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Une revue systématique

Caryn Bern, MD, MPH; Susan P. Montgomery, DVM, MPH; Barbara L. Herwaldt, MD, MPH; Anis Rassi, Jr, MD, PhD; Jose Antonio Marin-Neto, MD, PhD; Roberto O. Dantas, MD; James H. Maguire, MD, MPH; Harry Acquatella, MD; Carlos Morillo, MD; Louis V. Kirchhoff, MD, MPH; Robert H. Gilman, MD, DTM&H; Pedro A. Reyes, MD; Roberto Salvatella, MD; Anne C. Moore, MD, PhD

RÉSUMÉ
Contexte En raison des migrations de population des zones endémiques et des dépistages récemment institués dans les banques de sang, les praticiens américains sont susceptibles de voir un nombre croissant de patients avec une infection chronique à Trypanosoma cruzi (maladie de Chagas) suspectée ou confirmée.

Objectif Examiner la base de données et fournir des recommandations pratiques relatives à l'évaluation, la prise en charge, et le traitement étiologique des patients avec infection chronique à T. cruzi.

Acquisition des données Revue de la littérature menée à partir d'une recherche systématique sur MEDLINE, pour toutes les années disponibles jusqu'en 2007; revue d'articles, rapports et chapitres d'ouvrages complémentaires; et contribution d'experts dans le domaine.

Synthèse des données Le patient nouvellement diagnostiqué avec la maladie de Chagas doit subir un interrogatoire médical, un examen clinique, et un électrocardiogramme (ECG) avec 12 dérivations au repos, avec un tracé du rythme (dérivation II) de 30 secondes. Si cette évaluation est normale, aucun examen complémentaire n'est indiqué; l'interrogatoire, l'examen physique et l'ECG doivent être répétés annuellement. Si les résultats suggèrent une cardiopathie chagasique, un bilan cardiaque complet est recommandé, incluant un enregistrement ECG ambulatoire sur 24 heures, une échocardiographie et une épreuve d'effort. En présence de symptômes gastro-intestinaux, des études barytées doivent être effectuées. Le traitement antiparasitaire est recommandé dans tous les cas d'infection aiguë et congénitale de la maladie de Chagas, dans l'infection réactivée, ainsi que dans l'infection chronique à T. cruzi chez les patients de 18 ans ou moins. Chez les adultes de 19 à 50 ans sans cardiopathie avancée, le traitement étiologique peut ralentir le développement et l'évolution de la cardiomyopathie, et doit généralement être proposé. Il est cependant considéré comme facultatif chez les personnes de plus de 50 ans. Les décisions thérapeutiques individualisées chez l'adulte doivent comparer le rapport entre le bénéfice potentiel du traitement, la cure prolongée, et les effets indésirables fréquents. Le traitement doit être fortement envisagé chez les patients naïfs avec infection à VIH (virus de l'immunodéficience humaine) et chez ceux en attente de transplantation d'organe.

Conclusion La maladie de Chagas représente un défi croissant pour les praticiens des États-Unis. Malgré certains vides dans la base de données, les connaissances actuelles sont suffisantes pour effectuer des recommandations pratiques permettant une évaluation, une prise en charge et un traitement étiologique adéquats de cette maladie.

JAMA. 2007;298(18):2171-2181

La maladie de Chagas est due au Trypanosoma cruzi, un parasite protozoaire généralement transmis par des triatomes infectés. La transmission survient également par transfusion ou par transplantation d'organe, par voie transplacentaire, et, rarement, par ingestion d'aliments ou de boissons contaminés.^1-3 La transmission vectorielle est exclusivement limitée aux Amériques, où un nombre estimé de 8 à 10 millions d'individus est atteint de la maladie de Chagas.^4,5 Initialement, la transmission de la maladie était essentiellement observée dans les zones rurales d'Amérique latine, où les conditions de logement insalubres favorisaient le contact avec les vecteurs infectés. Des programmes fructueux de réduction de la transmission vectorielle et sanguine, ainsi que de celle induite par la migration au sein et au-delà des pays d'endémie, ont modifié l'épidémiologie de la maladie.^4,6,7

