La délivrance des services médicaux et sociaux est
souvent inadéquate dans les pays en développement, notamment en
Inde, partiellement en raison des ressources limitées attribuées
par les autorités et les organismes
donateurs.1,2
Cependant, l'augmentation des dépenses pourrait ne pas suffire à
l'amélioration de ces prestations. L'allocation effective des
ressources aux communautés démunies et l'obtention d'un travail
consciencieux des agents de l'État restent des défis majeurs
dans de nombreux services publics à travers le
monde.1,3-5
Les mauvaises prestations des services publics peuvent résulter de
mécanismes de responsabilisation déficients dans les pays en
développement.1,6-8
Ainsi, 25 % à 35 % des travailleurs sanitaires et enseignants
payés par l'état s'absentent à leur guise, tout en
étant rarement licenciés pour absences
répétées.9-11
Un certain nombre de pays en développement, incluant l'Inde,
décentralisent le contrôle des services publiques en le confiant
aux administrations
locales,12,13
dans le but de renforcer l'obligation des prestataires de soins de rendre des
comptes à la communauté
locale.7
Cependant, les rapports anecdotiques et les sondages indiquent que les
communautés et les membres des administrations locales sont mal
informés des services qu'ils peuvent requérir, ainsi que de la
nature des contrôles mandatés par l'État dont ils
disposent.4,8
Les comités de surveillance locaux n'organisent que de rares
réunions, et leurs membres sont souvent ignorants des problèmes
de prestations de services. Dans ce contexte, la pauvreté
endémique et les divisions sociales telles que les castes compliquent
également les actions individuelles ou collectives visant à
améliorer la délivrance des
services.14
L'Uttar Pradesh se place au 23ème rang des 32 États indiens,
en termes de proportion d'individus vivant en dessous du seuil de
pauvreté.15
En Inde, le seuil de pauvreté est défini par les dépenses
nécessaires pour subvenir à ses besoins en calories, et n'inclut
pas l'argent nécessaire pour l'habillement ou le
logement.15
Près de 35 % du pays vit avec moins de $1 par jour, ce qui
représente la région ayant le plus grand pourcentage de pauvres
aux côtés de l'Afrique
subsaharienne.16
Selon le National Family Health
Survey,17
seulement 64 % des femmes vivant en zone rurale dans l'Uttar Pradesh
bénéficient de soins anténatals. Soixante seize pour cent
des naissances ne sont pas assistées par un professionnel de
santé compétent, et seulement 10 % des femmes vivant en zone
rurale rapportent recevoir des soins postnatals. Quatre-vingts pour cent des
enfants de moins de 2 ans n'ont pas reçu l'ensemble des vaccinations
requises. Malgré le manque de données détaillées
sur ces services au niveau des districts, d'autres études menées
dans l'Uttar Pradesh ont trouvé des résultats
similaires.18,19
En dépit de la gratuité de l'éducation, la plupart des
personnes bénéficient d'un niveau d'instruction inférieur
au lycée, et moins de 60 % de la population est
alphabétisée.17,20
Dans l'Uttar Pradesh, 26 % des enseignants pratiquent
l'absentéisme.21
Les mesures renforçant l'obligation des services publics de rendre
des comptes à la communauté pourraient améliorer la
quantité et la qualité des prestations. L'une des façons
de renforcer cette responsabilisation pourrait consister à diffuser des
informations permettant l'autonomisation des dépositaires d'enjeux.
Ainsi, une récente campagne médiatique menée en Ouganda,
dénonçant publiquement des détournements de fonds de
l'école primaire, a entraîné une réduction de 80 %
à 20 % de ces
pratiques.22
Cependant, il n'existe pas de données concernant des campagnes
d'information impliquant une assignation aléatoire dans des groupes
d'intervention et témoin, avec une évaluation rigoureuse des
résultats.
Nous avons donc tenté de mener une étude
contrôlée randomisée dans la population, pour
déterminer l'impact de la diffusion d'informations sur les services
médicaux et sociaux délivrés. Nous avons supposé
que si les individus possèdent des informations
détaillées sur les services publics auxquels ils ont
légalement droit, ils pourraient être en mesure de
requérir ces services auprès des agents de l'État, et
être moins susceptibles d'accepter la petite corruption.
