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Stratégie de ventilation utilisant de faibles volumes courants, des manœuvres de recrutement, et une pression positive élevée en fin d’expiration dans les lésions aiguës du poumon et dans le syndrome de détresse respiratoire aiguëUn essai randomisé et comparatif
Maureen O Meade, MD, MSc;
Deborah J Cook, MD, MSc;
Gordon H Guyatt, MD, MSc;
Arthur S Slutsky, MD;
Yaseen M Arabi, MD;
D. James Cooper, MD;
Andrew R Davies, MD;
Lori E Hand, RRT, CCRA;
Qi Zhou, PhD;
Lehana Thabane, PhD;
Peggy Austin, CCRA;
Stephen Lapinsky, MD;
Alan Baxter, MD;
James Russell, MD;
Yoanna Skrobik, MD;
Juan J Ronco, MD;
Thomas E Stewart, MD;
for the Lung Open Ventilation Study Investigators
JAMA. 2008;299(6):637-645 www.jama.com
RÉSUMÉ
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Contexte Une volume courant ventilatoire bas réduit la mortalité des patients en état critique ayant une atteinte pulmonaire aiguë et un syndrome de détresse respiratoire aiguë. L'institution de stratégies additionnelles destinées à ouvrir les alvéoles collapsées pourrait réduire davantage la mortalité.
Objectif Comparer une stratégie validée de ventilation utilisant un faible volume courant à une stratégie expérimentale basée sur une « approche originale d’ouverture pulmonaire, » combinant un volume courant bas, des manœuvres de recrutement pulmonaire, et une pression positive élevée en fin d’expiration.
Schéma et environnement Épreuve randomisée et comparative avec assignation dissimulée et analyse des données en aveugle conduite entre août 2000 et mars 2006 dans 30 unités de soins intensifs du Canada, d'Australie, et d'Arabie Saoudite.
Patients Neuf cents quatre-vingt-trois patients consécutifs présentant une lésion pulmonaire aiguë et un rapport pression artérielle en oxygène sur fraction inspirée de l'oxygène ne dépassant pas 250.
Interventions La stratégie comparative incluait un volume courant cible de 6ml/kg de poids estimé, des pressions des voies aériennes avec un plateau ne dépassant pas 30 cm H2O, et des niveaux conventionnels de pression positive en fin d’expiration (n=508). La stratégie expérimentale incluait des volumes courants cibles de 6 ml/kg de poids corporel estimé, des pressions avec un plateau ne dépassant pas 40 cm H2O, des manœuvres de recrutement, et des pressions positives plus élevées en fin d’expiration (n=475).
Principal critère de jugement Mortalité hospitalière toutes causes.
Résultats Quatre-vingt-cinq pour cent des 983 patients de l'étude répondaient aux critères de syndrome de détresse respiratoire aiguë lors de l’inclusion. Les volumes courants sont demeurés semblables dans les 2 groupes, et les pressions positives moyennes en fin d’expiration étaient de 14.6 (écart-type, 3.4) cm H2O dans le groupe expérimental contre 9.8 (écart-type, 2.7) cm H2O dans le groupe contrôle au cours des 72 premières heures (P<0.001). Les taux de mortalité hospitalière toutes causes ont été respectivement de 36.4% et 40.4% (risque relatif [RR], 0.90 ; intervalle de confiance à 95% [IC], 0.77-1.05 ; P=0.19). Les taux de barotraumatismes ont été de 11.2% et 9.1% (RR, 1.21 ; IC 95%, 0.83-1.75 ; P=0.33). Le groupe expérimental a eu des taux plus bas d’hypoxémie réfractaire (4.6% vs 10.2%; RR, 0.54; IC 95%, 0.34-0.86; P = 0.01), de décès avec hypoxémie réfractaire (4.2% vs 8.9%; RR, 0.56 ; IC 95%, 0.34-0.93; P = 0.03), et d’utilisation de traitements de sauvetage précédemment définis comme étant éligibles (5.1% vs 9.3%; RR, 0.61; IC 95%, 0.38-0.99; P = 0.045).
Conclusions Chez des patients ayant une lésion pulmonaire aiguë et un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une stratégie utilisant un protocole de ventilation à facettes multiples conçu pour recruter et ouvrir les alvéoles pulmonaires n’a pas entraîné de différence significative de la mortalité hospitalière toutes causes ou des barotraumatismes par rapport à une stratégie validée de ventilation à faible volume courant. Cette stratégie « d’ouverture du poumon » a semblé améliorer les critères secondaires liés à l’hypoxémie et à l'utilisation de thérapies de rattrapage.
Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00182195
ARTICLE EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA-Français
JAMA. 2008;299:607.
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