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Gerald W. Smetana, MD, intervenant

RÉSUMÉ
Mr A est un homme de 68 ans avec un antécédent de méléna, chez lequel a été observée la présence d'une masse dans le côlon, amenant à suspecter une tumeur maligne. Son passé tabagique de 75 paquets par an a conduit à une toux chronique journalière, et au diagnostic de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). A l'examen clinique, on observe des sifflements, une diminution des bruits respiratoires et une prolongation de la phase expiratoire ; le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) est de 1,34 l (47% du volume prédit). Mr A a besoin d'un traitement potentiellement curatif pour présomption de cancer du côlon, mais il est inquiet, à juste titre, des effets de sa maladie pulmonaire sur le risque chirurgical. Il s'inquiète, en particulier, de la possibilité de ne plus pouvoir se sevrer du ventilateur après l'opération. Cette discussion évalue les facteurs de risque importants liés au patient ou à l'intervention sur les complications pulmonaires postopératoires, le rôle des examens préopératoires, et les arguments en faveur des stratégies visant à réduire le risque de complications pulmonaires qui s'appliquent à Mr A.

JAMA. 2007;297:2121-2130

DR REYNOLDS: Mr A est un homme de 68 ans avec une maladie pulmonaire obstructive chronique sévère (BPCO), une coronaropathie, une maladie vasculaire périphérique, de l'hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, et un tabagisme qui se poursuit, nécessitant une intervention chirurgicale pour présomption de cancer du côlon.

En décembre 2005, Mr A avait subi une coloscopie pour un épisode unique de méléna. La coloscopie avait mis en évidence une masse friable, infiltrante, d'apparence maligne, dans le sigmoïde. Une coloscopie de routine, effectuée en 2001, n'avait montré que deux petits polypes: un petit adénome sur le côté droit et un petit polype hyperplasique sur le côté gauche. Depuis la dernière coloscopie, Mr A avait consulté deux chirurgiens généralistes qui lui avaient tout deux conseillé de subir une résection de la masse.

Mr A fume un à deux paquets de cigarettes par jour, bien qu'il ait tenté de réduire la quantité; il a un passé tabagique de 75 paquets par an. Sa toux n'a pas évolué depuis plusieurs mois, s'accompagnant d'une expectoration abondante et grisâtre le matin. Il avait essayé d'arrêter de fumer en utilisant des patchs de nicotine mais ses périodes d'abstinence avaient été de courtes durées. Un essai du bupropion avait été restreint par la dysphorie. Ses récentes tentatives de sevrage avaient été en partie entravées par son niveau d'anxiété croissant face au diagnostic d'un cancer quasi-certain. Il a récemment eu de nombreux épisodes de bronchites et une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS), pour laquelle il a été brièvement traité par corticoïdes oraux et antibiotiques. Il a des épisodes peu fréquents d'angor stable. Ses activités physiques sont limitées par sa maladie vasculaire périphérique. Il peut faire 45 à 90 mètres avant que ses mollets ne deviennent douloureux et ne l'obligent à s'arrêter et se reposer.

Le passé médical de Mr A est important du fait de la BPCO avec de nombreuses hospitalisations sans intubation. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) avait montré des signes d'infarctus lacunaire. Mr A avait eu un pontage fémoral droit en 1990, un pontage coronarien en 1999, suivi de la mise en place d'un stent en 2001. Il n'avait pas eu de complications pulmonaires suite à son intervention cardiaque. Un échocardiogramme de 2004 avait montré une hypertrophie bi-ventriculaire modérée, avec préservation de la fonction ventriculaire et pas d'anomalies de la cinétique pariétale. Mr A n'a pas d'antécédent d'insuffisance cardiaque congestive. Une scintigraphie MIBI au dipyridamole couplée à une épreuve d'effort, effectuée en 2001 (après la pose de stent) avait mis en évidence des anomalies modérées et réversibles au niveau de la paroi inférieure et la partie inférieure de l'apex ainsi que la paroi antérieure. Cliniquement stable depuis 2001, sans évolution de son angor avec des épisodes peu fréquents, Mr A avait visité son cardiologue avant l'opération prévue. Mr A avait rejeté l'option d'un cathétérisme cardiaque préopératoire avec un possible placement de stent. Les placements de stent auraient retardé son opération d'au moins trois mois à cause des traitements antiplaquettaires nécessaires pour prévenir la thrombose du stent.

La médication actuelle de Mr A inclut une combinaison fluticasone/salmétérol en inhalateur, une combinaison albutérol/ipratropium en nébulisateur, du tiotropium en inhalateur, de l'amlodipine, du lisinopril, de l'atorvastine, du citalopram, de l'isosorbide mononitrate, du clonazépam, du pantoprazole et de l'aspirine.

Mr A a une couverture santé privée. Il vit avec sa femme, travail à temps plein et boit plusieurs fois par jour.

A l'examen physique, Mr A avait montré une difficulté respiratoire modérée en allant de la salle d'attente à la salle d'examen. Il n'avait aucune difficulté au repos. Il pèse 87,7 kg (193lb); son indice de masse corporelle et de 27,5, sa pression artérielle sanguine est de 101/57mm Hg, sa fréquence cardiaque est de 70 battements/min, et la saturation en oxygène de 96% à l'air ambiant. Les poumons paraissent en hyperinflation à l'écoute, avec des bruits respiratoires diminués et des sifflements dispersés. Il n'y a pas de râle crépitant. Le cou est souple, sans distension jugulaire. Les bruits du coeur sont normaux. Les extrémités ne montrent pas d'hippocratisme digital, de cyanose ou d'oedème.

Les résultats de laboratoire de Mr A sont les suivants: hématocrite 33%, avec des signes suggérant une anémie associée à une maladie chronique; niveau plaquettaire, 157 000/µl; nombre de globules blancs, 7900/µl; électrolytes, normaux; azote uréique sérique, 15 mg/dl (5.35 mmol/l); créatininémie, 1.1 mg/dl (97.24 µmol/l); albumine sérique, 4.1 g/dl, et l'antigène carcino-embryonnaire 11 ng/ml (valeurs normales, 0-4). Une radiographie thoracique montre une hyperinflation avec aplatissement du diaphragme. On note des clips médiastinaux et des sutures de sternotomie.