MÉTHODES
Cadre et sélection de l'échantillon
Nous avons mené cette étude contrôlée
randomisée par groupe de mai 2004 à mai 2005 dans l'Uttar
Pradesh, État du nord de l'Inde ayant une population de 170 millions
d'habitants.20 Sur les 70 districts de cet État, nous nous sommes
limités à 21 districts du centre, du centre-est, et du sud, dans
lesquels nous avions précédemment effectué des
enquêtes. Les districts se composent d'environ 14 blocs, incluant chacun
une moyenne de 65 groupes de village. À partir d'une liste
complète de blocs et de groupes de village, nous avons utilisé
un générateur de nombres aléatoires pour
sélectionner au hasard 1 bloc dans chaque district, puis 5 groupes de
village dans chaque bloc. Nous avons ensuite assigné
aléatoirement les districts aux bras intervention ou témoin. En
ne sélectionnant aléatoirement que 5 groupes de village
d'environ 1 000 habitants dans chaque district, nous avons étendu la
sélection des 105 groupes de village sur 21 districts afin de minimiser
toute communication potentielle entre les villages des groupes intervention et
témoin. Bien que les districts aient été adjacents, aucun
bloc n'était contigu et les groupes de village étaient
éloignés les uns des autres. Les trajets d'un village à
l'autre étaient difficilement envisageables. Le groupe de village
(également appelé « gram panchayat »), qui est la
plus petite structure administrative, se compose d'environ 1 à 3
villages adjacents, qui élisent un chef local et des membres du
conseil. Chaque district se compose en moyenne de 956 groupes de village.
Chaque groupe de village inclus dans l'étude comprenait en moyenne 409
ménages et une population moyenne de 2 343 habitants.20
Les districts sélectionnés appartenaient tous à un
même État ; la disponibilité et l'accès aux
services publics de santé et d'éducation sont largement
déterminés par la politique au niveau de l'État. La
population était similaire en termes d'ethnie et de culture, et
partageait une langue commune, l'hindi.
La Figure présente
l'organigramme des participants dans l'étude. Cinq groupes de village
de chacun des 21 districts éligibles ont été
sélectionnés aléatoirement pour être inclus dans le
groupe intervention ou témoin. Nous avons échantillonné
10 ménages par groupe de village.
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Figure.. Organigramme des groupes de village et des ménages dans
l'étude
a 21 districts sélectionnés ayant fait l'objet de
précédentes enquêtes par les auteurs.
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Nous avons identifié 5 ménages de caste inférieure
(également appelée basse caste) de chaque groupe de village, en
sélectionnant d'abord un point de départ arbitraire dans le
principal quartier de caste inférieure, puis en sélectionnant
chaque cinquième ménage à partir de ce point de
départ. Nous avons utilisé une méthode similaire pour
identifier 5 ménages de castes intermédiaire à
supérieure de chaque groupe de village. Les villages ne sont pas
construits selon un plan méthodique et se composent de nombreuses
ruelles et passages formant un réseau. Dans le bras de l'intervention,
252 ménages de basse caste et 296 ménages de castes
intermédiaire à supérieure étaient
systématiquement sélectionnés pour l'enquête
initiale. Douze ménages du groupe d'intervention ont
déménagé avant l'enquête finale. Dans le bras
témoin, 245 ménages de basse caste et 252 de castes
intermédiaire à supérieure ont été
systématiquement sélectionnés pour l'enquête
initiale. Huit ménages du groupe témoin ont
déménagé avant l'enquête finale.
Nos calculs de la taille d'échantillon de l'étude
randomisée par groupe étaient basés sur un seuil de
signification de 5 % et une puissance de 80 %. La taille de
l'échantillon et les calculs de puissance sont fonction du nombre de
groupes de village plutôt que du nombre de ménages par groupe de
village. En ce qui concerne les critères proportionnels, pour
détecter une augmentation de 0,2 sur une proportion témoin de
0,5, avec 10 ménages par groupe et un coefficient de variation de 0,5,
nous avons estimé avoir besoin d'un total de 94 groupes (47 par bras).