Voir une version plus large (203K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Sélection des études

Dans les zones endémiques, l'infection à T. cruzi est généralement contractée au cours de l'enfance. Les vecteurs déposent des fèces pendant ou immédiatement après leur repas de sang; le parasite est présent en grande partie dans les excréments des insectes infectés, et pénètre dans l'organisme humain par la plaie de la piqûre, par la conjonctive, ou par d'autres muqueuses. Un nombre estimé de 100 000 personnes infectées vit aux États-Unis; la majorité a contracté la maladie à l'occasion d'un séjour en zone d'endémie.8 Cependant, les vecteurs et les animaux infectés par T. cruzi se trouvent également dans de nombreuses régions des États-Unis,^9,10 et de rares cas de transmission autochtone ont été documentés.^11,12 Les meilleurs conditions de logement et une virulence moindre des vecteurs pourraient expliquer le faible risque de transmission vectorielle; les transfusions, les transplantations d'organe, et la transmission materno-foetale sont les voies de contamination les plus probables aux États-Unis.

Le 13 décembre 2006, la US Food and Drug Administration (FDA américaine) a approuvé un test de dépistage de la maladie de Chagas pour les donneurs de sang.¹³ Depuis le 6 septembre 2007, 193 dons de sang confirmés positifs ont été rapportés.¹⁴ Par ailleurs, le dépistage des donneurs de sang pourrait induire une plus grande sensibilisation et une augmentation des demandes d'examen diagnostique dans l'ensemble de la communauté. La quasi-totalité des infections à T. cruzi chez les patients nouvellement diagnostiqués seront en phase chronique, et la plupart seront asymptomatiques. La prise en charge adéquate des patients atteints de la maladie de Chagas nécessite une expérience clinique spécialisée, un support diagnostique biologique, et un accès aux traitements trypanocides, qui sont tous limités aux États-Unis.

Cet article vise à fournir aux praticiens des recommandations pratiques pour l'évaluation, la prise en charge et le traitement étiologique de la maladie de Chagas, en insistant plus particulièrement sur la phase chronique. La prise en charge détaillée des atteintes cardiaques^15-17 et gastro-intestinales18 de la maladie de Chagas dépasse le cadre de cet article; les médecins de soins primaires doivent consulter des sous-spécialistes expérimentés sur ces questions. Cet article est basé sur une revue systématique exhaustive de la littérature, complétée par une vaste contribution d'experts et par l'expérience des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) américains, et tient compte des médicaments et des technologies médicales disponibles aux États-Unis.

ACQUISITION DES DONNÉES
La littérature a été revue sur la base de recherches sur MEDLINE utilisant le terme maladie de Chagas et les qualificatifs évaluation, diagnostic, pronostic, traitement, congénital, gastro-intestinal, transplant, VIH, nifurtimox, benznidazole, études cliniques, effets indésirables, avec l'option de limitation human. Les articles publiés entre 1966 et le 1er juillet 2007, de langue anglaise, espagnole et portugaise ont été inclus. Les recherches ont produit 3 820 articles potentiellement pertinents (Figure 1). Les autres articles, rapports, monographies et chapitres d'ouvrage pertinents ont été localisés par des citations dans la littérature, ou suggérés par les experts. Les récentes recommandations des comités d'experts du Brésil, d'Argentine et d'Espagne ont également été consultées.^19-21 Nous avons revu les titres et/ou les résumés des références pour déterminer leur pertinence au regard de cet article. Les études observation-nelles étaient retenues si leur schéma et leurs critères d'évaluation étaient clairement décrits et pertinents. Les essais thérapeutiques prospectifs étaient inclus si les critères d'inclusion des patients et leur assignation étaient clairement décrits et non biaisés, et si les critères d'évaluation étaient bien définis et pertinents. Les essais thérapeutiques portant sur d'autres produits que le benznidazole et le nifurtimox étaient exclus, aucun autre médicament n'ayant démontré d'efficacité dans le traitement de l'infection à T. cruzi chez l'homme.

