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Dr Lisa L. Strate, PH; Yan L. Liu, MS; Dr Sapna Syngal, PH; Dr Walid H. Aldoori, MPA, ScD; Dr Edward L. Giovannucci, ScD

JAMA. 2008;300(8):907-914

RÉSUMÉ
Contexte Il est fréquemment conseillé aux patients atteints de diverticulose d'éviter de manger des noix, du maïs, du pop corn, et des graines afin de réduire le risque de complications. Il existe cependant peu de preuves permettant de soutenir cette recommandation.

Objectif Déterminer si la consommation de noix, de maïs, du pop-corn, est associée à la diverticulite et aux hémorragies diverticulaires.

Conception et schéma Le suivi de Professionnels de Santé (Health Professional Study) concerne une cohorte d’hommes aux USA menée prospectivement de 1986 à 2004 par l'intermédiaire de questionnaires auto-administrés comprenant des renseignements médicaux (bisannuel) et diététiques (tous les 4 ans). Les patients récemment diagnostiqués comme ayant une diverticulose ou une diverticulite recevaient des questionnaires supplémentaires.

Participants L'étude a inclus 47 228 hommes, âgés 40 à 75 ans, qui, à l’origine, étaient exempts de diverticulose ou de ses complications, cancer, et maladies intestinales inflammatoires et ont retourné un questionnaire de fréquence des habitudes alimentaires.

Mesures des principaux résultats Incidence de diverticulose et d’hémorragie diverticulaire.

Résultats Pendant 18 ans de suivi, il y a eu 801 nouveaux cas de diverticulite et 383 nouveaux cas d’hémorragie diverticulaire. Nous avons trouvé des associations inverses entre la consommation de noix et de pop-corn et le risque de diverticulite. Les taux multivariables de risques pour les hommes ayant la prise la plus élevée de chaque aliment (au moins deux fois par semaine) comparée aux hommes présentant la prise la plus basse (moins d'une fois par mois) étaient 0,80 (intervalle de confiance de 95%, 0,63-1,01 ; tendance de P=0,04) pour des noix et 0,72 (intervalle de confiance de 95%, 0,56-0,92 ; tendance de P=0,007) pour le pop corn. Nous n’avons observé aucune association entre la consommation de maïs et la diverticulite ou entre la consommation de noix, de maïs ou de pop corn et les hémorragies diverticulaires ou la diverticulose non compliquée.

Conclusions Dans cette grande étude prospective des hommes sans maladie diverticulaire connue, la consommation de noix, de maïs et de pop corn n'a pas augmenté le risque de diverticulose ou de complications diverticulaires. Il faudrait reconsidérer la recommandation conseillant d’éviter ces aliments destinée à prévenir les complications diverticulaires.

La maladie diverticulaire est un trouble digestif commun et coûteux dans les pays occidentaux. Un tiers de la population des USA développera une diverticulose à l'âge de 60 ans et deux tiers à l'âge de 85 ans. ^1-3 Des complications, y compris une diverticulite et des saignements diverticulaires, surviennent chez environ 10 à 35% des personnes souffrant de diverticulose. ^4,5 Le Traitement de ces complications nécessite fréquemment l'hospitalisation et des procédés invasifs, dont la chirurgie. Au moins 2,4 milliards de dollars de frais directs de santé et 3400 décès sont attribués tous les ans à la maladie diverticulaire aux Etats-Unis, ^6,7 et l'impact médical et économique de ce trouble est susceptible d'augmenter sensiblement, la population devenant plus âgée. Historiquement, les médecins ont conseillé aux personnes atteintes de maladie diverticulaire d'éviter les noix, les graines, le pop corn, le maïs et autres nourritures riches en résidus. ^5,8,9 Cette recommandation provient de la théorie selon laquelle le trauma luminal est un facteur déclencheur pour la diverticulite et le saignement diverticulaire. ^10-12. Les selles peuvent se loger dans un diverticule, obstruer le collet, ou affecter les muqueuses et précipiter une inflammation ou une hémorragie. ^1,13

Les noix, le maïs, le pop corn et le maïs sont présumés être particulièrement susceptible d’abraser les muqueuses ou d’abriter de petits diverticules. ⁵ Cependant, les mécanismes biologiques responsables des complications diverticulaires demeurent mal compris.