L'augmentation du nombre de ménages au-dessus de 10 ne réduisait
pas significativement le nombre de groupes de village requis. Concernant les
frais de scolarité, pour détecter une réduction de 10
roupies à partir d'un témoin de 35 roupies avec 10 enfants par
groupe, une déviation standard de 15 roupies, et un coefficient de
variation de 0,5, nous avons estimé avoir besoin d'un total de 82
groupes. Notre taille d'échantillon réelle incluait un total de
105
groupes.23
Enquête initiale
Les ménages étaient invités à participer
à l'enquête initiale s'ils avaient au moins 1 enfant inscrit
à l'école primaire publique du village. L'école n'est pas
obligatoire, bien que les enfants bénéficient d'un droit
à une instruction de base. Une récente étude, datant de
2005, menée dans 69 districts de l'Uttar Pradesh, indiquait que 93 % de
la totalité des enfants âgés de 6 ans à 14 ans
étaient inscrits à l'école. Soixante trois pour cent de
l'ensemble des enfants étaient inscrits dans des écoles
publiques.24
Dans certains villages, aucun des ménages de castes
intermédiaire à supérieure n'avait d'enfant inscrit dans
une école publique. Dans ce cas, nous avons inclus 5 familles de castes
intermédiaire à supérieure, même si leurs enfants
n'allaient pas à l'école publique. Dans 3 groupes de village
recevant l'intervention, nous n'avons pu localiser aucun ménage de
basse caste, et avons sélectionné à leur place des
ménages de castes intermédiaire à supérieure. Cinq
groupes de villages de l'intervention et 1 groupe de village témoin
incluaient moins de 5 ménages de basse caste. Un total de 21
ménages supplémentaires de castes intermédiaire à
supérieure dans les villages de l'intervention, et de 2 ménages
supplémentaires de castes intermédiaire à
supérieure dans les villages témoin ont été
sélectionnés pour préserver la taille
d'échantillon globale. Cette méthode a produit une distribution
légèrement inégale des ménages de caste
inférieure vs intermédiaire à supérieure. Sur les
548 ménages des groupes de village recevant l'intervention, 252 (46 %)
étaient de basse caste. Sur les 497 ménages des groupes de
village témoin, 245 (49 %) étaient de basse caste.
Nous avons utilisé la définition du ménage du
recensement indien, « groupe de personnes partageant au quotidien un
même logement et prenant leurs repas dans une cuisine commune »,
et la définition de caste adoptée par le gouvernement de
l'État.25-28
Nous avons relevé la caste de chaque ménage et avons
utilisé une liste exhaustive fournie par les autorités pour
déterminer s'il appartenait à la caste inférieure,
intermédiaire ou supérieure. La caste inférieure se
réfère aux « intouchables » (également
appelée basse caste), qui figurent au bas de la hiérarchie
castéiste et
socioéconomique.29
Le critère de classification dans cette catégorie est un «
extrême retard social, éducatif et économique, lié
à la pratique traditionnelle de l'intouchabilité
».26
La caste intermédiaire se réfère aux « autres
castes inférieures », qui sont définies comme des castes
de statut socioéconomique historiquement bas. La caste
supérieure se réfère à toutes les autres. Nous
avons choisi la moitié de notre échantillon dans des basses
castes parce qu'elles dépendent de manière
disproportionnée des services publics, comparé aux castes
supérieures qui sont plus souvent en mesure de recourir aux services
des médecins et des écoles privés. Dans la mesure
où la surtaxation des frais de scolarité est une pratique
répandue dans les villages, nous avons sélectionné des
ménages ayant des enfants scolarisés pour évaluer les
impacts éventuels sur ce critère. Nous avons axé notre
étude sur des districts du nord de l'Inde où nous avions
précédemment menée un travail d'enquête, parce que
cela nous permettait de disposer de la clairvoyance et de la
familiarité nécessaires pour effectuer une campagne
d'information. Les enquêtes étaient menés par le biais
d'entretiens en personne, administrés par une équipe
d'assistants de recherche formés, bénéficiant d'une
expérience dans l'administration d'enquêtes dans des
ménages ruraux en Uttar Pradesh. Les enquêtes ont
été effectuées dans la langue locale, l'hindi, et ont
été préalablement testées dans des villages
extérieurs aux groupes de l'échantillon. À l'inclusion,
les ménages n'étaient pas instruits du fait que des rencontres
d'informations seraient organisées ultérieurement, et ils ne
savaient pas qu'ils seraient réinterrogés 1 an plus tard.
Les deux parents de chaque ménage questions devaient répondre
à plusieurs sur l'accès aux services médicaux et sociaux.
Les questions sur les services de santé portaient sur les points
suivants: visite d'une sage-femme dans le village au cours des 4
dernières semaines; cas de grossesse dans le ménage au cours des
12 derniers mois, et dans l'affirmative, s'il y avait eu un examen
prénatal, une vaccination antitétanique, et des
suppléments prénatals (comprimés de fer/acide folique) ;
et présence d'un enfant de moins d'1 an dans le foyer, et dans
l'affirmative, si il ou elle avait reçu des vaccins. Les questions sur
les services sociaux portaient sur le nombre d'enfants scolarisés en
primaire dans le village au cours de la précédente année
scolaire et sur le montant des frais de scolarité demandés, sur
la tenue d'une réunion du conseil du village dans les 6 derniers mois,
et sur la réalisation d'un travail de développement dans le
village.