SYNTHÈSE DES DONNÉES
Formes cliniques de la maladie de Chagas

La plupart des personnes infectées par T. cruzi traversent la phase aiguë avec des symptômes bénins ou une fièvre non spécifique; la plupart des infections aiguës ne sont pas reconnues.¹ Les manifestations sévères, comme la myocardite aiguë ou la méningo-encéphalite, sont rarement détectées.¹ La phase aiguë dure 4 à 8 semaines. Les individus infectés entrent ensuite dans la phase chronique et, en l'absence de traitement efficace, restent infectés à vie. Les personnes avec une infection chronique sans signes ou symptômes sont considérées comme ayant la forme indéterminée de la maladie de Chagas. La définition stricte de cette forme indéterminée nécessite des résultats positifs à la sérologie des anticorps anti-T. cruzi, l'absence de symptômes ou d'anomalies à l'examen physique, des résultats normaux à l'électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations, ainsi qu'aux examens radiologiques du thorax, de l'oesophage et du côlon.²⁰

Encadré. Systèmes de classification de la présence et de la sévérité de la cardiomyopathie chagasique Classification de Kuschnir modifiée25 0: Résultats ECG normaux et taille du coeur normale (généralement basé sur radiographie thoracique) I: Résultats ECG anormaux et taille du coeur normale (généralement basé sur radiographie thoracique) II: Hypertrophie ventriculaire gauche III: Insuffisance cardiaque congestive Classification de consensus brésilienne20 A: Résultats ECG anormaux, résultats d'échocardiogramme normaux, pas de signe d'ICC B1: Résultats ECG anormaux, résultats d'échocardiogramme anormaux avec FEVG > 45 %, pas de signes d'ICC B2: Résultats ECG anormaux, résultats d'échocardiogramme anormaux avec FEVG < 45 %, pas de signes d'ICC C: Résultats ECG anormaux, résultats d'échocardiogramme anormaux, ICC compensée D: Résultats ECG anormaux, résultats d'échocardiogramme anormaux, ICC réfractaire Classification des Andes modifiée26 IA: Résultats ECG normaux, résultats d'échocardiogramme normaux, pas de signes d'ICC IB: Résultats ECG normaux, résultats d'échocardiogramme anormaux, pas de signes d'ICC II: Résultats ECG anormaux, résultats d'échocardiogramme anormaux, pas de signes d'ICC III: Résultats ECG anormaux, résultats d'échocardiogramme anormaux, ICC Classification intégrant la stadification de l'American College of Cardiology/American Heart Association27,28 A: Résultats ECG normaux, taille du coeur normale, FEVG normale, classe I NYHA B: Résultats ECG anormaux, taille du coeur normale, FEVG normale, classe I NYHA C: Résultats ECG anormaux, dilatation du coeur, réduction de la FEVG, classe II-III NYHA D: Résultats ECG anormaux, dilatation du coeur, réduction de la FEVG, classe IV NYHA Abréviations: ECG, électrocardiogramme; FEVG, fraction d'éjection ventriculaire gauche; ICC, insuffisance cardiaque congestive; NYHA, New York Heart Association.