Hormis le trauma luminal, les facteurs potentiellement déclenchants incluent de fortes pressions du colon, compromettant l’intégrité de la paroi intestinale, et des altérations de la flore bactérienne. ^14-20 A notre connaissance, il n’existe pas de preuve permettant de soutenir que la consommation de noix, de maïs, de pop corn, ou de graines serait un facteur de risque. Une preuve irréfutable suggère que les noix constituent une part importante d'un régime sain. Les noix sont riches en protéines, en graisses insaturées, en fibres, en vitamines, en minéraux et en autres micro nutriments. Un régime riche en noix peut protéger contre beaucoup de maladies communes, dont les maladies cardio-vasculaires, le diabète, le cancer du colon et de la prostate, et la lithiase vésiculaire. ^21-32

Les possibles bénéfices sur la santé de la consommation de noix par rapport au grand nombre de personnes atteintes de diverticulose rendent appropriée et importante l’étude sur la croyance ancienne selon laquelle manger des noix et autres aliments à résidus est lié à des complications diverticulaires. Nous avons examiné l’association entre la consommation de noix, de maïs et de pop corn et la maladie diverticulaire compliquée sur un large groupe d’étude.

METHODES
Population étudiée

L'étude complémentaire de professionnels de santé est une étude de cohorte prospective lancée en 1986, dans laquelle 51 529 dentistes masculins, vétérinaires, pharmaciens, optométristes, médecins ostéopathes et podologues âgés de 40 à 75 ans ont retourné un questionnaire auto-administré recouvrant le régime alimentaire, le mode de vie et les antécédents médicaux. Des questionnaires de suivi ont été expédiés tous les deux ans afin de mettre à jour l'information concernant les maladies nouvellement diagnostiquées et les facteurs de risque potentiels pour la maladie et tous les 4 ans afin d’évaluer le régime par l'intermédiaire d’un questionnaire semi-quantitatif validé concernant la fréquence alimentaire. Le taux moyen de suivi est supérieur à 90%.

Les hommes ayant fait l’objet d’un diagnostic de diverticulose ou de ses complications (n=224), de cancer autre que le cancer de peau hors mélanome (n=2000), ou de maladie intestinale inflammatoire (n=475) sur la base de départ de l’année 1986 ont été exclus de l'analyse. En outre, nous avons exclu les hommes ayant une prise moyenne quotidienne de nourriture en dehors de la gamme de 800 à 4200 kcal (n=6) et les hommes n’ayant pas retourné le questionnaire de fréquence alimentaire (n=1596). Après ces exclusions de base, le groupe d'étude s'est composé de 47 228 hommes qui ont été suivis de 1986 à 2004.

Évaluation des complications diverticulaires

Les points primaires ciblés étaient l’incidence de la diverticulite et des saignements diverticulaires. Commencés en 1990, les questionnaires bisannuels de suivi ont évalué si la diverticulose ou la diverticulite avait été diagnostiquée au cours des 2 années précédentes. Des questionnaires supplémentaires ont été envoyés à tous les participants faisant état de la maladie diverticulaire. Le taux de réponses a été de 84% ou plus. Cinq questions concernant le diagnostic de la maladie diverticulaire ont été posées : mois et année du diagnostic, procédures effectuées afin de confirmer le diagnostic, symptômes menant à la détection de maladie diverticulaire, modification de régime avant la date du diagnostic en raison des symptômes et traitement reçu. Des collecteurs qualifiés ont saisi les données, y compris les informations contenues dans tout texte libre. Toutes les questions survenant lors de la collecte des données, en particulier celles concernant le texte libre, ont été passées en revue avec un investigateur d'étude (L.L.S.) qui a été limité au statut d'exposition. Les définitions de point final ont été basées sur les réponses au questionnaire supplémentaire et ont été employées pour affiner l’auto-rapport des complications diverticulaires. La diverticulite a été définie comme une douleur abdominale attribuée à une maladie diverticulaire et à 1 des critères suivants : (1) compliquée par fistule, abcès, perforation, ou obstruction ; (2) traitée avec des antibiotiques, l'hospitalisation, ou la chirurgie; ou (3) décrite comme grave ou aiguë ou présentée avec de la fièvre, nécessitant un médicament, ou évaluée par tomographie.

L’hémorragie diverticulaire a été définie en tant qu’hémorragie rectale attribuée à la maladie diverticulaire et à 1 des critères suivants : (1) nécessitant une hospitalisation, des perfusions, une transfusion sanguine, une l'angiographie, un scanner, ou une intervention chirurgicale; (2) décrite comme profuse, ou (3) sans d'autres sources gastro-intestinales, rectales, ou anales potentielles chez les hommes dont l’hémorragie n'a pas été évaluée en tant qu'élément d'une étude courante d'endoscopie ou au baryum. Les 2 premiers critères de la diverticulite et de l’hémorragie diverticulaire ont été considérés le plus rigoureusement possible et ont été employés dans des analyses précises pour définir le point final. Ces définitions étaient destinées à identifier le panel des patients présentant des complications diverticulaires, y compris ceux contrôlés dans l'arrangement de patient gérés en tant que panel élargi des patients (qui compose une majorité de patients atteints de diverticulite non compliquée).⁸ Les hommes ayant rapporté une diverticulose asymptomatique ou des symptômes non précis tels la douleur ou le changement des habitudes intestinales mais n'ayant pas répondu à ces critères ont été classés dans la catégorie de diverticulose non compliquée.