Les résultats spirométriques de Mr A varient très peu, sans aucune tendance notable dans les quatre mesures impliquées parmi celles indiquées dans le TABLEAU 1.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Résultats spirométriques de Mr A

DR N, LE MEDECIN DE MR A: SON POINT DE VUE
Mr A était très anxieux sur son opération à venir. Convaincu que son anxiété empirerait s'il passait un entretien devant la caméra, Mr A avait donné aux éditeurs de Rencontres Cliniques l'autorisation d'utiliser son dossier et nous avait demandé de parler à son médecin qu'il connaissait depuis des années. Dr N s'était entretenu longuement avec Mr A et son épouse avant notre entretien.

J'ai rencontré Mr A il y a 8 ou 9 ans, je soignais déjà son épouse et son beau-frère. Les plus importants problèmes médicaux de Mr A étaient ses troubles cardiaques et pulmonaires. Au début des années 90, Mr A avait été hospitalisé plusieurs fois pour des douleurs thoraciques et angor. Il avait subi une angioplastie et un quadruple pontage coronaire. Il avait ensuite subi une ACTP (angioplastie coronaire transluminale percutanée) et s'était bien porté, du point de vue cardiaque, sur les 4 ou 5 dernières années. C'est pourquoi il nous avait fallu quelques années pour revasculariser le réseau coronaire, mais nous avions finalement pu le faire.

Mr A avait eu des exacerbations sévères de BPCO avec en conséquence occasionnellement des IVRS. Il ne nécessitait pas d'intubation, mais il était hospitalisé et nécessitait des traitements intensifs, en USI [unité de soins intensifs] ou non. Il est dommage qu'il n'ait pas pu s'arrêter de fumer. Il aimerait bien, mais continue de fumer quelques paquets par jour.

Mr A a un mode de vie sédentaire, sans entrave de sa maladie pulmonaire. Il marche et travaille comme agent de sécurité. Il n'a pas besoin de limiter ses activités professionnelles ou ses activités usuelles à domicile. Il rythme ses activités et évite les efforts physiques.

Je pense que l'anxiété lui pose un gros problème. Il n'apparaît pas comme une personne particulièrement anxieuse, mais il rapporte des états d'anxiété malgré la prise de médicaments anxiolytiques et de divers antidépresseurs depuis plusieurs années. Je pense qu'il trouve dans le tabac un réconfort, et à un certain moment, il se tournait de temps en temps vers l'alcool lors de périodes de stress accru.

Ce diagnostic de présomption de cancer du côlon a été très stressant pour Mr A. Il avait déclaré de nombreuses fois à son épouse qu'il ne pensait pas pouvoir s'en sortir. Cela rappelle les fois où il broyait du noir en raison de sa santé. Il est préoccupé par l'idée de ne pas pouvoir s'affranchir du ventilateur. Mais, à moins qu'il n'ait des complications imprévues, sa maladie pulmonaire sous-jacente ne nous permet pas de considérer cette peur justifiée.

Il avait vu son cardiologue il y a un ou deux mois et avait passé des épreuves d'efforts répétées. C'était une bonne chose. Cela l'avait rassuré. Il avait vu son pneumologue et subi des évaluations répétées de ses fonctions pulmonaires. Elles étaient bonnes. Ces troubles durent depuis longtemps, mais ils ne sont pas pires qu'avant. Il lui avait été demandé à cette époque d'arrêter de fumer en l'informant qu'une interruption aussi courte qu'un mois réduirait la vraisemblance des complications postopératoires. Il avait apparemment arrêté pendant une semaine ou deux, mais il avait recommencé de fumer après.

J'ai discuté plusieurs fois avec l'épouse de Mr A le mois dernier et elle était préoccupée par la façon dont il gérait son anxiété, à la fois parce qu'il lui disait à quel point il était inquiet et parce que sa première inclination, en rentrant du travail, était de boire puis de faire une sieste.

PENDANT LES RENCONTRES: QUESTIONS POUR LE DR SMETANA
Comment évaluez-vous les risques pulmonaires préopératoires chez un patient présentant une BPCO et quels sont les facteurs de risque importants liés au patient et liés à l'intervention? Quelles évaluations préopératoires doivent être réalisées et par qui? Est-ce que la spirométrie ou les index de risques pulmonaires aident dans la stratification des risques? Quand envisager une intervention alternative à faible risque et l'état pulmonaire est-il un facteur absolu de contre-indication de la chirurgie? Quelles stratégies réduisent de façon documentée le risque de complications pulmonaires postopératoires? Quel rôle joue l'arrêt ou la réduction du tabagisme? Que recommandez-vous pour Mr A?

DR SMETANA: Mr A a une BPCO sévère, à l'origine de symptômes presque quotidiens qui restreint son mode de vie à des activités sédentaires. Il envisage une chirurgie pour une pathologie potentiellement létale, mais est préoccupé par l'impact de sa BPCO sur le risque de l'intervention. Il est particulièrement préoccupé par la possibilité de devoir rester, à long terme, sous ventilation assistée après l'opération, et peut être ne plus se sevrer du ventilateur. C'est un fumeur de longue date qui craint que cela n'augmente le risque opératoire.

Les complications postopératoires pulmonaires (CPP) importantes incluent la pneumonie, l'atélectasie lobaire, une ventilation mécanique au delà de 48 heures (insuffisance respiratoire), et le bronchospasme.¹ La plupart des études de CPP évaluent le risque pour un résultat composite incluant toutes ou plusieurs des complications possibles. A quelques exceptions près, il n'est pas possible de faire une estimation du risque pour une CPP donnée. Dans les opérations à risque modéré et à risque élevé, les complications pulmonaires ont une morbidité équivalente aux complications cardiaques et contribuent à parts égales à la prolongation de l'hospitalisation et à la mortalité.² Par exemple, dans une étude prospective d'une cohorte de 3970 patients non présélectionnés subissant une opération majeure non urgente et non cardiaque, les complications postopératoires cardiaques et pulmonaires avaient la même incidence, avec des taux respectifs de 2,5% et de 2,7%.³

Une directive récente de l'ACP (American College of Physicians) fournit un résumé des estimations du risque conféré pour des facteurs donnés liés au patient ou à l'intervention, et aide à l'estimation du risque de CPP pour Mr A pour la chirurgie du côlon qu'il envisage.^1,4,5 La discussion qui suit est centrée principalement sur les évaluations pulmonaires préopératoires et les stratégies pour diminuer la probabilité de complications pulmonaires postopératoires, y compris la dépendance respiratoire. Le risque de thrombo-embolie veineuse n'est pas abordé car il s'agit d'un sujet différent ayant des facteurs de risque différents.