Environ 70 % à 80 % des personnes infectées restent dans la phase indéterminée toute leur vie, tandis que 20 % à 30 % de celles ayant initialement la forme indéterminée progressent, en l'espace de quelques années à des décennies, vers la maladie cliniquement patente, qui affecte le plus souvent le coeur.^22,23 Les patients affectés présentent un processus inflammatoire chronique atteignant toutes les cavités cardiaques, un trouble de la conduction, et souvent un anévrisme apical. La pathogenèse est supposée impliquer une persistance du parasite dans le tissu cardiaque et une atteinte myocardique médiée par le système immunitaire.²⁴ Les premières manifestations sont généralement des troubles de la conduction, le plus souvent un bloc de branche droit ou un bloc fasciculaire antérieur gauche, et des anomalies de la cinétique segmentaire du ventricule gauche.²³ Les manifestations tardives incluent (1) les extrasystoles ventriculaires complexes et la tachycardie ventriculaire soutenue et non soutenue; (2) un dysfonctionnement sinusal, induisant généralement une bradycardie sinusale; (3) un bloc cardiaque de haut degré; (4) des accidents thrombo-emboliques pulmonaire et systémique dus à la formation de thrombus dans le ventricule gauche dilaté ou à un anévrisme; et (5) une cardiomyopathie dilatée progressive avec insuffisance cardiaque congestive.¹⁷ Ces anomalies induisent des palpitations, des présyncopes, des syncopes, et un risque élevé de mort subite.¹⁵ Souvent, les bradyarythmies et les tachyarythmies sont associées. Une proportion substantielle de patients présente une douleur thoracique atypique, supposée associée à des défauts de perfusion microvasculaire.²⁴ Plusieurs schémas de classification de la cardiopathie chagasique sont utilisés en Amérique latine (Encadré).^20,25-28 Les facteurs discriminants les plus importants sont le statut ECG et la présence ou l'absence d'insuffisance cardiaque congestive. L'un de ces systèmes intègre la classification de l'insuffisance cardiaque congestive récemment mise à jour de l'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).^27,28

Voir une version plus large (381K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Trypanosoma cruzi A. Formes trypomastigotes de Trypanosoma cruzi dans un frottis de sang périphérique chez un patient avec forme aiguë de la maladie de Chagas. Les têtes de flèche indiquent le kinétoplaste (coloration de Giemsa, grossissement x 1 000). B, Nid d'amastigotes de T. cruzi dans une cellule d'Anitschkow chez un patient avec forme chronique de la maladie de Chagas. Les têtes de flèche indiquent le kinétoplaste (hématoxyline-éosine, grossissement x 1 000). Avec l'autorisation de la division des maladies parasitaires des CDC américains (Division of Parasitic Diseases, US Centers for Disease Control and Prevention).

L'atteinte gastro-intestinale de la maladie de Chagas résulte d'une altération des neurones intramuraux, et touche essentiellement l'oesophage, le côlon, ou les deux.^18,29,30 Les atteintes oesophagiennes vont des troubles de la motilité asymptomatiques au méga-oesophage sévère, en passant par l'achalasie légère.³¹ Leurs manifestations incluent la dysphagie, l'odynophagie, le reflux oesophagien, la perte de poids, l'aspiration, la toux, et la régurgitation. Comme dans l'achalasie idiopathique, le risque de carcinome oesophagien est majoré.^32,33 L'atteinte colique induit une constipation prolongée, une douleur abdominale, et des fécalomes. Les patients avec un mégacôlon présentent un risque majoré de volvulus et d'ischémie intestinale subséquente. L'atteinte gastro-intestinale est moins fréquente que la cardiopathie chagasique; elle est presque exclusivement observée chez les patients infectés dans le Cône austral (Argentine, Bolivie, Chili, Paraguay, Sud du Pérou, Uruguay, et certaines parties du Brésil), et est rare dans le nord de l'Amérique du Sud, en Amérique centrale, et au Mexique. Cette répartition géographique serait associée à des différences dans les souches parasitaires.^34,35

Dans environ 1 % à 10 % des grossesses de femmes avec infection chronique à T. cruzi, l'enfant naît avec une infection congénitale.^1,36,37 La plupart des nouveau-nés infectés sont asymptomatiques ou présentent des signes non spécifiques, comme le faible poids de naissance, la prématurité, ou de faibles scores d'Apgar. Les autres signes incluent l'hépatosplénomégalie, l'anémie, et la thrombocytopénie. Les manifestations graves, incluant la myocardite, la méningo-encéphalite, et la détresse respiratoire, sont rares, mais présentent un risque élevé de mortalité.³⁷