Un total de 179 rapports médicaux des hommes faisant état de maladie diverticulaire sur les questionnaires des années 1990 et 1992 ont été examinés (par L.L.S.) pour évaluer la validité. La revue du dossier était limitée à rapport individuel spontané. La maladie diverticulaire (compliquée ou non compliquée a été confirmée à 97%. Le diagnostic dans le rapport médical correspondait à la définition du point final de l'étude dans 85% des diagrammes passés en revue. Cinquante pour cent des cas non corroborés ont eu une diverticulite ou une hémorragie diverticulaire sur la revue de diagramme mais ont été classifiés en tant que maladie non compliquée basée sur l’auto-rapport.

Evaluation de la consommation de noix, de maïs et de pop corn

Des informations diététiques ont été obtenues par un questionnaire semi-quantitatif de fréquence alimentaire qui a été validé dans cette cohorte. ³³ Les participants ont été invités à indiquer à quelle fréquence moyenne ils ont consommé une part standard de 131 produits alimentaires donnés lors de l'année précédente selon 9 catégories de réponse (jamais ou moins d'une fois par mois, 1-3 fois par mois, une fois par semaine, 2-4 fois par semaine, 5-6 fois par semaine, une fois par jour, 2 ou 3 fois par jour, 4-5 fois par jour, plus de 6 fois par jour).

La consommation de noix a été confirmée par l'intermédiaire des questions concernant la fréquence moyenne de consommation d'une portion d’une once d‘arachides, des noix, ou d’autres types de noix. Les noix ont été ajoutées comme catégorie distincte des noix en 1998. Le questionnaire alimentaire a également évalué séparément la consommation de pop corn sans matière grasse ou pop corn allégé et de pop corn normal (1 unité standard était équivalente à 3 tasses).

La consommation de maïs a été documentée en question simple (une portion typique était égale à 1 épi ou une demi- tasse de grains). On a utilisé une simple mise à jour pour évaluer l'information diététique dans l’état dans lequel le questionnaire alimentaire a été employé dans l’analyse juste avant l'intervalle de suivi d'intérêt. L'intervalle de temps moyen entre l'évaluation diététique et le point final de l’étude était de 28,4 mois. La consommation totale de noix et de pop corn a été calculée comme la somme respective des unités de noix et de pop corn. Des catégories de fréquence pour les consommations totales de noix, de maïs et de pop corn ont été délimitées comme suit : moins d'une fois par mois, 1 à 3 fois par mois, une fois par semaine et 2 fois ou plus par semaine.

Nous avons crée des catégories pour les données manquantes de noix, de maïs et de pop corn. Des données sur la consommation étaient manquantes au départ pour 412 participants (0,9%) pour les noix, 767 participants (1,6%) pour le maïs, et 758 participants (1.6%) pour le pop corn.

Evaluation d’autres facteurs de risque potentiel

Nous avons également évalué un certain nombre de facteurs diététiques, de mode de vie et médicaux ayant été impliqués comme facteurs à risque pour la maladie diverticulaire compliquée ou symptomatique dans ce groupe et/ou dans d'autres études. ^20,34-40 Ces derniers ont inclus la viande rouge et toutes les fibres diététiques et graisses qui ont été évaluées sur les questionnaires semi quantitatifs de fréquence alimentaire. Les sommes de graisse et de fibres diététiques ont été calculées en multipliant la fréquence de consommation d'une portion de taille spécifique utilisée par le contenu nutritif correspondant dérivé des tables de composition des aliments. La consommation totale de graisse et de fibres a été ajustée à la prise d'énergie totale en utilisant l'analyse de régression. Nous avons également considéré l'activité physique comme facteur de risque potentiel. Sur les questionnaires bisannuels, les hommes ont été invités à indiquer le temps moyen passé chaque semaine occupés dans n'importe lequel des 10 activités modérées ou vigoureuses en plus du nombre de marches d’escaliers montées chaque jour. L'activité physique a été additionnée et exprimée en heures métaboliques équivalentes (HME) par semaine. (une HME est l'équivalent d’1 kcal de l'énergie dépensée par kilogramme de poids corporel par heure au repos). Le poids courant tel que rapporté sur les questionnaires bisannuels et la taille rapportée au départ ont été employés pour calculer l'indice de masse corporelle (le poids en kilogrammes est divisé par la taille en mètres carrés). L’utilisation courante et régulière de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens comprenant l’aspirine et le paracétamol ont également été évaluées et mises à jour tous les 2 ans, de même que le tabagisme.