Facteurs de risque liés au patient

La classification ASA (classification selon l'état physique, établie par l'American Society of Anesthesiologists), qui estime la mortalité postopératoire en se basant sur l'impression clinique générale du poids d'une maladie, est également l'un des plus importants facteurs de risque liés au patient pour les CPP1,6 (TABLEAU 2).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. La mortalité et le taux de complication pulmonaire postopératoire, stratifiées selon la classification de l'état physique par l'American Society of Anesthesiology (ASA)

Selon cette classification, Mr A serait de classe ASA III (atteinte systémique sévère); ce résultat seul suffit à accroître ses risques de CPP (rapport de cotes [RC] 4.87, intervalle de confiance [IC] 95%, 3.34-7.10) en comparaison aux patients de classe ASA I).¹

L'impact de l'âge sur le risque de CPP avait été sujet à controverses. Un âge avancé augmente la prévalence des comorbidités, qui peuvent à leur tour accroître le risque, mais l'âge demeure un facteur de risque même après un ajustement multivarié pour les comorbidités.¹ Il n'existe aucun point de déflection; le risque de CPP s'accroît tous les dix ans au delà de 50 ans. Mr A a 68 ans, ce qui lui confère un rapport de cotes ajusté [RCA] de 2.09 (IC 95%, 1.65-2.64) par rapport aux patients de moins de 50 ans. Considérant le risque absolu de Mr A, les taux non ajustés de CPP pour des patients non présélectionnés de 65 ans et plus par rapport aux patients de moins de 65 ans sont respectivement 11,3% et 1,5%.¹

Un antécédent d'insuffisance cardiaque congestive, établi lors d'un diagnostic clinique, est un facteur de risque de CPP, particulièrement important chez les patients âgés. Par exemple, dans une analyse multivariée sur 544 patients de plus de 70 ans subissant une chirurgie non cardiaque, les antécédents d'insuffisance cardiaque étaient le signe pré-opératoire prédictif le plus fort de CPP (RC 5.7; IC 95%, 2.1-15.5).⁸ Deux études dérivées du National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program (programme national d'amélioration de la qualité de la chirurgie dans les centres hospitaliers pour les vétérans aux Etats-Unis) ont toutes deux montré que la dépendance fonctionnelle était un facteur de risque indépendant.^9,10 Le tabagisme accroît le risque de CPP, même après ajustement sur une BPCO. Cependant, le RCA est faible, à 1.26 (IC 95%, 1.01-1.56). De ces trois risques, seul le tabagisme actif s'applique à Mr A.

L'impact de la BPCO sur le taux de CPP est de la plus haute importance pour Mr A. Dans une analyse regroupée de 8 études, le RCA pour la BPCO était de 1.79 (IC 95%, 1.44-2.22), ce qui est plus bas que les estimations précédemment établies.¹ Le taux de CPP non ajusté pour des patients ayant une BPCO, pour tout type de chirurgie, est de 18.2%.¹

Quelle est la précision de l'évaluation clinique dans le diagnostic et l'estimation de la BPCO? Le TABLEAU 3 résume des caractéristiques opératoires composites obtenues à partir d'une publication de 1995¹¹ et une étude multicentrique plus récente.¹² Les praticiens peuvent diagnostiquer les maladies obstructives des voies respiratoires avec un niveau élevé de précision. Un résultat constitué des quatre valeurs citées dans l'étude de Straus et al¹² confère un rapport de probabilité positif de 220,5, et l'absence de tous les facteurs, un rapport de probabilité négatif de 0,13. Un nombre limité de publications avance que plus le nombre de résultats montrant des troubles physiques est élevé, plus la maladie pulmonaire obstructive est sévère.¹³ S'appliquant à Mr A, cette observation faite dans une étude montre que la présence de n'importe lequel des cinq résultats montrant des anomalies physiques, incluant la diminution des bruits respiratoires, l'expiration prolongée, des râles, des sifflements ou des ronchi, accroissait le taux de CPP après une chirurgie abdominale élective (RC 5.8, IC 95%, 1.04-32.1).¹⁴ Lors de son examen préopératoire, le Dr N avait trouvé que Mr A avait 3 des 5 résultats. Les données des publications ne permettent pas une estimation composite du RC pour les CPP chez des patients ayant de multiples facteurs de risque.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Caractéristiques opératoires des antécédents et de l'examen physique dans la prédiction de la limitation du débit aérien

La sévérité de la BPCO, établie par évaluation clinique, influe-t-elle sur les taux de CPP? Kroenke et al1⁵ avaient étudié les résultats de 78 patients avec BPCO après une chirurgie thoracique ou abdominale. Les auteurs avaient classifié la sévérité de la BPCO selon un critère spirométrique (sévère = prédiction d'un volume expiratoire maximal par seconde [VEMS] < 50% et du rapport VEMS et la capacité vitale forcée [VEMS/CVF] < 70%), mais les praticiens auraient probablement pu identifier ces patients sur des bases cliniques. Comparés à des patients avec une BPCO sévère ou modérée, ceux atteints de BPCO sévère étaient plus susceptibles de prendre des bronchodilatateurs à long terme (54% vs 25%), d'avoir des résultats anormaux à l'examen pulmonaire (62% vs 37%), et d'être ASA III ou supérieure (96% vs 85%). Mr A remplit ces trois critères cliniques. Le décès (19% vs 4%) et les CPP sévères (23% vs 10%) étaient plus courants dans la cohorte de patients sévèrement atteints. Le nombre de paquets de cigarette par an semble également être corrélé aux taux de CPO, mais ce n'est pas un résultat caracteristique.^16-19

Contrairement aux BPCO, un asthme bien contrôlé ne constitue pas un facteur de risque. Dans l'étude la plus large s'adressant à cette question, seuls 12 sur 706 patients asthmatiques avaient eu une CPP; toutes les complications étaient mineures et consistaient de bronchospasmes et de laryngospasmes.²⁰