L'infection à Trypanosoma cruzi peut connaître une réactivation chez les patients immunodéprimés, produisant une multiplication de la réplication du parasite intracellulaire et une parasitémie détectable au microscope. La réactivation survient chez une minorité de patients avec maladie de Chagas chronique, co-infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou traités par immunosuppresseurs. Bien que l'incidence de la réactivation soit mal définie chez les receveurs de greffe, elle est plus fréquente chez les patients traités par des régimes immunosuppresseurs hautement actifs.³⁸ L'infection réactivée présente des caractéristiques différentes de l'infection aiguë, et les patients ayant une immunosuppression chimio-induite présentent un tableau clinique distinct des patients VIH. Chez les receveurs d'organes solides ou de moelle osseuse, la réactivation est associée à des nodules sous-cutanés porteurs du parasite, à une panniculite, et à une myocardite; l'atteinte du système nerveux central a été rarement rapportée.^39-42 Chez les patients VIH, les manifestations les plus fréquentes sont la méningoencéphalite et des lésions expansives du système nerveux central qui peuvent être confondues avec la toxoplasmose.^43,44 La myocardite aiguë, parfois surajoutée à une cardiomyopathie préexistante due à la maladie de Chagas chronique, peut entraîner une insuffisance cardiaque congestive d'installation brutale.^43,44

Considérations diagnostiques

Dans la phase aiguë, la parasitémie est élevée et les trypomastigotes mobiles sont souvent détectés par examen microscopique de sang frais anticoagulé ou d'une couche leucocytaire (Figure 2).¹ La parasitémie diminue dans les 90 jours suivant l'infection, même en l'absence de traitement,⁴⁵ et est indétectable par microscopie dans la phase chronique. Cependant, les parasitémies de faible degré représentent des contaminations par des personnes chroniquement infectées par transfusion sanguine, greffe d'organes, transmission mère-enfant, ou par vecteur. Le diagnostic de la maladie de Chagas chronique repose sur des tests sérologiques, le plus souvent des tests ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) et des techniques d'immunofluorescence. Aucun test ne présente de sensibilité et de spécificité suffisantes pour permettre à lui seul de poser un diagnostic; 2 tests utilisant différents antigènes ou techniques doivent être effectués conjointement pour augmenter la précision diagnostique.^46,47 En cas de résultats divergents, un troisième test peut être utilisé pour confirmer ou infirmer le diagnostic; un nouveau prélèvement peut également être nécessaire.

L'identification du parasite par microscopie, hémoculture, ou techniques PCR (réaction en chaîne à la polymérase) permet de poser le diagnostic définitif de la maladie de Chagas. Cependant, la sensibilité de ces méthodes est limitée par le niveau de parasitémie, et un résultat négatif n'exclut pas le diagnostic. Les techniques de PCR présentent une sensibilité élevée dans l'infection aiguë à T. cruzi, mais leur performance dans la phase chronique est variable; elles sont donc essentiellement utilisées comme outils de recherche.⁴⁸ Dans la mesure où des résultats positifs de PCR peuvent être obtenus dans l'infection chronique en l'absence de réactivation, l'évaluation biologique de l'infection réactivée repose essentiellement sur l'examen microscopique de sang à l'état frais ou d'une couche leucocytaire.

L'identification de l'infection congénitale repose sur le diagnostic sérologique des mères infectées, suivi par des examens microscopiques et des analyses PCR de sang du cordon, d'échantillons de sang périphérique, ou des deux, effectués chez les nouveau-nés pendant les 1 à 2 premiers mois de vie.^36,49 Si les résultats des analyses parasitologiques sont négatifs ou si les tests ne sont pas effectués précocement, l'enfant doit être testé par la méthode ELISA et par immunofluorescence à l'âge de 9 à 12 mois, après diminution du niveau d'anticorps maternels transmis.⁵⁰ Tous les autres enfants des mères infectées doivent également subir des tests.