Analyse statistique

Les années du suivi de la personne se sont accrues de la date du retour du questionnaire d’origine en 1986 au mois du premier diagnostic de la maladie diverticulaire (diverticulose ou complication), le décès, ou la fin du suivi (le 31 décembre 2004). Les hommes ayant fait l’objet d’un nouveau diagnostic de diverticulite, d’hémorragie diverticulaire, de diverticulose non compliquée, de cancer gastro-intestinal, ou d’inflammation digestive ont été censurés à la date du diagnostic.

Les modèles proportionnels de risque de Cox ont été utilisés pour estimer le rapport de risque (HR) et l'intervalle de confiance de 95% (CI) pour chaque point final d'étude (diverticulite et hémorragie diverticulaire) ajustés à l'âge (intervalles d'une année) et à la période d'étude (intervalles de deux ans). ⁴¹ Les hommes dans la catégorie de prise la plus élevée des noix, de maïs, et de pop corn ont été comparés aux hommes dans la plus basse catégorie. Des modèles multivariables ont été également développés pour s'ajuster à d'autres facteurs de risque connus ou potentiels pour des complications diverticulaires. Les covariables ont intégré dans les modèles inclus l’âge, la période d'étude, la prise totale ajustée d'énergie grasse (quintiles),la prise totale ajustée d'énergie de fibres (les quintiles ), la prise de viande rouge (quintiles), le niveau d'activité physique (quintiles), l’indice de masse corporelle (6 catégories), l’utilisation courante des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (oui/non), l’utilisation courante de paracétamol (oui/non), et le tabagisme courant (jamais, passé, <15 cigarettes/jour, > ou = 15 cigarettes/j). Le test de Wald a été employé afin de déterminer la tendance linéaire utilisant la valeur médiane de chacune des 4 catégories de prise en tant que variable continue. La prise proportionnelle de risques était testée pour la prise de noix, de maïs, de pop corn en créant des limites d'interaction entre l'exposition et la période de temps et l’âge du participant ; il n'y avait aucune différence significative (P>0,05 pour toutes les limites d'interaction).

Toutes les analyses ont été exécutées en utilisant la version 9.1 de SAS (SAS institute inc., Cary, Caroline du Nord de SAS). Toutes les analyses avaient deux versants, et une valeur de P de moins de 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Le retour du questionnaire d'étude auto-administré a été considéré comme un consentement éclairé. Le bureau de revue institutionnelle de l'école de santé publique de Harvard (Harvard School of Public Health) et le Brigham and Women’s Hospital ont approuvé le protocole d'étude.

RESULTATS
Nous avons identifié 801 cas d'incidents de diverticulite et 383 cas d'incidents d’hémorragie diverticulaire pendant les années de suivi de 730 446 personnes. Les caractéristiques de base du groupe classé par consommation de noix, de maïs et de pop corn, normalisé par catégorie d'âge sont représentées dans le TABLEAU 1. Vingt-sept pour cent des participants ont rapportés qu’ils mangeaient des noix au moins deux fois par semaine. Le maïs et le pop corn étaient chacun consommés au moins deux fois par semaine par 15% des participants. Une consommation de moins d’1 portion par mois de noix, de maïs et de pop corn a été notée chez respectivement 25%, 12%, et 36% des hommes. Les participants inclus dans la catégorie la plus élevée de consommation de noix avaient tendance à être plus âgés et à consommer plus d'alcool mais étaient légèrement plus actifs physiquement que ceux de la catégorie la moins élevée. Si l’on compare avec les hommes présentant la plus faible prise de maïs, les hommes présentant la prise la plus élevée a généralement consommé plus de fibres et de viande rouge mais moins d'alcool. Les hommes qui mangeaient du pop corn au moins deux fois par semaine étaient, généralement plus jeunes, plus enclins à employer des analgésiques, et de plus probables non-fumeurs que ceux ayant mangé du pop corn moins d'une fois par mois. La consommation de noix, de maïs et de pop corn n'a pas été associée à un plus grand risque de maladie diverticulaire compliquée. Au contraire, nous avons observé des rapports inverses entre la consommation de noix et de pop corn et le risque de diverticulite (TABLEAU 2). Après ajustement pour d’autres facteurs de risque connus et potentiels de complications diverticulaires, les RR multivariés pour les hommes possédant la prise la plus élevée de chaque nourriture (au moins deux fois par semaine) comparée aux hommes présentant la plus faible prise (moins d'une fois par mois) étaient de 0,80 (IC 95%, 0,63-1,01 ; tendance vers P=0,04) pour les noix et de 0,72 (IC 95%, 0,56-0,92 ; tendance vers P =0,007) pour le pop corn. Les risques, attribuables à la population, de développer un accident de diverticulite mis en rapport avec la faible consommation (moins de 2 fois par semaine contre plus de 2 fois par semaine) étaient de 6005 pour 100 000 hommes pour les noix et 6558 pour 100 000 hommes pour le pop corn. Bien que la tendance vers P pour les associations entre la consommation croissante de noix et de pop corn et le risque de diverticulite étaient importants, les modèles des RR à travers les catégories de consommation n'ont pas indiqué les rapports de la réponse par dose (Tableau 2).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Caractéristiques de base selon la consommation de fruits à coque, de céréales et de popcorn, Nombre de Portions.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Risques de diverticulite selon la fréquence de consommation de fruits à coque, céréales et de pop corn