L'hypertension pulmonaire, quelle que soit l'étiologie, est un facteur de risque de CPP important. Selon une étude, le taux d'insuffisance respiratoire pour de tels patients subissant une opération chirurgicale non cardiaque sous anesthésie générale est de 28%.²¹ Un faible risque progressif de CPP existe également pour les patients ayant récemment perdu du poids (RCA 1.62, IC 95%, 1.17-2.26), ayant des problèmes sensoriels (RCA 1.39, IC 95%, 1.08-1.79), et consommant de l'alcool (RCA 1.21, IC 95%, 1.11-1.32).^9,10

Facteurs de risque liés à l'intervention

Contrairement à la stratification des risques cardiaques, les facteurs de risque liés à l'intervention contribuent de manière plus importante au risque global de CPP que les facteurs liés au patient.¹ L'unique facteur de risque le plus important est le site chirurgical.¹ L'enseignement traditionnel s'applique toujours: le risque de CPP est maximal pour les incisions près du diaphragme. Les interventions comportant les risques les plus élevés sont aortiques (RCA 6.90, IC 95%, 2.74-17.36), thoraciques (y compris la chirurgie œsophagienne) (RCA 4.24, IC 95%, 2.89-6.23), et abdominale supérieure (RCA 2.91, IC 95%, 2.35-3.60). Une neurochirurgie (RCA 2.53, IC 95%, 1.84-3.47) et des interventions au niveau de la tête et du cou (RCA 2.21, IC 95%, 1.82-2.86) sont également à risques élevés par nature.1 Mr A envisage une chirurgie abdominale, ce qui confère un RC de 3.01 (IC 95%, 2.43-3.72) pour le taux de CPP chez des patients non présélectionnés.¹ Le taux de CPP non ajusté pour Mr A, selon que la chirurgie touche l'abdomen supérieur ou inférieur, serait de 19.7% ou 7.7%.1 Le taux de CPP lié à la chirurgie colorectale varie de 5% à 14%.^22-24

Les autres facteurs de risque importants liés à l'intervention sont la chirurgie d'urgence (RCA 2.52, IC 95%, 1.69-3.75) et la chirurgie prolongée (généralement définie comme > 3 heures) (RCA 2.26, IC 95%, 1.47-3.47). L'effet du type d'anesthésie sur le taux de CPP reste controversé. Dans la plus large méta-analyse d'essais randomisés à ce jour, les auteurs avaient identifié 141 essais incluant 9559 patients pour comparer le bloc neuraxial (anesthésie rachidienne ou épidurale) avec l'anesthésie générale.²⁵ La pneumonie (RC 0.61, IC 95%, 0.48-0.76) et l'insuffisance respiratoire (RC 0.41, IC 95%, 0.23-0.73) étaient toutes deux significativement moins courantes chez des patients randomisés dans le groupe du bloc neuraxial (avec ou non une anesthésie générale concomitante) que chez ceux ayant subi uniquement une anesthésie générale. L'inclusion d'études sur de petits échantillons, l'hétérogénéité des études, et les anciennes études sont des causes potentielles de biais. Plusieurs essais randomisés récents n'ont pas confirmé le taux de CPP plus bas chez les patients ayant subi un bloc neuraxial.^26,27 Bien que les résultats soient mitigés, les cliniciens devraient considérer l'anesthésie générale comme un facteur de risque probable de CPP dans l'attente de futures études.

Evaluation cardiaque préopératoire

Outre le risque de CPP encouru par Mr A, lui et ses médecins doivent prendre en compte le risque de complications postopératoires cardiaques y compris l'infarctus cardiaque, les œdèmes pulmonaires, et le décès d'origine cardiaque. L'index révisé des risques cardiaques est un outil validé pour estimer les risques, en utilisant six facteurs cliniques.²⁸ Dans cet index, les facteurs suivants sont significatifs, après ajustement pour d'éventuels facteurs parasites: (1) chirurgie à haut risque; (2) maladie cardiaque ischémique, (3) antécédent d'insuffisance cardiaque, (4) antécédent de maladies cérébrovasculaires, (5) insulinothérapie pour diabète, et (6) niveau de créatininémie supérieur à 2.0mg/dl (176.8 µmol/l). Mr A a trois facteurs sur six (1,2 et 4), ce qui le met dans la classe IV; cette classe est associée à un risque de complications cardiaques postopératoires estimé entre 9.1% et 11.0%. Ceci est comparable à son risque de CPP.

En se basant sur la directive de l'American College of Cardiology/American Heart Association,²⁹ Mr A a les suivants: (1) une revascularisation coronaire sur une période de 5 ans avec des symptômes récurrents, (2) une évaluation coronaire récente ayant montré une ischémie, (3) des prédicteurs cliniques intermédiaires (angor modéré), et (4) une faible capacité physique (45m - 90m). La directive recommande ainsi un examen non invasif pour Mr A. Cependant, la validité de cette approche a été mise en question par la récente découverte, montrant que la revascularisation coronaire ne réduisait pas le risque de complications cardiaques postopératoires chez des patients ayant une coronaropathie stable.³⁰ Une version mise à jour de cette directive est attendue cette année et diffèrera vraisemblablement de façon substantielle de celle existante, sur le rôle de l'examen cardiaque préopératoire. Une discussion plus poussée sur l'évaluation cardiaque préopératoire est hors du champ de cet article.

Evaluation pulmonaire préopératoire.

Spirométrie La spirométrie a un rôle bien établi dans l'évaluation de patients atteints d'un cancer du poumon, candidats potentiels à la résection, mais son rôle dans d'autres types de chirurgie à haut risque avait fait l'objet d'un débat. Quatre études avaient employé une analyse multivariée pour prendre en compte l'ajustement dû aux caractéristiques cliniques connues pour accroître le risque de CPP.^14,16,33,34 Dans trois de ces études, une spirométrie anormale prédisait des taux plus élevés de CPP; 2 de ces études rapportaient que les facteurs prédictifs cliniques conféraient des RC plus élevés qu'une spirométrie anormale. Dans la quatrième étude, les résultats de la spirométrie ne différaient pas entre les patients avec et sans CPP, tandis que les facteurs prédictifs cliniques dans chaque cas montraient une corrélation significative avec les taux de CPP. L'importance de la spirométrie avant la chirurgie, dans des cas autres qu'une résection pulmonaire, reste invérifiée, et il est peu probable que le test apporte des informations additionnelles à l'évaluation clinique. Même si les résultats spirométriques sont vraisemblablement anormaux chez les patients affectés d'une CPP, comparativement aux patients qui ont une intervention sans complications, les praticiens peuvent vraisemblablement identifier ces patients d'après leurs antécédents et à l'examen physique. L'exemple de Mr A soutient cette hypothèse. Bien qu'il ait un VEMS inférieur à 50% de la valeur attendue, suggérant une BPCO sévère, la sévérité de sa BPCO est apparente en raison de ses antécédents et de l'examen physique; ses résultats spirométriques n'apportent pas de modification à l'impression clinique de sévérité.