Pronostic

Le facteur le plus important dans le pronostic des personnes infectées par T. cruzi est la probabilité de progression vers la cardiopathie. La plupart des revues estiment que 20 % à 30 % des personnes infectées développeront une maladie cliniquement patente au cours de leur vie; cependant, les estimations varient en fonction des études publiées.^1,2,47,51 Cette variabilité reflète, en partie, des différences méthodologiques comme la population étudiée, les définitions de la progression, ainsi que la durée et l'achèvement du suivi. Des modèles animaux suggèrent que la souche de T. cruzi est un facteur déterminant majeur des manifestations cliniques et de la sévérité⁵²; les autres facteurs potentiels incluent la sévérité de l'infection aiguë et l'âge de sa survenue, la réponse immunitaire de l'hôte, et des facteurs génétiques humains.^2,35,53,54 Des études en communauté démontrent que la survie des individus dont la maladie reste dans sa forme indéterminée, est équivalente à celle de la population générale.^23,55,56 L'échocardiographie, l'angiographie isotopique, ou l'évaluation de la fonction autonome peuvent révéler des anomalies mineures chez un tiers des individus infectés par T. cruzi ayant des résultats d'ECG et de radiographie thoracique normaux;^57,59 cependant, il n'a pas été démontré que ces observations indiquaient un pronostic plus péjoratif.

Les troubles de la conduction ventriculaire précèdent l'apparition des symptômes de quelques années à quelques décennies.²³ Dans une étude en population générale de 6,7 ans de suivi, le bloc de branche droit seul était associé à une multiplication par 7 du risque de mortalité, et le bloc de branche droit avec au moins 1 extrasystole ventriculaire à l'ECG au repos à une multiplication par 12 de ce risque, comparé aux patients séropositifs ayant des résultats d'ECG normaux.²³ Les manifestations tardives associées au mauvais pronostic incluent la tachycardie ventriculaire ou les arythmies ventriculaires complexes, l'augmentation du diamètre systolique ventriculaire gauche, et l'altération de la cinétique segmentaire ou globale du ventricule gauche.^15,59-62 Une analyse rigoureuse a identifié l'insuffisance cardiaque congestive (classe III ou IV NYHA [New York Heart Association]), la cardiomégalie, la dysfonction systolique ventriculaire gauche à l'échocardiographie, la tachycardie ventriculaire non soutenue à l'enregistrement ambulatoire sur 24 heures, le bas voltage du complexe QRS, et le sexe masculin, comme les facteurs les plus prédictifs de mortalité.⁶³ Cette étude, parmi d'autres, confirme que l'insuffisance cardiaque congestive et la fraction d'éjection ventriculaire gauche de moins de 30 % identifient un groupe de patients avec une survie inférieure à 30 % à 2 à 4 ans.^15,55,56,64 Les patients présentant une cardiomyopathie chagasique connaissent une mort subite due à des arythmies ventriculaires ou à un bloc auriculo-ventriculaire complet, ou décèdent d'insuffisance cardiaque congestive réfractaire ou d'accidents emboliques.^56,63,65 La présence d'un anévrisme apical est associée à un risque élevé d'AVC.⁶⁶

Chez des patients sélectionnés avec cardiopathie chagasique, l'usage empirique d'amiodarone ou d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion, ou l'implantation d'un stimulateur cardiaque ou d'un défibrillateur implantable peuvent améliorer la survie.^15,16,67 Cependant, peu d'études cliniques contrôlées ont évalué l'efficacité de traitements pharmacologiques ou d'appareils spécifiques dans la cardiomyopathie chagasique. L'expérience brésilienne démontre que la survie après une transplantation cardiaque pour une cardiomyopathie chagasique est supérieure ou égale à celle suivant l'intervention pour une cardiomyopathie idiopathique ou dilatée ischémique; la gestion rigoureuse du traitement immunosuppresseur est essentielle.^38,68

Voir une version plus large (622K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3.. Évaluation initiale du patient nouvellement diagnostiqué avec une infection chronique à Trypanosoma cruzi aIntervalle QRS 0,10 à 0,11 chez l'adulte. Critères basés sur le Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings,74 avec modifications de Maguire et coll.71 Des critères différents peuvent être nécessaires dans l'ECG de l'enfant.

