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« L’âge d'or » du dépistage non mammographique du cancer du sein
Christiane K. Kuhl, MD
JAMA. 2008;299(18):2203-2305
L'étude de Berg et coll.1 publiée dans ce numéro du JAMA soulève d’importantes questions cliniques: Quel est l’apport diagnostique additionnel dans le cancer de l’échographie de dépistage chez les femmes ayant un plus grand risque de cancer du sein, et quels sont les « coûts » de ces stratégies en termes de diagnostics faussement positifs. Le schéma de cette étude de l’American College of Radiology Imaging Network (ACRIN), dans un contexte multi-institutionnel pour la documentation source avec une analyse de données indépendante, est excellent dans chaque aspect. Cette étude et plusieurs autres essais précédemment publiés 2-4 démontrent comme il est important d'avoir des institutions comme ACRIN qui commanditent et aident à organiser des essais cliniques prospectifs qui suivent les bonnes pratiques cliniques dans le monde de l’imagerie diagnostique, qui, à la différence de la recherche clinique dans le secteur thérapeutique, doivent procéder sans aide financière et infrastructure scientifique habituellement fournies par les industries pharmaceutiques et d'appareillage médical.
Les résultats de cette étude sont impressionnants. L’échographie a été associée à une augmentation de 55% des diagnostics de cancer du sein comparée à la mammographie seule : de 7.6 pour 1000 à 11.8 pour 1000. La sensibilité avec laquelle le cancer du sein a été détecté était de 77.5% (32 sur 41) pour l'usage combiné échographie-mammographie contre 49% (20 sur 41) pour la seule mammographie.
Étant donné que la mammographie est la référence, on pourrait arguer du fait qu'une des conclusions principales de cette étude est la sensibilité apparemment limitée de la mammographie de dépistage. Cependant, cette observation est en accord avec les résultats récents de plusieurs études mammographiques de dépistage. Selon la composition de la cohorte de dépistage, la sensibilité peut être aussi faible que 25% chez les porteuses de la mutation BRCA1, 5-10 mais, même chez les femmes à risque moyen, par exemple chez presque 50 000 femmes qui ont participé à l'épreuve de dépistage Digital Mammographic Imaging, 2 la sensibilité globale de la mammographie de dépistage était seulement de 55%.
Il est bien établi que la mammographie et l’échographie sont complémentaires dans le diagnostic du cancer du sein. L’échographie est la meilleure dans les cas pour lesquels la mammographie performe moins bien, c’est-à-dire dans des secteurs de sein ayant un tissu fibro-glandulaire dense.11-15 Cependant, l’échographie mammaire est rarement employée en tant qu’examen aux Etats-Unis, et jusqu'ici, aucun des programmes mondiaux de dépistage ne propose l’échographie. Les réserves contre l'utilisation de l’échographie incluent les coûts, la fréquence des résultats faux positifs, et le manque de preuve des essais randomisés sur les critères de mortalité.
Les résultats de cette étude de Berg et coll. confirment que la valeur prédictive positive de l’échographie de dépistage est en effet basse. Parmi les 233 femmes pour qui une biopsie était recommandée sur la base d’une échographie douteuse, seulement 20 (8.6%) ont eu un diagnostic de cancer du sein. Indiqué autrement, 91.4% de tous les résultats douteux d'échographie mis en évidence par des radiologues experts du sein étaient dus à des modifications bénignes. Bien que ceci semble être un argument majeur contre l'utilisation de l’échographie du sein, on devrait considérer que la mammographie, la référence admise de dépistage, a eu une valeur prédictive positive de 14.7% (20 sur 136) dans la même cohorte.
Dans la cohorte de 2712 femmes, le nombre de diagnostics de faux positifs a grimpé de 116 (pour la seule mammographie) à 275 (pour l'usage combiné mammographie-échographie). Ceci pourrait être considéré comme trop important. Mais ceci doit être pesé contre le bénéfice de l’apport diagnostique du cancer additionnel de l’échographie. Douze cancers, soit 29% des cancers du chiffre total de 41, ont été seulement détectés par échographie. Ceci est-il suffisant pour justifier les nombreux diagnostics faussement positifs de l’échographie, chaque femme peut devoir le décider individuellement pour elle-même ?
A noter, comparer seulement des nombres de diagnostics faussement positifs peut ne pas être juste car une conclusion douteuse de la mammographie exige habituellement une biopsie la plupart du temps assistée par vide, stéréotaxique, un procédé cher et long. En comparaison, une conclusion positive de l’échographie peut être étudiée par biopsie centrale guidée par ultrason (ou même avec aspiration fine à l’aiguille), un procédé simple, rapide, et peu coûteux qui peut être souvent exécuté immédiatement. En conséquence, l’échographie faussement positive moyenne peut ne pas avoir les mêmes implications qu’un diagnostic mammographique faussement positif moyen.