Aucun lien n’a été observé entre la consommation de pop corn, de maïs et la diverticulite. Concernant les hémorragies diverticulaires, il n’existait aucune association importante observée pour la consommation de noix, de maïs et de popcorn (TABLEAU 3). Si l’on compare aux hommes présentant la plus faible prise, les RR multivariés pour les hommes présentant la prise la plus élevée étaient de 1,08 pour les noix (IC 95%, 0,77-1,49 ; tendance vers P =0,89), 1,07 pour le maïs (IC 95%, 0,67-1,71 ; tendance vers P =0,97), et de 0.82 pour le pop corn (IC 95%, 0.59-1.15 ; tendance vers P =.63).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3. Risques d’hémorragie diverticulaire selon la fréquence de consommation de fruits à coque, de céréales et de pop corn.

Dans le but d’expliquer la possibilité que les symptômes de la maladie diverticulaire non diagnostiquée aient pu avoir mené à une réduction de la consommation de noix, de maïs ou de pop corn, nous avons effectué une analyse avec un délai de deux ans en ce qui concerne l'évaluation du régime et le diagnostic des complications diverticulaires (par exemple, des données du questionnaire de fréquence alimentaire de 1986 ont été employées pour le suivi 1990-1992 de la maladie). L'association inverse entre la consommation fréquente de noix et le risque de diverticulite a été renforcée (RR multivarié, 0,76 ; IC 95%, 0,61-0,96 ; tendance vers P =0,03 dans une comparaison haute-basse), et l'association pour le pop corn a été atténué (RR multivarié, 0,89 ; IC 95%, 0,70-1,13 ; tendance vers P =0,21). Nous n’avons observé aucune association significative entre la consommation de fruits à, coque, de maïs ou de pop corn et l’hémorragie diverticulaire dans le délai de l’analyse.

En outre, nous avons effectué plusieurs analyses afin d’explorer la possibilité que la consommation de noix, de maïs et de pop corn influence le développement de la diverticulose. Nous avons examiné le rapport entre la consommation de ces aliments et la diverticulose non compliquée (limitant l'analyse aux hommes ayant subi antérieurement une endoscopie basse pour minimiser une erreur de détection) et nous n’avons trouvé aucune association importante. Le RR multivarié pour les noix était de 0,91 (IC 95%, 0,78 – 1,07 ; tendance vers P =0,26), celui du maïs était de 0.98 (IC 95%, 0,78-1,23 ; tendance vers P =0,83), et pour le pop corn de 0,93 (IC 95%, 0,78 – 1,10 ; tendance vers P =0,38). Afin de mieux l'isoler l'effet indépendant du régime très récent de l'effet à long terme du régime passé, nous avons ajouté à la consommation d’origine des noix, des maïs, et du pop corn aux modèles multivariés. Les associations entre la prise récente de ces aliments et la diverticulite et l’hémorragie diverticulaire sont demeurées inchangées. Nous n’avons observé aucune association importante pour la consommation de base des noix, des maïs, ou du pop corn et la diverticulite ou l’hémorragie diverticulaire. Pour la diverticulite, les RR multivariés pour la consommation de base étaient 0,95 pour les noix (IC 95%, 0,77-1,16 ; tendance vers P =0,52), 1,02 pour le maïs (IC 95%, 0,75-1,38 ; tendance vers P =0,44), et 0,92 pour le pop corn (IC 95%, 0,73-1,15 ; tendance vers P =0,40) dans des comparaisons décroissantes. Les RR multivariés pour la consommation de base et l’hémorragie diverticulaire étaient de 0,85 pour les noix (IC 95%, 0,61-1,18 ; tendance vers P =0,18), 0,97 pour le maïs (IC 95%, 0,62-1,52 ; tendance vers P = 0,64), et 1,30 pour le pop corn (IC 95%, 0,89-1,92 ; tendance vers P = 0,73).