Les données longitudinales relatives au pronostic de l'atteinte digestive dans la maladie de Chagas sont clairsemées. Une fois la maladie cliniquement patente, sa progression est généralement lente.^18,69,70 Aucune donnée ne suggère une influence du traitement trypanocide sur le cours de la maladie. La prise en charge est axée sur l'amélioration des symptômes par le biais d'interventions diététique, médicale et chirurgicale.¹⁸

Évaluation du patient nouvellement diagnostiqué avec la maladie de Chagas

L'évaluation initiale consiste en un interrogatoire médical, incluant la recherche d'indications d'exposition potentielle à T. cruzi dans des régions endémiques, par transfusion sanguine ou d'autres voies; un examen physique complet; et un ECG 12 dérivations au repos avec un tracé du rythme (dérivation II) de 30 secondes (Figure 3).^23,71,72 L'interrogatoire doit inclure une revue approfondie des systèmes, avec une attention particulière pour les symptômes suggérant des arythmies cardiaques, une insuffisance cardiaque précoce, et une atteinte du tractus gastro-intestinal. Il doit être déconseillé aux personnes infectées d'effectuer des dons de sang. L'examen diagnostique doit être proposé aux enfants de femmes séropositives, aux membres de la famille des patients, et à toutes personnes ayant une histoire d'exposition potentielle au parasite dans des régions endémiques.

Pour des raisons pratiques, un patient séropositif sans signes d'atteintes cardiaque ou digestive détectés à cette évaluation est considéré comme ayant la forme indéterminée, même si la radiographie thoracique et l'examen baryté du côlon et de l'oesophage ne sont pas réalisés. Dans la mesure où le pronostic des patients asymptomatiques avec des résultats d'ECG normaux est bon, l'avis prédominant des auteurs est que de nouvelles évaluations initiales ne sont pas nécessaires, et que le suivi ultérieur doit reposer sur un interrogatoire, un examen physique et un ECG, pratiqués annuellement (Figure 3).

Pour les patients présentant des signes, des symptômes, ou des résultats d'ECG anormaux, les évaluations complémentaires doivent être adaptées au tableau clinique. Les patients présentant des symptômes ou des variations électrocardiographiques correspondant à la cardiopathie chagasique^23,71,73,74 doivent subir un bilan cardiaque complet, incluant un enregistrement ECG ambulatoire sur 24 heures pour détecter les arythmies; une épreuve d'effort pour identifier les arythmies induites à l'effort et évaluer la capacité fonctionnelle et la réponse chronotrope; et une échocardiographie bidimensionnelle pour évaluer la fonction biventriculaire, ainsi que la contractilité et la structure myocardiques. Pour les patients asymptomatiques avec des variations ECG non spécifiques (comme un aspect rsR' ne répondant pas aux critères du bloc de branche droit ou une augmentation mineure de l'intervalle PR), la nécessité d'une évaluation complémentaire doit être déterminée au cas par cas.

Certains signes et symptômes justifient des craintes immédiates. La syncope, les indicateurs de dysfonction ventriculaire, la tachycardie ventriculaire non soutenue ou soutenue à l'ECG au repos ou à l'enregistrement ambulatoire, la dysfonction sinusale sévère, et le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré sont des facteurs prédictifs majeurs de mort subite.⁶⁷ Ces observations doivent motiver une recherche approfondie d'arythmies et de troubles de la conduction, ainsi que la réalisation d'études électrophysiologiques si elles sont indiquées par les résultats des examens non invasifs. La douleur thoracique justifie la recherche d'une ischémie et de causes non cardiaques comme l'oesophagite.^24,75,76 Chez les patients avec une douleur thoracique, la scintigraphie cardiaque peut révéler des anomalies de perfusion pouvant être attribuées à une ischémie d'origine microvasculaire ou à une fibrose, mais l'angiographie montre généralement des artères coronaires normales.²⁴

Chez les patients sans symptômes gastro-intestinaux, les études barytées ne sont pas recommandées. Les patients avec des symptômes suggérant une atteinte oesophagienne ou colique doivent subir respectivement une déglutition ou un lavement barytés. Des radiographies doivent être prises 10 secondes, puis 5 et 10 minutes après la déglutition barytée.⁷⁷ La manométrie oesophagienne peut détecter des changements plus subtils, et peut être indiquée si les études barytées ne sont pas concluantes.^78,79 L'endoscopie n'est pas indiquée pour le diagnostic de méga-oesophage; cependant, les patients avec un trouble de la motilité oesophagienne présentent un risque majoré d'oesophagite par reflux et de carcinome oesophagien, et le dépistage de ces pathologies peut être indiqué, en particulier si une modification des symptômes est observée. Les patients avec une atteinte digestive de la maladie de Chagas doivent être évalués à la recherche d'une cardiopathie, conformément à l'algorithme décrit ci-avant.