Ce rapport ne devrait pas réduire la valeur du problème. Les diagnostics faux positifs devraient être évités non seulement parce qu'ils ajoutent aux coûts globaux d'un programme de dépistage, mais également parce qu'ils peuvent provoquer des inquiétudes inutiles. Cependant, une étude récente sur l'impact psychologique de diagnostics de dépistage faussement positif 16 a conclu que les « femmes qui sont rappelées pour des tests complémentaires ne semblent pas être inquiétées par le dépistage: les vues positives de ces femmes sur la mammographie suggèrent qu'elles regardent la détresse provoquée par leur rappel comme une partie acceptable du dépistage. » Dans l'étude de Berg et coll, 1 la moitié de la population de l’étude étaient des femmes ayant été traités pour cancer du sein ; l'autre moitié consistait principalement de femmes ayant dans leur famille plus d’un membre ayant eu un diagnostic de cancer du sein. Ce que ces femmes craignent probablement pour la plupart est un diagnostic tardif de cancer du sein. S’il était dit à ces femmes que la mammographie de dépistage ne détecte que la moitié des cancers, elles peuvent ressentir ce fait comme étant vraie menace dont elles veulent être protégées, et pas les diagnostics faussement positifs.
Les femmes ont fait confiance à la mammographie pendant de nombreuses années ; elles ont appris à penser que le dépistage mammographique est la clef d’un diagnostic précoce des cancers du sein. Les radiologues sont peu disposés à faire expliquer aux femmes la performance diagnostique réelle de la mammographie de dépistage par crainte d’une réduction du taux de participation au dépistage mammographique et en raison d'un manque de solutions de rechange. Pourtant, une fois que les femmes comprennent que, probablement seulement 1 cancer du sein sur 2 sera diagnostiqué par un dépistage systématique, elles demanderont probablement une approche qui aide à couvrir les limites de la mammographie. Les technologies candidates sont l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
L'étude de Berg et al1 montre que, en dépit de l'utilisation combinée de l’échographie et de la mammographie, presque un quart des cancers du sein n'ont pas été diagnostiqués par le dépistage. Il est bien établi que l'IRM est supérieure à la mammographie et à l’échographie.3-10,17-19 Sur la base d’une étude récente de dépistage par MRI, 3 l’IRM a une valeur prédictive négative de près de 100%, et une valeur prédictive positive beaucoup plus élevée que celle obtenue avec l’échographie. En outre, et à la différence de l’échographie de dépistage, l’IRM permet la détection (grade élevé) de carcinome canalaire in situ biologiquement agressif avec une sensibilité encore plus élevée que la mammographie.17 Aussi, pourquoi pas ne pas utiliser l’IRM pour le dépistage? Berg et coll. arguent du fait que « l’échographie peut être plus appropriée que l’IRM pour dépister des femmes ayant un risque intermédiaire en raison de son coût réduit par rapport à l’IRM. » Ceci est cependant discutable.
L'ultrason peut être aussi cher que l’IRM parce que, avec une sonde d’échographie à haute fréquence moderne, l’examen des deux seins entiers est un travail long. Comme Berg et coll. le précisent, une échographie de dépistage du cancer du sein prend en moyenne 19 minutes à un médecin. Les coûts réels de l’examen échographique sont donc sensiblement plus hauts que ce qui est reflété par les codes respectifs de facturation. En raison de la quantité de temps pour le médecin qu’une échographie de dépistage exige, elle peut constituer la modalité la plus chère dans l’imagerie du sein. Un radiologue du sein achèvera moins de 3 études échographiques par heure en comparaison. Mais un radiologue du sein, impliqué dans une lecture de lots de mammographies de dépistage, lira environ 50 études par heure. Des chiffres semblables sont imaginables dans les études de lecture de dépistage par IRM. Bien que l’IRM diagnostique puisse être longue à interpréter, une IRM négative exige seulement une lecture rapide, et dans un contexte de dépistage, la grande majorité des études sera négative. En outre, une IRM négative rapporte des réponses plus précises qu'une échographie négative.
Puisqu'une échographie est longue à réaliser, l'offrir à toutes les femmes éligibles est probablement impraticable et exigerait un nombre beaucoup plus important de radiologues qu'actuellement disponibles. Les échographistes peuvent diminuer la demande pour des radiologues, mais il n’est pas certain que l'exactitude diagnostique obtenue dans l'étude de Berg et coll. aurait été identique si des non radiologues avaient effectué examiner l’échographie. L’échographie n'étant pas disponible à l’échelle de la population, il serait souhaitable d'identifier des sous-groupes de femmes pouvant le plus bénéficier d’une échographie additionnelle. Les auteurs avaient déjà fait un tel choix en incluant des femmes ayant un risque élevé et avec au moins « un tissu dense de façon hétérogène dans au moins un quadrant », cette dernière définition étant relativement large.