Une analyse de sensibilité pour chaque point final a été exécutée en incluant seulement les hommes présentant la plus forte preuve de complications diverticulaires. Les points finaux d'étude ont été limités aux hommes remplissant l'un ou l'autre des 2 premiers critères de point final. Pour la diverticulite, cela a inclus des hommes rapportant un abcès, une fistule, une perforation, une obstruction, une hospitalisation, une intervention chirurgicale ou des antibiotiques (n=235) et pour les hémorragies diverticulaires, des hommes faisant état d’une hémorragie profuse nécessitant une hospitalisation, des perfusions, des transfusions sanguines, une angiographie, un scanner ou une intervention chirurgicale (n=70). Dans cette analyse, le rapport inverse entre la consommation fréquente contre celle peu fréquente de noix et la diverticulite étaient tout sauf perdu (RR multivarié, 0,97 ; IC 95%, 0,63-1,47 ; tendance vers P =0,88) tandis que celui du pop corn était renforcé (RR multivarié, 0,55 ; IC 95%, 0,34-0,90 ; tendance vers P =0,01). Dans les analyses de sensibilité de l’hémorragie diverticulaire, nous n’avons observé aucune association importante pour la consommation de noix, de maïs ou de pop corn.

En conclusion, bien que nous n’ayons pas pu évaluer la prise totale de graines, nous avons examiné le rapport entre la consommation combinée de fraises et de myrtilles et les complications diverticulaires et n'avons trouvé aucune association significative. (Les petites graines trouvées dans les baies ont été impliquées dans des complications diverticulaires.). Les RR multivariés pour la consommation de baies au moins deux fois par semaine comparées à une consommation de moins d'une fois par mois étaient de 0.87 pour la diverticulite (IC 95%, 0,65-1,16 ; tendance vers P =0,37) et 0,86 pour l’hémorragie diverticulaire (IC 95%, 0,57-130 ; tendance vers P =0,54).

COMMENTAIRE
Les données de cet important groupe d’étude chez des hommes suivis pendant 18 années indiquaient que la consommation fréquente de noix, de maïs et de pop corn n’est pas associée à un plus grand risque de complications diverticulaires. En réalité, la consommation fréquente de pop corn et de maïs n'est pas associée à un plus grand risque de complications diverticulaires. En effet, la consommation de noix et de pop corn semble être inversement associée au risque de diverticulite. En effet, la consommation de noix et de pop corn semble être inversement associée au risque de diverticulite indépendamment d'autres facteurs de risques potentiels ou connus, dont l'âge ; l’indice de masse corporelle ; les régimes gras, la consommation de fibres et de viande rouge ; l’activité physique ; le tabagisme ; et l'utilisation d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens et de le paracétamol. Aucune association n'a été trouvée entre la consommation de noix, de maïs ou de pop corn et l’hémorragie diverticulaire.

À notre connaissance, aucune étude antérieure n'a examiné l'association entre la consommation de noix, de maïs ou de pop corn et les complications diverticulaires. Néanmoins, dans une étude récente menée par des chirurgiens colorectaux, 47% ont estimé que les patients présentant une maladie diverticulaire devraient éviter ces aliments. ⁸ La croyance généralement partagée selon laquelle ces nourritures peuvent entraîner des complications de diverticulose et la recommandation faite aux personnes atteintes de ces troubles leur conseillant de les éviter a apparemment évolué à partir de la théorie selon laquelle le trauma luminal est un facteur déclenchant. ⁵. Selon ce modèle, l’inflammation ou l’hémorragie est précipitée quand un fécalome ou une matière fécale particulière se loge dans un diverticule et érode les muqueuses.^1,13 Les aliments contenant des particules mal digérées, telles les noix, le maïs, et des graines, sont présumées être particulièrement abrasives ou susceptibles de se loger dans des diverticules . Bien que de la matière fécale soit généralement trouvée dans les diverticules a col large, le rapport entre l'ingestion d'un aliment particulier et le trauma du diverticule en résultant est en grande partie spéculatif, et les mécanismes exacts menant aux complications diverticulaires ne sont pas connus.

Les différences dans nos résultats en ce qui concerne la diverticulite et l’hémorragie diverticulaire peuvent s’expliquer par des mécanismes potentiellement distincts étant à l’origine de ces complications. Une étude histologique des diverticules hémorragiques du colon a permis de trouver une absence d'inflammation des muqueuses ou la preuve de diverticulite aux emplacements hémorragiques. ^42,43 Des anomalies ont été confinées au vasorectum et ont inclus un épaississement excentrique intime près de l'emplacement de l’hémorragie et une rupture asymétrique vers le lumen, résultats compatibles avec une réponse vasculaire non spécifique aux blessures.