Intervention
Une campagne d'information a été menée dans chaque
groupe de village assigné à l'intervention, en juin 2004. La
campagne d'information était effectuée en 2 parties dans chaque
groupe de villages, à 2 semaines d'intervalle. Chaque partie consistait
en 2 à 3 réunions, et en distribution de posters et de
brochures. Les résidents étaient informés à
l'avance des dates et des lieux des réunions; celles des quartiers de
basse caste, et celles des castes intermédiaire à
supérieure étaient tenues séparément. Chaque
réunion durait environ une heure et comportait une présentation
de 15 minutes sur une cassette audio qui était passée 2 fois,
des séances de questions, et une distribution de brochures. Il
était notifié aux participants que les informations
émanaient des autorités, et qu'elles étaient
diffusées dans l'intérêt du public par notre équipe
de recherche et une organisation non gouvernementale (Sahbhagi Shikshan
Kendra) basée dans l'Uttar
Pradesh.30
Afin de garantir une campagne d'information homogène, les assistants
de recherche lisaient une introduction préparée à
l'avance et n'étaient autorisés à répondre qu'aux
questions disposant de réponses figurant sur les brochures. Il
n'était pas répondu à toute autre question ou
problème. La présentation, les brochures, et les posters
étaient axés sur les informations suivantes. Les informations
sur les services de santé incluaient les jours et les heures
spécifiques de disponibilité d'une sage-femme dans le village ;
l'obligation de la sage-femme de dispenser gratuitement des soins
prénatals et postnatals, incluant les vaccins antitétaniques et
les suppléments prénatals pour la mère, ainsi que des
soins et des vaccins pour les nourrissons ; les centres médicaux
disponibles pour les soins plus spécialisés ; et où
s'adresser pour se plaindre de la qualité ou de la quantité des
services médicaux. Les informations sur les services sociaux incluaient
le montant des frais de scolarité pour les enfants de castes
inférieure et intermédiaire à supérieure, les
sources et la surveillance des fonds alloués à
l'éducation, les obligations des comités de surveillance, les
contraintes relatives aux réunions semestrielles du conseil du village,
l'organisation et le financement du gouvernement du village, ainsi que le
travail de développement, le droit d'obtenir des copies des registres
du village, et où s'adresser pour se plaindre de l'éducation ou
des problèmes de gouvernance du village. Les informations fournies dans
la présentation et dans les brochures étaient recueillies
auprès des départements de santé, d'éducation et
de gouvernance de village de l'Uttar Pradesh. Selon le comptage des personnes
présentes aux réunions d'information, 14 % des résidents
de la totalité des groupes de village ont assisté à la
1ère partie et 11 % ont assisté à la 2ème partie.
En cas de chevauchement éventuel, nous estimons que 14 % à 25 %
des résidents de chaque groupe de village de l'intervention ont
assisté à une présentation. Nous avons atteint notre
niveau cible de présence, qui était de 250 personnes pour chaque
partie (environ 11 % de la population moyenne du village). Aucune campagne
d'information n'a été tenue dans les villages du groupe
témoin.
Enquête complémentaire
Les participants à l'enquête initiale ont été
réinterrogés 12 mois plus tard par des assistants de recherche
aveugles à l'assignation. Pour maintenir cet aveugle, il n'était
pas demandé aux personnes du groupe d'intervention si elles avaient
assisté à une réunion d'information.
Deux ans après notre intervention, Nous avons mené des
réunions de groupes d'étude dans 20 villages de l'intervention
sélectionnés aléatoirement. Nous avons tenu 3
réunions de groupes d'étude dans chaque village, pour les
groupes de castes intermédiaire à supérieure, de caste
inférieure, et de femmes de basse caste. Chaque réunion incluait
environ 20 participants adultes volontaires, auxquels il était
demandé s'ils se souvenaient de la campagne d'information, s'ils
avaient discuté des informations avec des tiers par la suite, si l'un
des villageois avait abordé les problèmes de délivrance
des services avec les prestataires, pourquoi davantage de changements
significatifs n'étaient pas survenus dans le village, et ce qui pouvait
être fait pour améliorer notre campagne d'information.