Radiographie thoracique Les raisons possibles pour faire une radiographie thoracique préopératoire incluent la constitution d'une référence en cas de besoin d'un cliché postopératoire, la détection de maladies cardio-pulmonaires cliniquement silencieuses pouvant affecter les méthodes anesthésiques ou chirurgicales ou influencer les estimations des risques de CPP, et la stratification des risques chez les patients avec une BPCO connue. Des arguments limités provenant d'une seule étude soutient l'intérêt d'une évaluation préopératoire dans le seul but de constituer une référence.³⁵ La plupart des publications impliquant l'utilisation de la radiographie thoracique ont évalué la vraisemblance qu'elle puisse servir à réorienter la prise en charge préopératoire plutôt que de stratifier les risques de CPP. Dans une évaluation de radiographies préopératoires, les résultats cumulés de 18 études (n=20 518) avaient indiqué que 21,2% des clichés préopératoires étaient anormaux. Cependant, chez les patients de moins de 50 ans, seulement 4,9% des résultats étaient anormaux. Chez 3,0% de l'ensemble des patients, les résultats de la radiographie thoracique avaient amené à une modification de la prise en charge préopératoire. Les auteurs d'une évaluation systématique récente sont arrivés à des conclusions similaires.³⁷ S'agissant de la troisième raison, deux études avaient observé qu'une radiographie thoracique anormale augmentait les risques de CPP, même après ajustement pour des variables cliniques,^14,38 mais cette conclusion est basée sur des arguments limités. Je recommande une radiographie thoracique préopératoire pour les patients âgés de plus de 50ans, avec une maladie cardio-pulmonaire connue, et subissant une chirurgie à haut risque.

Tests sanguins. En contraste aux soutiens limités en faveur de la spirométrie et de la radiographie, trois tests sanguins sont des prédicteurs importants du risque de CPP dans les analyses multivariées: un niveau d'azote uréique sérique supérieur à 21mg/dl (7.49mmol/l), un niveau de créatinine sérique supérieur à 1.5mg/dl (132.6 µmol/l),^9,10,39 et un faible niveau d'albumine sérique.¹ Le faible niveau d'albumine sérique constitue le prédicteur le plus puissant de CPP en laboratoire et confère un accroissement du taux de CPP d'un facteur 2 ou 4; les seuils rapportés vont de 3.0 à 3.9g/dl.

Index des risques pulmonaires

Les index de risques ont été largement utilisés pour la stratification postopératoire des risques cardiaques depuis plus de trois ans, mais ce n'est que récemment que les investigateurs ont développé des index validés des risques pulmonaires, sur la base de larges échantillons. Arozullah et al avaient fait un apport significatif à la littérature existante sur l'évaluation préopératoire du risque pulmonaire, avec la publication de deux index multifactoriels. Ils avaient considéré séparément les facteurs de risque de pneumonie¹⁰ et d'insuffisance respiratoire.⁹ Appliquant une analyse multivariée, les auteurs avaient affecté un système de points pondérés aux facteurs qui prédisaient de façon indépendante les résultats indésirables au niveau pulmonaire. Le résultat principal était similaire aux précédentes publications : les facteurs de risque liés à l'intervention avaient le plus de poids, en particulier le site chirurgical. La plupart des facteurs de risque n'étaient pas modifiables (par exemple le site chirurgical, l'âge, l'état fonctionnel). Ces index n'ont pas encore été validés par d'autres investigateurs.

Mr A est particulièrement préoccupé de ne pas réussir le sevrage ou de nécessiter une ventilation assistée à long terme. En utilisant l'index pour l'insuffisance respiratoire,⁹ Mr A reçoit des points pour la chirurgie abdominale supérieure, sa BPCO, et l'âge entre 60 et 69 ans. Il est donc de classe 3 (sur 5 classes), avec un risque estimé pour une insuffisance respiratoire, de 5.3%. Le risque réel pourrait être plus élevé, l'index ne permettant pas des ajustements selon la sévérité de la BPCO. Sur l'index pour la pneumonie,¹⁰ Mr A reçoit des points pour la chirurgie abdominale supérieure, une BPCO, l'âge entre 60 et 69ans, un tabagisme actif, la prise de corticoïdes, et une anesthésie générale. Il est de classe 3 (sur 5 classes) et a un risque estimé de pneumonie de 4.0%.

Plus récemment, l'ACP a publié une directive basée sur une évaluation systématique des preuves en faveur de 6 recommandations principales qu'elle contient.⁵ La directive recommande que tous les patients subissant une chirurgie non cardiothoracique soient évalués pour BPCO, insuffisance cardiaque congestive, une classe ASA II ou plus, l'âge de plus de 60ans, et la dépendance fonctionnelle, car ces facteurs accroissent le risque de CPP. Les patients subissant des interventions associées à un risque élevé de CPP, y compris une chirurgie prolongée (>3heures), une chirurgie abdominale, une chirurgie thoracique, une neurochirurgie, une chirurgie de la tête et du cou, une chirurgie vasculaire, une réparation d'un anévrisme aortique, une chirurgie d'urgence ou la réception d'une anesthésie générale, devraient être évalués pour d'autres facteurs de risque aux CPP et recevoir les interventions recommandées pour réduire les CPP. Du fait de l'association d'un niveau faible d'albumine sérique (<3,5mg/dl) à un accroissement du risque de CPP, l'albumine sérique devrait être mesurée chez les patients suspectés d'avoir un faible niveau d'albumine sérique (< 3.5 d/dl) et en même tant considérée chez les patients présentant des facteurs de risque aux CPP. Les patients les plus exposés aux CPP devraient bénéficier d'exercices de respiration profonde ou une spirométrie incitative postopératoire, et de façon sélective (et non systématique), l'utilisation d'une sonde nasogastrique (au besoin, en cas de nausées ou vomissements postopératoires, des problèmes d'absorption orale ou de distension abdominale symptomatique). La spirométrie et la radiographie thoracique ne devraient pas être employées systématiquement dans la prédiction des risques de CPP mais peuvent être appropriées chez des patients ayant une BPCO ou un asthme. Pour finir, un cathétérisme du cœur droit, une nutrition parentérale totale, ou une nutrition entérale totale ne devraient pas être appliquées dans l'intention de réduire les CPP.⁴⁰

