 1200 femmes enceintes
séropositives étaient randomisées dans 4 hôpitaux
régionaux. Les nourrissons étaient examinés à la
naissance, tous les mois jusqu'à l'âge de 7 mois,
à l'âge de 9 mois, puis tous les trois mois
jusqu'à puis tous les trois mois jusqu'à
l'âge de 18 mois.
Traitement L'ensemble des mères recevaient 300 mg de
zidovudine par voie orale deux fois par jour durant 34 semaines de gestation
et pendant le travail. Les mères et les nourrissons étaient
randomisées vers une dose unique de névirapine ou un placebo.
Les nourrissons étaient randomisés vers 6 mois
d'allaitement au sein avec de la zidovudine à titre prophylactique
(allaitement au sein plus zidovudine), ou vers un allaitement avec un lait
artificiel avec un mois de zidovudine infantile (allaitement artificiel).
Principaux critères de jugement L'efficacité
primaire (infection par le VIH à l'âge de 7 mois et survie
sans infection par le VIH à l'âge de 18 mois) et
tolérance (survenue d'effets indésirables chez les
nourrissons à l'âge de 7 mois) étaient
évalués chez 1179 nourrissons.
Résultats Les taux d'infection à 7 mois par le
VIH étaient de 5.6 % (32 nourrissons dans le groupe lait artificiel)
vs 9.0 % (51 nourrissons dans le groupe allaitement au sein plus
zidovudine) (p =0,04; intervalle de confiance à 95 % pour la
différence, – 6,4 % à – 0,4 %). La mortalité
cumulée ou les taux d'infection par le VIH à 18 mois a
affecté 80 nourrissons (13,9 %, alimentation par lait artificiel)
vs 86 nourrissons (15,1 % allaitement au sein plus zidovudine)
(p = 0,60; intervalle de confiance à 95 % pour la
différence, – 5,3 % à 2,9 %). La mortalité
cumulée chez les nourrissons à 7 mois a été
significativement plus élevée dans le groupe lait artificiel que
dans le groupe allaitement au sein plus zidovudine (9,3 % vs 4,9 %;
p = 0,003), mais cette différence a diminué
au-delà de 7 mois de telle façon que les distributions
délai jusqu'à la mortalité jusqu'à
l'âge de 18 mois n'ont pas été significativement
différents (p = 0,21).
Conclusions L'allaitement au sein avec une prophylaxie par
zidovudine n'a pas été aussi efficace que
l'utilisation d'un lait artificiel pour prévenir la
transmission post-natale du VIH, mais a été associé
à un taux de mortalité plus faible à 7 mois. Les deux
stratégies ont eu un survie comparable sans infection par le VIH
à 18 mois. Ces résultats démontrent le risque
d'alimenter les nourrissons avec un lait artificiel en Afrique Australe
et le besoin d'étudier d'autres.
Trial Registration clinicaltrials. gov Identifier NCT00197587.
JAMA. 2006;296:794-805.