Analyse
Les frais de scolarité en excès étaient définis
par les frais payés par les élèves moins le montant
légal pouvant leur être facturé (1 USD = 45 roupies).
L'unité d'analyse pour ce critère était l'enfant
individuel. L'unité d'analyse pour les autres critères (visites
des sages-femmes, travail de développement dans le village, entre
autres) était le ménage. Pour chaque critère, nous avons
comparé les groupes intervention et témoin, en ajustant les
erreurs standard sur un regroupement au niveau des villages. Pour ces
analyses, nous avons utilisé les commandes de régression et de
regroupement du logiciel statistique Stata 9.2 (StataCorp, College Station,
Texas). La valeur de p < 0,05 était définie comme seuil de
signification.
Pour 5 des 8 critères, il n'a pas été possible de
comparer les changements intra-ménages entre les enquêtes
initiale et complémentaire, dans la mesure où les ménages
qui répondaient initialement sur ces critères n'étaient
souvent plus en mesure de le faire à 1 an. Ainsi, un ménage
rapportant initialement sur les critères prénatals n'avait plus
de femme enceinte pour répondre sur ces points à 1 an. Dans ce
cas, nous avons effectué en sus une régression
multivariée comparant les groupes intervention et témoin
à 1 an, en utilisant un modèle à effets
aléatoires, avec des effets aléatoires au niveau des villages et
des erreurs standard ajustées au niveau des villages. La
régression était ajustée sur la population totale du
groupe de village, la taille du district, la caste du ménage, et le
niveau le plus élevé d'instruction atteint dans le
ménage. Pour les 3 autres critères, se composant des visites des
sages-femmes, des réunion du conseil du village, et du travail de
développement dans le village, nous avons effectué une analyse
des différences entre différences intra-ménages, en
utilisant un modèle à effets aléatoires au niveau du
groupe de village et un ajustement des erreurs standard au niveau du groupe de
village.
Les groupes d'étude étaient analysés par proportion de
répondants. Les citations représentant des thèmes
dominants ont été consignées.
Considérations éthiques
Notre campagne d'information et nos enquêtes ont été
approuvés par le département de gouvernance des villages de
l'Uttar Pradesh et par le comité d'éthique de la John Hopkins
University. Avant d'effectuer les enquêtes, nous avons
préalablement contacté le chef de village élu localement,
avec l'accord de l'État, et obtenu son autorisation. Un assistant de
recherche a ensuite obtenu le consentement éclairé oral des deux
parents, avant d'administrer le questionnaire aux ménages. Si le
père du foyer n'était pas disponible, il était
demandé à un autre adulte de sexe masculin de le remplacer.
RÉSULTATS
Caractéristiques initiales
Les districts des groupes intervention et témoin étaient
similaires en termes d'indicateurs socioéconomiques, et leurs
caractéristiques moyennes étaient similaires aux moyennes de
l'État (Tableau
1).20,24,31,32
Les districts variaient de 180 000 à 555 000 ménages ruraux et
d'une population rurale de 1,2 million à 3,7
millions.20
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Tableau1.. Caractéristiques initiales des groupes de village et des districts
d'intervention et témoin
a Données manquantes pour 1 district témoin.
b Données manquantes pour 2 groupes de village.
c Données manquantes pour 1 groupe de village.
d Valeur de p basée sur erreurs standard ajustées
au niveau des groupes de village.
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Seuls 16 % de la population de ces districts vivent dans des zones
urbaines. Un tiers de leur population vit en dessous du seuil de
pauvreté, qui correspond à un revenu de $ 90 par personne par
an.20 Le
taux de mortalité infantile est de 89 pour 1 000 naissances
vivantes.31
Seuls 46 % des enfants sont vaccinés. Bien que la plupart des enfants
soient inscrits à l'école, le taux d'alphabétisation
n'est que de 56
%.24
Les groupes de village étaient caractérisés par un
nombre substantiel de résidents de caste inférieure, un faible
taux d'alphabétisation, un accès à
l'électricité inférieur au niveau universel, et un nombre
restreint d'écoles primaires
(Tableau 1).
Les groupes de villages de l'intervention et témoin ne
différaient pas en termes de caractéristiques
démographiques et de développement.
Notre enquête initiale ne révélait aucune
différence significative entre les ménages des groupes
intervention et témoin au regard des critères de santé,
d'éducation, et de gouvernance
(Tableau 2). Cependant, elle
indiquait une délivrance inadéquate des services
concernés pour les deux groupes. Seulement deux-tiers environ des
ménages avaient reçu la visite d'une sage-femme, environ la
moitié des femmes enceintes et des nouveau-nés avaient
reçu des soins médicaux spécifiques, et les frais de
scolarité en excès atteignaient environ 30 roupies par an. De
plus, seulement un tiers des ménages rapportait la tenue d'une
réunion du conseil du village ou l'accomplissement d'un travail de
développement dans le village.