Est-ce que l'état pulmonaire constitue une contre-indication absolue à l'intervention chirurgicale ?

Si l'indication d'une intervention chirurgicale est suffisamment forte, par exemple, traiter une condition mettant la vie du patient en danger ou améliorer la survie à long terme (comme pour le néoplasme potentiellement résécable de Mr A), même des patients à haut risque ayant une BPCO peuvent avoir une chirurgie avec un degré de morbidité et de mortalité qui peut être acceptable pour le patient. Dans une étude classique, Kroenke et al avaient déterminé le risque opératoire chez 107 patients ayant une BPCO sévère.¹⁹ Dans cette étude, tous les patients avaient un VEMS inférieur à 50% de la valeur supposée, et un rapport VEMS/CVF inférieur à 70%, comme pour Mr A. Les connaissances cliniques, à l'époque de cette étude, avaient suggéré que les risques étaient excessifs. Six patients étaient décédés et sept avaient eu de sévères CPP.

De façon similaire, Wong et al avaient étudié les taux de CPP chez 105 patients ayant une BPCO sévère (définie par un VEMS < 1.2 l et un rapport VEMS/CVF < 75%) et subissant une chirurgie non cardiothoracique.¹⁶ Sept patients étaient décédés et 39 avaient au moins une CPP (les plus communes étant le bronchospasme réfractaire et un séjour prolongé à l'unité de soins intensifs). Il y avait eu 7 cas de pneumonie et 8 cas de ventilation mécanique prolongée. D'après ces deux études, bien que les risques ne soient pas négligeables, ils peuvent être considérés acceptables si le résultat ciblé par la chirurgie est important.

Réduire les risques de CPP

Le TABLEAU 4 regroupe les interventions possibles pour réduire le taux de CPP. La valeur des preuves varie de façon notable. De bonnes preuves provenant d'essais contrôlés randomisés et d'évaluations systématiques de grande qualité soutiennent les manoeuvres d'expansion volémique.⁴ Des arguments provenant d'essais randomisés contrôlés et d'évaluations systématiques d'assez bonne qualité soutiennent les bloqueurs neuromusculaires à action courte, la décompression postopératoire sélective par sonde nasogastrique, le bloc neuraxial, l'analgésie épidurale et l'analgésie contrôlée par le patient.⁴ Les arguments pour une laparoscopie et un sevrage tabagique sont mélangés.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Interventions pour réduire le risque de complications pulmonaires postopératoires

Les manoeuvres d'expansion pulmonaire sont les seules approches qui ont eu un "A" pour le poids des preuves d'après la directive récente de l'ACP.⁴ Ces manoeuvres réduisent au minimum la chute prévisible du volume pulmonaire après chirurgie de l'abdomen supérieur et une chirurgie thoracique, et de ce fait, diminue le risque d'atélectasie et autres CPP. Les méthodes faisant appel aux exercices de respiration profonde, à la kinésithérapie respiratoire, à la spirométrie incitative et à la ventilation sous pression positive continue, réduisent chacune le risque, approximativement de moitié.^45,46 Une combinaison de deux ou plus n'est pas plus efficace qu'une seule méthode. Les manœuvres d'expansion des poumons sont plus efficaces lorsqu'elles sont commencés avant l'opération.^57,58 Les exercices préopératoires diminuent la dyspnée et améliorent la capacité fonctionnelle et la qualité de vie des patients ayant une BPCO,⁵⁹ mais leurs effets sur les taux de CPP ne sont pas connus. Malgré ce manque de preuves, cette méthode semble intéressante dans le cas de Mr A.

Le tabagisme actif augmente le risque de CPP. Contrairement à ce qui serait attendu, plusieurs études ont rapporté que les fumeurs qui avaient récemment arrêté (< 2 mois avant l'opération) avaient un risque de CPP plus élevé que les fumeurs qui n'ont pas réduit ou arrêté leur consommation avant l'opération,^38,60,61 bien qu'une étude isolée de patients subissant une résection du poumon n'ait rapporté aucune différence dans les taux de CPP entre les patients, stratifiés selon la durée de l'abstinence.⁶² Un essai randomisé unique avait évalué le bénéfice d'un programme d'interruption de 6 à 8 semaines dans le but de réduire les complications périopératoires chez 120 patients, avant la pose d'une prothèse du genou ou du bassin.⁴¹ Le taux d'insuffisance respiratoire faible était similaire (1 patient dans chaque groupe), mais les chirurgies du genou et du bassin sont associées à un risque faible de CPP et cette étude n'avait pas la puissance statistique nécessaire pour détecter une différence dans les taux de CPP. Si l'opération de Mr A pouvait être retardée sans risque d'au moins 2 mois et sans une probabilité élevée de perdre la fenêtre de temps pour une résection curative, cela lui permettrait de bénéficier au maximum d'une stratégie d'arrêt du tabac.