Il existe plusieurs mécanismes plausibles par lesquels la prise de noix peut protéger contre la diverticulite, bien que nos données ne nous aient pas permis d’établir des inférences causales. Les noix sont riches en nutriments possédant des propriétés anti-inflammatoires telles que la vitamine E, l'acide linoléique et d'autres acides gras insaturés, et des produits phytochimiques. La consommation de noixs est inversement corrélée avec des niveaux de marqueurs inflammatoires comprenant la protéine C-réactive et l'IL-624 et protège contre certains états de maladie inflammatoire. ^22,27,28. La teneur en minéraux élevée dans les noix, y compris le zinc et le magnésium, peuvent également avoir une influence favorable sur le colon. Des modifications de la structure et du contenu du collagène dans le colon ont été notées dans la maladie diverticulaire, pouvant en partie être dues à l'expression diminuée des endopeptidases contenant du zinc. ^44,45. Le magnésium peut réduire l'effet oxydant dans le colon, c’est un mécanisme qui est également envisagé pour l'association inverse observée entre la prise de magnésium et le cancer du colon. ^46,47. Le pop corn est moins riche en nutriments que les noix mais contient de la lutéine, un micronutriment présentant des propriétés anti-inflammatoire et chimio-protectrice que l’on trouve également dans les noix, aussi bien que de modestes quantités de magnésium.

La teneur élevée en fibres des noix et du pop corn ne semble pas fournir d’explication adéquate pour les associations inverses observées entre les noix et le pop corn et la diverticulite. Les analyses multivariables ajustées sur la prise totale de fibres alimentaires et l'uniformité entre les modèles ajustés pour l'âge et ceux multivariés n'impliquent pas de confusion importante par les fibres ou par les autres covariables. Ni les noix ni le pop corn ne semblent constituer des marqueurs d’habitudes généralement saines parce que les données concernant d’autres facteurs diététiques et d’hygiène de vie tels que l'activité physique et la consommation de viande rouge ne suggèrent pas un modèle prenant en compte la santé chez les hommes ayant une consommation fréquente de noix et de pop corn. Il est à noter que la majorité de nos données ont été acquise pendant une période où les noix n'étaient pas perçues comme un aliment sain. Néanmoins, étant donné la nature d'observation de l'étude, nous ne pouvons pas exclure la possibilité de confusion résiduelle par un style de vie ou tout autre facteur non mesuré. Nous n’avons pas pu étudier précisément les effets de la consommation de noix, de maïs et de pop corn chez les hommes présentant une diverticulose déclarée parce que la présence de diverticulose n'a pas été connue à l’origine chez tous les individus. Les hommes atteints de diverticulose asymptomatique connue représentent probablement un sous-ensemble décentré des hommes ayant au une endoscopie basse ou une imagerie colique, et des hommes présentant une diverticulose connue sont susceptibles de changer leurs comportements, dont de diminuer leur consommation de noix, de maïs, et de pop corn. Cependant, la prédominance de la diverticulose asymptomatique non diagnostiquée était vraisemblablement relativement élevée dans ce groupe d’hommes entre deux âges et âgés, et donc, nos résultats s'appliquent probablement aux patients présentant une maladie diverticulaire déclarée.

Une influence à long terme de la consommation de noix et de pop corn sur le développement de la diverticulose ne semble pas expliquer les associations inverses avec la diverticulite observées dans cette étude. Nous n'avons pas trouvé d’associations significatives entre la consommation de noix et de pop corn et l’incidence de la diverticulose non compliquée. En outre, nos résultats sont restés inchangés après ajustement pour la consommation de base. L'analyse postérieure vise à distinguer l'effet indépendant du régime très récent (relatif au risque de complications diverticulaires) du régime passé (concernant le développement de la diverticulose).

Dans l'analyse sur un délai de deux ans, le rapport inverse entre les noix et la diverticulite a été renforcé, mais les résultats pour le pop corn ont été atténués. Certains hommes peuvent avoir réduit leur consommation de pop corn en réponse aux symptômes de diverticulite non diagnostiquée en pensant que le pop corn est nocif. Cependant, si la consommation récente de pop corn est protectrice, le risque ultérieur de diverticulite augmenterait. Cela améliorerait le rapport inverse observé entre la consommation de pop corn et la diverticulite dans l'analyse standard et l'atténuerait dans l'analyse de délai. De façon générale, il n'existait aucune preuve provenant de l'analyse au cours du temps que la consommation de noix, de pop corn, ou de maïs ait été franchement associée aux complications diverticulaires. Finalement, nous n'avions pas présumé que ces aliments diminueraient l'incidence des complications diverticulaires, et il est possible que cette conclusion soit le résultat du seul hasard.