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Tableau 2.. Services sociaux et médicaux initiaux et finaux pour tous les
ménagesa
Abréviation : IC, intervalle de confiance.
a Les cellules vides indiquent qu'une analyse de
différence entre différences n'a pas pu être
effectuée, selon les explications figurant au chapitre «
Méthodes ».
b Utilisant un modèle de régression à
effets aléatoires.
c Les différences peuvent ne pas faire une somme exacte
en raison des arrondis.
d Valeurs de p basées sur erreurs standard
ajustées au niveau des groupes de village.
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Évolutions des services médicaux et sociaux
Après 1 an, les villageois de l'intervention remarquaient une
amélioration dans la délivrance de plusieurs services
comparé aux villageois du groupe témoin, dans lequel la plupart
des critères présentaient soit une dégradation soit une
absence de changement (Tableau
2). Les changements dans les ménages de caste
inférieure et intermédiaire à supérieure
étaient généralement similaires
(Tableau 3 et
Tableau 4). Cependant, les
différences entre les ménages de caste inférieure des
groupes intervention et témoin n'étaient pas statistiquement
significatives pour les vaccinations antitétaniques et l'administration
de suppléments prénatals
(Tableau 3).
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Tableau 3.. Services médicaux et sociaux initiaux et finaux pour les
ménages de basse caste
Abréviations: IC, intervalle de confiance.
a Les différences peuvent ne pas faire une somme exacte
en raison des arrondis.
b Valeurs de p basées sur erreurs standard
ajustées au niveau des groupes de village.
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Tableau 4.. Services médicaux et sociaux initiaux et finaux dans les
ménages de castes intermédiaire à supérieure
Abréviation: IC, intervalle de confiance.
a Les différences peuvent ne pas faire une somme exacte
en raison des arrondis.
b Valeurs de p basées sur erreurs standard
ajustées au niveau des groupes de village.
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Dans une régression multivariée à effets
aléatoires comparant les villageois des groupes de l'intervention et
témoin à 1 an (Tableau
5), en points de pourcentage, les villageois du groupe
intervention rapportaient une augmentation des examens prénatals (30 %
; p < 0,001), des vaccinations antitétaniques (27 % ; p < 0,001),
des suppléments prénatals (24 % ; p = 0,003), des vaccinations
des nourrissons (25 % ; p = 0,004), et une réduction des frais de
scolarité en excès (8 roupies ; p < 0,001). Lorsque les
différences étaient calculées en variation entre
l'enquête initiale et l'évaluation finale entre les groupes
intervention et témoin pour les 3 critères où cela
était possible, une supériorité de 21 % dans la
fréquence des réunions du conseil du village était
observée dans le groupe d'intervention comparé au groupe
témoin (p = 0,01). Il n'y avait pas de différence significative
entre les groupes d'intervention et témoin dans les visites de
sages-femmes ou dans le travail de développement
(Tableau 2).
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Tableau 5.. Différences multivariées dans la totalité des
ménages à l'enquête complémentairea
Abréviation: IC, intervalle de confiance.
a Utilisant un modèle de régression à
effets aléatoires avec ajustement sur la population du district, la
population du groupe de village, la caste du ménage, et le niveau
d'éducation.
b Valeurs de p basées sur erreurs standard
ajustées au niveau des groupes de village.
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Groupes d'étude
Soixante-deux pour cent (694/1 118) des participants de 60 groupes
d'étude se souvenaient de la campagne d'information. Sur ce nombre, au
moins 25 % déclaraient avoir abordé les problèmes de
délivrance des services avec des fournisseurs de service individuels,
bien que seulement 5 % les aient abordés en réunion du conseil
du village ; 43 % rapportaient une amélioration de la délivrance
des services de santé et d'éducation après la campagne
d'information. Cependant, moins de 8 % rapportaient un quelconque changement
dans l'organisation des réunions du conseil du village.