L'utilisation du pancuronium pour un bloc neuromusculaire augmente la vraisemblance d'un bloc neuromusculaire résiduel postopératoire. Parmi ce sous-groupe de patients, il y a une augmentation du taux de CPP par un facteur 3.⁴² Un bloc peropératoire neuraxial, par opposition à une anesthésie générale pourrait réduire les taux de CPP mais ceci reste controversé.^4,25

La douleur postopératoire peut provoquer une immobilisation et affecter la respiration profonde, contribuant aux CPP après chirurgie thoracique, abdominale ou aortique à haut risque. Dans une évaluation systématique, l'analgésie épidurale postopératoire diminuait les taux de CPP par rapport aux opioïdes systémiques pour l'atélectasie (opioïdes épiduraux: RC 0.53, IC 95%, 0.33-0.83), infection pulmonaire (anesthésiques locaux épiduraux: RC 0.36, IC 95%, 0.21-0,65), et l'insuffisance respiratoire (anesthésiques locaux épiduraux: RC 0.58, IC 95%, 0.42-0.80).48 L'analgésie postopératoire contrôlée par le patient réduisait également le taux de CPP comparée à l'analgésie à la demande.⁴⁹

Les avantages de la laparoscopie vs une chirurgie abdominale ouverte chez les patients sont bien connus et incluent moins de douleurs postopératoires, hospitalisations moins longues et retour rapide à la vie normale.⁶³ Une méta-analyse de 12 essais randomisés, contrôlés sur la laparoscopie vs la chirurgie ouverte pour un cancer du côlon n'a montré aucune différence dans les taux de CPP (RC 0.65, IC 95%, 0.28-1.49), mais n'était pas suffisamment puissant pour détecter des différences significatives.⁴³ Par conséquent, il n'est pas déterminé si cette méthode réduirait le risque de CPP de Mr A. La présence d'une sonde nasogastrique après l'opération pourrait augmenter les taux de CPP. La décompression sélective par sonde nasogastrique après une chirurgie abdominale se réfère à son utilisation dans la distension abdominale ou les nausées, au lieu d'être une pratique systématique. Une étude systématique de 19 essais randomisés, contrôlés (n=2892) avait mis en évidence une tendance vers une réduction des CPP lors d'une utilisation sélective, par rapport à une pratique systématique (augmentation relative du bénéfice 1.35, IC 95%, 0.98-1.86).⁴⁷ Les approches qui se sont révélées inefficaces incluent le recours systématique à la nutrition parentérale, la nutrition parentérale enrichie (<< immonutrition >>), et un traitement orienté par un cathétérisme artériel pulmonaire périopératoire.^4,44,53,54

RECOMMANDATIONS POUR MR A
Pour Mr A le risque associé à l'intervention doit être comparé au risque en absence d'action (c'est à dire l'histoire naturelle de la condition non traitée). Le pronostic d'un cancer présumé du côlon pour Mr A ne peut être posé avec certitude qu'au moment de l'opération, étant donné que l'étendue de l'invasion et l'état des ganglions lymphatiques demeurent inconnus. Cependant, s'il est assez chanceux pour avoir un cancer du côlon au stade précoce, le pronostic est favorable en cas de résection. La survie sur 5 ans est de 93% pour le stade I et 85% pour des lésions de stade IIA.⁶⁴ En l'absence de traitement, le cancer de Mr A provoquera vraisemblablement des symptômes dans quelques années, puis le conduira au décès.

Son risque de CPP est augmenté du fait de la BPCO, de la classe ASA supérieure à II, de son âge, du tabagisme actif, d'une chirurgie supérieure de l'abdomen, et (probablement) de l'anesthésie générale. Utilisant un composite des scores provenant d'Arozullah et al^9,10 et des estimations provenant de l'évaluation systématique de l'ACP,¹ son taux attendu pour toutes les complications pulmonaires, est compris entre 10% et 20%. Sa mortalité liée à un cancer du côlon non traité serait plus élevée que la mortalité supposée, liée à l'opération prévue. Je suggère que Mr A procède à l'intervention prévue.

Mr A et son médecin, le Dr N, devront soupeser le risque de CPP et les bénéfices qu'il pourrait tirer s'il pouvait s'arrêter de fumer pendant les 2 mois précédant l'opération contre la probabilité d'une évolution de son cancer du côlon sur 2 mois vers un stade où il ne serait plus potentiellement curable par résection. Il n'est pas clair si Mr A est plus préoccupé par les CPP possibles ou par le fait d'avoir un cancer. Quoi qu'il en soit, il devrait continuer à recevoir un traitement médical standard pour sa BPCO. Si le Dr N trouve que sa BPCO s'empire à l'approche de l'intervention, Mr A pourrait recevoir un bref traitement par corticoïdes oraux (ex: prednisone 60 mg par jour avec un dosage évolutif sur 10-14 jours) pour essayer de réduire l'inflammation qui semble aggraver l'obstruction respiratoire. D'après les arguments des publications, ce traitement n'augmentera pas les risques de complications sur la plaie opératoire ou d'infections respiratoires.^65,66 Cependant, la recommandation des corticoïdes en préopératoire est basée sur l'avis d'un expert car il n'existe aucune donnée d'étude spécifiquement sur leur intérêt. Il devrait recevoir un entraînement en spirométrie incitative ou avec des exercices de respiration profonde avant l'opération et commencer l'une de ces méthodes dès que possible après l'opération.^57,58 Des exercices physiques avant l'opération pourraient également être bénéfiques,⁵⁹ mais doivent faire partie d'un programme de réadaptation contrôlé du fait de sa coronaropathie.

S'agissant de l'opération en elle même, il devrait parler à son chirurgien pour déterminer si la laparoscopie est techniquement possible, bien que le bénéfice apporté par cette méthode dans la réduction des taux de CPP soit inconnu. Si cela n'est pas possible, une incision abdominale basse, plutôt qu'une incision s'étendant jusqu'à l'abdomen supérieur confèrerait un risque moins élevé de CPP. Il devrait recevoir un analgésique épidural postopératoire pour soulager la douleur postopératoire et réduire les taux de CPP. Il devrait recevoir une sonde nasogastrique uniquement si une distension abdominale, de la nausée ou des vomissements en justifient le besoin.