En conséquence, les auteurs ont inclus des femmes ayant une large gamme de densités mammaires. Cependant, l’apport additionnel pour le diagnostic de cancer avec l’échographie s'est avéré être indépendant de la densité mammographique du sein ; il était assez stable dans toutes les catégories de densités de sein (tant qu’aucune involution complète ne s'était produite). Cette observation est conforme à d'autres résultats récents obtenus pour le dépistage par IRM 3,4,17,19 et fournit plus de preuves montrant que la densité du sein n'est pas le seul facteur déterminant la probabilité d’échec du diagnostic mammographique de cancer du sein. En conséquence, la densité mammographique de sein peut ne pas être un critère approprié pour stratifier les femmes pour des tests de dépistage (non mammographiques) additionnels. Le risque individuel sur une vie peut être plus approprié, mais ceci mène à la question de savoir où s’arrêter. Quel niveau de risque justifierait des tests de dépistage additionnels ? Avec un risque moyen de vie aussi élevé que 12% à 14% chez les femmes, on pourrait arguer du fait que le « sexe féminin » est déjà suffisant pour demander des méthodes de dépistage qui aident à compenser les limites de la mammographie.
La rentabilité n'a pas été étudiée dans l'étude de Berg et coll. Les ressources limitées exigent un investissement diligent d'argent privé et public dans la santé. Cependant, indépendamment de la rentabilité pour la société, un test de dépistage peut encore être médicalement efficace ou même épargner la vie d’une personne. Avec le rythme toujours croissant de l’accomplissement du progrès dans la médecine clinique contemporaine, il sera de moins en moins probable pour toute société de se permettre les meilleurs soins dans chaque affection médicale à l’échelle de la population. Les personnes, cependant, peuvent choisir de donner la priorité à leurs soins personnels. Ceci ne devrait pas être découragé tant que la société reçoit des informations exactes sur les avantages et inconvénients possibles du dépistage.
La mammographie demeurera probablement pour l'avenir la base du dépistage du cancer du sein. Cependant, des preuves croissantes suggèrent que, pour beaucoup de femmes (en fait, pour la majorité des femmes, celles ayant des seins non involués), la mammographie ne fournit pas le plus d’exactitude. Un diagnostic précoce est important et a été la seule raison principale de l’amélioration des taux de survie dans le cancer du sein. Malgré ce succès, un succès principalement à mettre au compte du dépistage par mammographie, il existe de bonnes raisons de continuer. Tant que le cancer du sein demeure la cause la plus commune de décès par cancer chez la femme, la recherche de techniques qui peuvent aider à compenser les limites de la mammographie de dépistage doit continuer.
Les techniques non mammographiques de dépistage ont été critiquées pour le manque allégué de preuves dans les essais cliniques randomisés. Berg et coll. notent d'une manière élégante :
De telles épreuves sont coûteuses, exigent une infrastructure et des ressources étendues, et ne sont pas pratique dans tous les contextes. Des objectifs et des critères substitutifs ... ont été corrélés avec des résultats sur la mortalité et peuvent être employés pour projeter la réduction de mortalité si la modalité de dépistage était mise en application.
Le concept de dépistage mammographique a été utilisé pendant plus de 40 années. Il peut maintenant être temps de le reconsidérer soigneusement. Des programmes de dépistage individualisé conçus en fonction du risque individuel et des préférences personnelles d'une femme peuvent être une manière d’envisager comment dépister le cancer du sein. Il reste à voir si, à la longue, l’échographie ou l’IRM du sein seront plus appropriées à cette fin.
Informations sur les auteurs
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Correspondance: Christiane K. Kuhl, MD, Department of Radiology, University of Bonn, Sigmund-Freud Strasse 25, Bonn, D-53105 Germany (kuhl{at}uni-bonn.de).
Liens financiers: Aucun déclaré.
Les éditoriaux représentent l’avis des auteurs et du JAMA et pas des celui de l’American Medical Association.
Affiliation de l’auteur: Service de radiologie, Université de Bonn, Bonn, Allemagne.
Voir aussi p 2151.
BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLES EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA français
JAMA. 2008;299:2121.
Texte Complet
Dépistage combiné par échographie et mammographie versus mammographie seule chez des femmes ayant un risque élevé de cancer du sein
Wendie A. Berg, Jeffrey D. Blume, Jean B. Cormack, Ellen B. Mendelson, Daniel Lehrer, Marcela Böhm-Vélez, Etta D. Pisano, Roberta A. Jong, W. Phil Evans, Marilyn J. Morton, Mary C. Mahoney, Linda Hovanessian Larsen, Richard G. Barr, Dione M. Farria, Helga S. Marques, Karan Boparai, et Pour les investigateurs ACRIN 6666
JAMA. 2008;299:2151.
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