Quarante pour cent des participants aux groupes d'étude (278
membres) ont déclaré avoir discuté des informations avec
des tiers. Sur les 276 membres ayant déclaré ne pas avoir
discuté des informations avec des tiers, 58 % pensaient que
c'était inutile, 20 % disaient ne pas avoir suffisamment bien compris
l'information, et 9 % évoquaient des craintes. Lorsque nous avons
demandé pourquoi davantage de changements significatifs
n'étaient pas survenus dans les activités d'amélioration
du village, l'un des thèmes prédominants était que le
chef du village élu tendait à être inabordable. Les
réponses typiques des castes intermédiaire à
supérieure étaient que le « travail du chef du village est
fait dans l'intérêt de ses hommes. » Les basses castes
répondaient de même, en citant également la caste comme un
obstacle.
Lorsqu'ils étaient interrogés sur la manière dont nous
pourrions améliorer la campagne d'information, beaucoup
répondaient que les campagnes d'information devraient avoir lieu tous
les deux ou trois mois et qu'elles devraient inclure la présence du
chef du village, ainsi que de son secrétaire.
COMMENTAIRE
Nous avons trouvé que l'instauration d'un programme d'information
structuré sur les services dus aux villageois, dans des districts du
nord de l'Inde, améliorait la délivrance des services
médicaux et sociaux dans les ménages de basse caste et de castes
intermédiaire à supérieure. Des améliorations
étaient observées dans les services prénatals, les
vaccinations des nourrissons, les frais de scolarité
supplémentaires, et l'organisation des réunions du conseil du
village. Bien qu'aucune augmentation n'ait été observée
dans les visites des sages-femmes, 20 % à 25 % de ménages en
plus, dans les villages du groupe d'intervention, rapportaient que les femmes
avaient reçu des soins prénatals et que leurs nourrissons
avaient été vaccinés, suggérant que la sage-femme
prodiguait davantage de soins lors de ces visites. Bien que la plupart des
critères aient présenté une dégradation ou une
absence de changement dans les villages témoin, ils présentaient
presque tous une amélioration dans les villages de l'intervention,
suggérant que dans un environnement caractérisé par une
tendance globale à la dégradation de certains services,
l'intervention permettait au minimum de s'y soustraire.
Les critères prénatals se sont dégradés dans
les villages du groupe témoin, une conséquence potentielle du
nombre inférieur des visites de la sage-femme, qui peuvent fluctuer
d'une année à l'autre en fonction de facteurs locaux. Le manque
de ressources ou de supervision, qui peut être influencé par les
changements de gouvernement, pourrait réduire ses motivations à
effectuer les visites dans les villages. Cette année-là,
l'État avait subi un changement de gouvernement et s'était
doté d'un nouveau chef de gouvernement (chief minister) et d'un nouveau
parti dirigeant. Bien que la majorité des lignes directrices soient
restées similaires, leur degré d'application peut avoir
varié consécutivement au changement de dirigeant. Les villages
de l'intervention rapportaient une augmentation de 5 % des femmes enceintes
à 1 an comparé à ceux du groupe témoin, ce qui
pourrait s'expliquer par des mariages supplémentaires ou une
légère augmentation de la fertilité cette
année-là.
Le travail de développement dans les villages a augmenté dans
les deux bras, et peut avoir été influencé par les
élections attendues 3 mois après notre enquête finale. Il
arrive souvent que les dépenses liées au développement
des villages augmentent peu avant des élections locales. Il est peu
probable qu'un changement dans les ressources mêmes des groupes de
village puisse expliquer l'augmentation du travail de développement et
la diminution des services prénatals. Les fonds destinés au
développement sont directement versés sur les comptes des
groupes de village et sont gérés par le chef de village
élu. Les sages-femmes ne sont pas subordonnées à ce
dernier et reçoivent leurs ressources séparément. La
tenue des réunions du conseil de village s'est dégradée
dans les groupes témoin ; ces réunions sont supposées
constituer un forum permettant d'évaluer les plaintes et les
progrès dans le groupe de village. Cependant, avec les élections
imminentes, l'organisation d'un tel forum peut avoir été
perçue par le chef de village comme un obstacle à ses chances de
réélection, ce qui peut expliquer son absence.
Il peut arriver que les enseignants disparaissent avec les surplus de frais
de scolarités taxés, les parents ne connaissant pas la
tarification réelle et pouvant être défavorisés par
leur illettrisme. Les frais réels s'élèvent entre 0 et 12
roupies par enfant par an, en fonction de la classe de l'enfant et de la
caste.33
À un an, les ménages de l'intervention rapportaient être
surtaxés de 10 roupies de moins, tandis qu'aucune réduction
notable n'était observée dans les frais imputés aux
ménages du groupe témoin.