Mr A a également un risque cardiaque important. Un essai randomisé, contrôlé récent sur la revascularisation coronaire postopératoire chez des patients avec une coronaropathie stable n'avait fait état d'aucune différence sur les événements cardiaques après chirurgie non cardiaque à haut risque en comparaison à un traitement médical.³⁰ Bien que basée essentiellement sur des données rétrospectives, plusieurs essais et une méta-analyse récente suggèrent une réduction des évènements cardiaques postopératoires chez des patients prenant de la statine périopératoire.^67-70 Les agonistes alpha-2-adrénergiques, dont la clonidine, semblent également réduire la mortalité et l'occurrence d'un infarctus du myocarde après une chirurgie vasculaire.⁷¹ Il est possible, bien que non prouvé, qu'un bénéfice similaire existe pour d'autres types de chirurgie à haut risque, comme la chirurgie d'un cancer du côlon. Pour finir, l'intérêt des β-bloquants périopératoires a été récemment mis en question par plusieurs essais négatifs de grande taille et une méta-analyse récente.^72-74 Une idée générale est en train d'apparaître qu'ils pourraient être principalement employés chez des patients à risque élevé subissant une chirurgie vasculaire.⁷⁵ Etant donné le risque potentiel de bronchospasme de Mr A, et les données des essais récents, je suggère au Dr N de considérer pour Mr A les statines périopératoires et la clonidine.

QUESTIONS ET DISCUSSION
QUESTION: Vous n'avez pas une seule fois mentionné les << gaz du sang >>. Et l'autre chose qui m'avait rendu un peu nerveux à propos des corticoïdes est que vous avez dit que la plupart des données proviennent des asthmatiques. Ils sont généralement beaucoup plus jeunes que des gens de 60 à 69 ans, et je me demande jusqu'à quel point ces données peuvent se généraliser à Mr A.

DR SMETANA Certaines publications plus anciennes suggèrent que l'hypercapnie, plus particulièrement, ou l'hypoxémie, pourraient être des contre-indications relatives ou absolues à la chirurgie. Mais plus récemment, il a été montré que ce n'est pas le cas. Quelques rapports se sont intéressés à l'hypercapnie, par exemple dans les interventions à haut risque, comme la résection du poumon, et ont trouvé qu'elle n'augmentait pas le risque et n'était pas une contre-indication absolue.^31,76

Dans certaines études, l'hypoxémie a été montrée comme étant un indicateur indépendant de CPP, mais des valeurs anormales ne représentent pas nécessairement une contre-indication absolue à la chirurgie.^33,77 En général, les anomalies des gaz du sang montre une corrélation assez bonne avec la sévérité de la BPCO, basée sur l'évaluation clinique. Elles ne constituent pas, en général, des résultats inattendus ou surprenants.

Concernant les données sur les corticoïdes, vous avez raison de dire que la plupart des preuves proviennent de patients asthmatiques d'habitude plus jeunes et ayant moins de comorbidités. Il peut y avoir certaines difficultés à le transavec une exacerbation de la BPCO serait vraisemblablement notablement plus élevé que pour un bref traitement aux corticoïdes.

QUESTION: Pouvez vous commenter sur l'évaluation fonctionnelle avant l'opération, comme l'utilisation d'un test de marche de 6 minutes ou une étude de l'épreuve d'effort cardio-pulmonaire?

DR SMETANA Beaucoup des publications sur les tests fonctionnels concernent la population de résection pulmonaire. Mais il existe quelques publications s'intéressant aux patients subissant une chirurgie autre qu'une résection, comme une chirurgie abdominale à haut risque.

Il semble qu'il y ait une tendance vers l'augmentation des complications pulmonaires chez des patients qui font état d'une faible capacité d'effort, mais elle n'est pas significative dans la plupart des publications.⁷⁸ Dans des études portant sur les épreuves d'effort cardio-pulmonaire dans la stratification du risque, les résultats suggéraient généralement que les patients qui avaient de mauvaises performances à ces tests avaient un risque plus élevé de CPP.^79,80 Il est probable que les praticiens pourront identifier les patients qui auront de mauvaises performances sur les épreuves cardio-pulmonaires uniquement sur des bases cliniques, mais la publication n'avait pas exploré cette question.

QUESTION: Cet homme a essayé d'arrêter de fumer plusieurs fois; pensez-vous qu'il devrait réellement retarder la chirurgie de 2 mois? Ou peut-être devrait-il se concentrer sur quelques semaines de spirométrie incitative et probablement sachant, vu l'anxiété liée à la chirurgie, qu'il ne va probablement pas s'arrêter de fumer en rester là. Je veux dire, comment vous situez-vous par rapport à son médecin traitant?

DR SMETANA C'est un point où le médecin traitant doit jouer un rôle important. Le succès de Mr A pourrait dépendre, jusqu'à une certaine mesure, de son niveau d'information sur les risques associés à la cigarette et quels sont les bénéfices à gagner en réussissant à cesser de fumer pendant une période de 2 mois. Peut-être cela ne lui a jamais été présenté de manière à ce qu'il puisse y voir un bénéfice concret potentiel. Dans un essai randomisé, contrôlé unique, concernant une intervention chez des patients ayant cessé de fumer, les investigateurs ont réellement pu amener plus de la moitié des patients à cesser de fumer avant l'opération, y compris des fumeurs de longue date.⁴¹ Donc dans une situation telle que celle-ci, où Mr A est mis en face d'un scénario de risque élevé, il pourrait avoir plus de motivation que ce qu'on verrait dans un autre cas de figure.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Gerald W. Smetana, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Shapiro 621D, 330 Brookline Ave, Boston, MA 02215 (gsmetana@bidmc.harvard.edu).

See also Patient Page.

Cette conference a eu lieu lors des Medical Grand Rounds du Beth Israel Deaconess Medical Center le 23 février 2006.

Rencontres Cliniques du Beth Israel Deaconess Medical Center est produit et publié par by Risa B. Burns, MD, Eileen E. Reynolds, MD, et Amy N. Ship, MD. Tom Delbanco, MD, est le rédacteur de la série.

Rédacteur en chef de la section Rencontres Cliniques: Margaret A. Winker, MD, Rédacteur en chef adjoint

Liens financiers: Le Dr Smetana a rapporté des liens financiers avec Harvard Medical International/Novartis Pharma Schweiz et Safe Med Harvard Imaging.

Financement/Soutien: Rencontres Cliniques a été rendu possible en partie par une bourse du Jacqueline and Martin J. Shaevel Charitable Trust.

Rôle du sponsor: L'institution ayant finance n'a pas participé au recueil, à l'analyse et à l'interprétation des données ni à la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Remerciements: Nous aimerions remercier le patient pour avoir partagé son histoire.

Affiliation de l'auteur: Le Dr Smetana est professeur associé de médecine, Harvard Medical School, Boston, Mass.

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