Notre étude possède certaines limitations. Comme indiqué précédemment, il est possible que les associations observées entre les noix et le pop corn soient le résultat de la seule chance. De plus, les complications diverticulaires et le régime alimentaire ont été fondés sur l'auto-rapport. Cependant, plusieurs facteurs limitent la possibilité de biais de classification fausse. Les participants à cette étude étaient des professionnels de santé, l’examen de 179 rapports médicaux a confirmé la validité du l'auto-rapport, et des analyses secondaires ont soutenu nos résultats. La consommation alimentaire a été évaluée avant le développement des complications diverticulaires en utilisant un questionnaire validé de fréquence alimentaire. Dans l'ensemble, toute classification fausse serait probablement due au hasard et affaiblirait ainsi n'importe quelle association vraie. Le caractère généralisable de nos résultats à de plus jeunes patients et aux femmes peut être limité. Cependant la diverticulose est rare avant l'âge de 40 ans, (1) et il n'y a aucune différence claire de sexe dans la maladie diverticulaire. ^1,48. Finalement, nous n’avons pas pu examiner directement le rapport entre la consommation de graines et les complications diverticulaires. Cependant, la consommation de fraises et de myrtilles (fruits contenant de petites graines) n'a pas été associée aux complications diverticulaires.

En conclusion, nos résultats suggèrent que la consommation de noix, de maïs et de pop corn n’est pas associée à un risque accru d’incident de diverticulite ou d’hémorragie diverticulaire et peut protéger contre ces risques. Ces résultats réfutent la croyance dominante mais non fondée affirmant que ces aliments sont associés aux complications diverticulaires et la recommandation suggérant d'éviter ces aliments dans le cadre de la maladie diverticulaire devrait être reconsidérés.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Dr Lisa L. Strate, MD, MPH, Harborview Medical Center, 325 Ninth Ave, Box 359773, Seattle, WA 98104 (lstrate{at}u.washington.edu).

Contributions d’auteur : le Dr. Giovannucci a eu un plein accès à toutes les données de l'étude et prend la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse de données.

Concept et conception d'étude : Strate, Giovannucci.

Acquisition des données : Strate, Liu, Aldoori, Giovannucci.

Analyse et interprétation des données : Strate, Liu, Syngal, Aldoori, Giovannucci.

Rédaction du manuscrit : Strate.

Révision critique du manuscrit pour le contenu intellectuel important : Strate, Liu, Syngal, Aldoori, Giovannucci.

Analyse statistique : Strate, Liu, Giovannucci.

Financement obtenu : Strate, Giovannucci.

Soutien administratif, technique, ou matériel : Giovannucci.

Supervision d'étude : Syngal, Aldoori, Giovannucci.

Présentations de renseignements financiers : Aucune

Financement/soutien : Cette étude a été financée par la subvention K08HS14062 de l' Agency for Healthcare Research and

Quality (Dr. Strate) ; subventions P01 CA055075 (Dr. Giovannucci) et K24CA113433 (Dr. Syngal) du National Cancer Institute ; et Subvention R01HL035464 du National Heart, Lung,and Blood Institute (Dr. Giovannucci).

Rôle du sponsor: Les sources de financement de cette étude n'ont joué aucun rôle dans la conception et la conduite de l'étude ; dans la collection, l'analyse, et l'interprétation des données ; ou dans la préparation, la revue, ou l'approbation du manuscrit.

Responsabilité: Les points de vues exprimés en cet article sont ceux des auteurs et ne représentent pas nécessairement les vues officielles du National Cancer Institute, du National Institutes of Health, ou de l’ Agency for Healthcare Research and Quality.

Précédente Présentation: Un extrait fondé sur ce manuscrit a été présenté lors de la semaine de la maladie digestive ; 19-23 mai 2007 ; Washington, D.C.

Autres contributions : Nous remercions les chercheurs, Le personnel, et participants de l'étude complémentaire de professionnels de la santé, particulièrement les suivant pour leurs contributions : MS Luba Bondarenko; MS Mira Kaufman; BA Siobhan Saint-Surin; and BA Elizabeth Frost-Hawes, Harvard School of Public Health, and Shiyu Wei, université d’Harvard. Le personnel reconnu a reçu une compensation pour ses contributions.

Affiliations d’auteurs: University of Washington School of Medicine, Seattle (Dr Strate); Département de gastro-entérologie, Département de Medecine, Harborview Medical Center, Seattle (Dr Strate); Départements de Nutrition (MS Liu Et Dr Giovannucci) et Epidémiologie (Dr Giovannucci), Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts; Harvard Medical School, Boston (Drs Syngaland , Giovannucci); Division of Gastroenterology(Dr Syngal) and Channing Laboratory (Dr Giovannucci), Département de Médecine, Brigham and Women’s Hospital, Boston; Division Of Population Sciences,Dana Farber Cancer Institute,Boston (Dr Syngal); and Wyeth Consumer Healthcare Inc, Mississauga, Ontario, Canada (Dr Aldoori)

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