Les groupes d'étude suggèrent que les améliorations
observées résultaient d'une communication accrue parmi les
villageois et entre les villageois et les prestataires de services publics
dans les villages recevant l'intervention. Cependant, le dialogue avec le
dirigeant du village était limité en raison d'un sentiment
d'inutilité et de crainte.
Une précédente étude sur ce sujet a décrit de
larges défaillances dans la délivrance des
services.34
Cependant, peu d'études randomisées sur des interventions visant
à améliorer les prestations de services publics ont
été
effectuées.35
Nos résultats soulignent l'importance d'habiliter les
communautés à favoriser les actions individuelles et
collectives,1,34
notamment dans la mesure où un certain nombre de pays en
développement, dont l'Inde, ont décentralisé le
contrôle des services publics pour le confier aux administrations
locales.12,13
L'autonomisation nécessite souvent des ressources
considérables pour engager les membres de la communauté à
s'impliquer dans les questions qui les
concernent.14
Bien que nous ayons informé les villageois sur leurs droits aux
services, ainsi que sur les procédures de plainte, nous ne leur avons
pas recommandé d'exiger ces services ni de porter plainte. Les
améliorations significatives observées dans les services de base
suggèrent que les villageois sont capables d'un certain degré
d'autonomisation, une fois qu'ils ont reçu les bonnes informations.
Cependant, des obstacles significatifs à l'action collective ont
été révélés, qui justifient clairement de
nouvelles études.
Le coût total de l'intervention n'était que de $ 4 000, ce qui
équivaut à environ $ 0,22 par ménage dans un groupe de
village. Si les autorités ou les organisations locales pouvaient
diffuser ces informations à la radio ou dans les journaux, cela
pourrait permettre une réduction de ce coût.
Les points forts de notre étude incluent la grande taille de
l'échantillon, dans un État qui partage une grande
majorité des mêmes problèmes de prestation de services
avec d'autres États indiens,34 l'utilisation d'une intervention
pratique pouvant être facilement adaptée à d'autres
régions, et un plan rigoureux d'étude contrôlée
randomisée par groupe. Cependant, notre intervention n'a pas
réussi à accroître les visites de sage-femme ou le travail
de développement, suggérant que de nouvelles études sont
nécessaires pour déterminer la manière d'améliorer
ces facteurs. En outre, les ménages de caste inférieure semblent
moins favorisés dans 2 domaines, les vaccinations antitétaniques
et les suppléments prénatals, que les castes
intermédiaire à supérieure, suggérant que les
ménages de basse caste se heurtent à de plus grands obstacles
à l'action individuelle ou collective, ou qu'ils sont mal
informés de l'importance de ces services.
Plusieurs limites doivent être considérées dans
l'interprétation de nos résultats. Premièrement, les
données recueillies étaient basées sur
l'auto-déclaration parce qu'il n'existe pas de registres papier fiables
sur les visites des sages-femmes, les services prénatals, les
vaccinations ou les suppléments de frais de scolarité. Bien
qu'il existe des registres des réunions de gouvernance du village, ils
sont souvent falsifiés. Deuxièmement, il est possible que les
villageois de l'intervention aient été plus susceptibles de
prêter attention à la délivrance des services que ceux du
groupe témoin (biais de rappel). Troisièmement, nos
données n'incluent aucune donnée de morbidité ou de
mortalité, qui présentent cependant une association
documentée avec les soins
prénatals.36,37
Quatrièmement, nous nous sommes concentrés sur les villages
d'une seule-bien qu'étendue- région géographique. Le
contenu et la diffusion de cette intervention doivent être
adaptés selon les contextes des autres États indiens et des
autres pays en développement. Les futures études pourraient
porter sur une meilleure définition de la nature et de la forme des
campagnes d'information, en tenant compte des niveaux d'alphabétisation
des diverses communautés, sur le renforcement de la supervision
communautaire des services, sur un meilleur ciblage des ménages de plus
faible statut socioéconomique, et sur l'évaluation de la
durabilité. La durabilité pourrait dépendre du ciblage
des interventions dans l'éducation primaire et dans la gouvernance,
ainsi que dans le domaine de la
santé.38
Soixante-dix pour cent de la population indienne vit dans les villages et
tirerait profit d'une amélioration des services de
base.20 Les
interventions visant à instruire les populations à faible revenu
sur les services qui leur sont dus pourraient en optimiser la
délivrance. Ces interventions sont prometteuses et constituent des
moyens à faible coût d'améliorer la santé et le
bien-être des individus dans les pays en développement.
