Die Hyponatriämie ist eine häufige Elektrolytstörung im klinischen Alltag, die Symptombreite ist gross und die Suche nach der Ätiologie stellt eine differentialdiagnostische Herausforderung dar. Jede Hyponatriämie sollte differenziert betrachtet und analysiert werden, um mögliche Komplikationen zu vermeiden. Symptome treten häufig erst bei einer Serumnatriumkonzentration von unter 125 mmol/l auf (Reizbarkeit, Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen, Verwirrtheit) und erfordern eine notfallmässige Weiterabklärung und Behandlung. Wie unser Fall zeigt, ist bei Hyponatriämie mit Auftreten von heftigen Kopfschmerzen, Krampfanfällen oder neurologischen Ausfallserscheinungen die notfallmässige Durchführung einer cerebralen Bildgebung (Computertomographie oder je nach Verfügbarkeit besser ein MRI) obligat zur raschen Abklärung einer zentralen Genese. Bei der Verdachtsdiagnose Hypophysenapoplexie und spätestens bei der Diagnosebestätigung im MRI ist die vitale Gabe von hochdosiert Hydrocortison unerlässlich. Eine Hyponatriämie infolge eines Hypophysenapoplex ist insgesamt selten, darf aber nicht verpasst werden.