Contexte Le Ministère Zambien de la Santé fournit un
traitement antirétroviral pédiatrique (ART) à des
consultations de soins primaires à Lusaka, où, en dépit
des efforts de prévention périnataux, de nombreux enfants sont
déjà infectés par le virus de l'immunodéficience
acquise humaine (VIH).
Objectif Rapporter les résultats précoces cliniques et
immunologiques d'enfants inclus dans un programme de traitement
pédiatrique.
Schéma, environnement et patients Evaluation ouverte de
cohorte à l'aide de données cliniques et pronostiques
systématiquement recueillies par un système informatique de
dossiers médicaux en utilisation dans 18 centres gouvernementaux de
soins primaires à Lusaka, Zambie. Les soins étaient faits
principalement par des infirmières et des assistants médecins
(proches des médecins mais sans doctorat). Les patients étaient
des enfants (<16 ans) s'étant présentés pour soins du
VIH entre le 1er mai 2004 et le 29 juin 2007.
Traitement Trois ART (zidovudine ou stavudine plus lamivudine plus
névirapine ou efavirenz) pour enfants répondant aux
critères nationaux de traitement.
Principaux critères de jugement Survie, gain pondéral,
nombre de CD4, et réponse de l'hémoglobine.
Résultats Après inclusion de 4975 enfants dans les
soins VIH, 2938 (59.1%) avaient commencé un ART. Parmi ceux ayant
commencé un ART, l'âge moyen était de 81 mois
(extrêmes interquartiles, 36-125), 1531 (52.1%) étaient de sexe
féminin et 2087 (72.4%) avec des informations sur le stade World Health
Organization (OMS) avaient un stage III ou IV. Au moment de l'analyse, 158
enfants (5.4%) s'étaient retires des soins et 382 (13.0%) avaient au
moins 30 jours de retard pour le suivi. Parmi les 2398 enfants restants sous
ART, 198 (8.3%) étaient décédés sur une
période de suivi de 3018 enfants-années (taux de
mortalité, 6.6 décès pour 100 enfants-années;
intervalle de confiance à 95% [IC], 5.7-7.5); parmi ces
décès, 112 (56.6%) étaient survenus dans les 90 jours du
début du traitement (taux précoce de mortalité, 17.4/100
enfant-années; taux de mortalité après 90 jours, 2.9/100
enfant-années). La mortalité était associée
à une déplétion des CD4, à un poids plus faible
pour l'âge, à un plus jeune âge, et à une
anémie dans les analyses multivariées. Le pourcentage moyen des
CD4 au début de l'ART chez les 1561 enfants qui avaient au moins une
mesure répétée était de 12.9% (IC 95%,
12.5%-13.3%) et avait augmenté à 23.7% (IC 95%, 23.1%-24.3%)
à 6 mois, 27.0% (IC 95%, 26.3%-27.6%) à 12 mois, 28.0% (IC 95%,
27.2%-28.8%) à 18 mois, et 28.4% (IC 95%, 27.4%-29.4%) à 24
mois.
Conclusions Les soins procurés par des praticiens de type
infirmiers(e) ou assistants-médecins permettent d'obtenir de bons
résultats en soins primaires dans l'Afrique Subsaharienne chez les
enfants infectés par le VIH. La mortalité au cours des 90
premiers jours de traitement est élevée, montrant la
nécessité d'une intervention précoce.
JAMA.
2007;298(16):1888-1899