Traitement trypanocide

Le benznidazole et le nifurtimox sont les seuls médicaments dont l'efficacité a été démontrée dans la maladie de Chagas.^2,80 Le benznidazole étant mieux toléré, il est considéré par la majorité des experts comme le traitement de première intention. Néanmoins, la tolérance individuelle est variable; si un médicament doit être arrêté, l'autre peut être utilisé en alternative. Aucune de ces substances n'est approuvée aux États-Unis; elles peuvent toutes deux être obtenues auprès des CDC ou utilisées dans le cadre de protocoles de recherche. Les adultes doivent être traités par benznidazole (5-7 mg/kg par jour), en 2 prises pendant 60 jours, ou par nifurtimox (8-10 mg/kg par jour), en 3 prises pendant 90 jours. Les consultations relatives aux examens diagnostiques, à la prise en charge, aux demandes de médicament, et aux schémas posologiques pour des cas particuliers (patients pédiatriques ou immunodéprimés par exemple) doivent être adressées au service d'information du public de la division des maladies parasitaires du CDC (CDC Division of Parasitic Diseases) (770-488-7775; email: ncidpdbpi{at}cdc.gov); à la division pharmaceutique du CDC (404-639-3670); ou, pour les urgences en dehors des heures ouvrables, pendant les week-ends et les congés fédéraux, au Centre d'opérations d'urgence (EOC) du CDC (770-488-7100).

Le benznidazole (Radanil, Rochagan, Roche 7-1051), introduit en 1971, est un dérivé de nitroimidazole qui agit contre les formes trypomastigote et amastigote. La substance est rapidement absorbée par le tractus gastro-intestinal; sa demi-vie biologique moyenne est de 12 heures. L'élimination est essentiellement rénale; 22 % des éliminations sont fécales. Les enfants présentent moins d'effets indésirables que les adultes, et tolèrent des doses supérieures. Les effets indésirables dermatologiques, observés chez environ 30 % des patients, incluent les rashs dus à une photosensibilité, qui évoluent rarement vers une dermatite exfoliative. La dermatite est généralement légère à modérée, et peut être traitée par corticostéroïdes topiques ou systémiques à faible dose. Cependant, le médicament doit être immédiatement arrêté en cas de dermatite sévère ou exfoliative, ou de dermatite associée à de la fièvre et à une lymphadénopathie. Environ 30 % des patients présentent une neuropathie périphérique dose-dépendante. Elle survient le plus souvent tardivement au cours du traitement, et doit en motiver l'arrêt; elle est presque toujours réversible, mais peut prendre des mois à se résorber. L'aplasie médullaire est rare et justifie l'arrêt immédiat du traitement. Les autres effets indésirables rapportés incluent l'anorexie et la perte de poids, les nausées et/ou vomissements, l'insomnie et la dysgueusie. Des examens biologiques (numération formule sanguine et taux d'enzymes hépatiques, bilirubine, créatininémie, et azotémie) doivent être effectués avant l'initiation du traitement; la numération formule sanguine doit être répétée toutes les 2 à 3 semaines pendant la cure. Les patients doivent être surveillés pour la dermatite à partir de 9 à 10 jours suivant l'initiation du traitement. La consommation concomitante d'alcool peut induire des réactions de type disulfirame (crampes abdominales, nausées, vomissements, bouffées congestives, céphalées), et doit être évitée.

Le nifurtimox (Lampit, Bayer 2502), introduit en 1965, est un dérivé du nitrofurane qui a également une activité contre les formes trypomastigote et amastigote.⁸⁰ Le médicament est rapidement absorbé dans le tractus gastro-intestinal et largement métabolisé dans le foie, où une nitroréduction est produite via la cytochrome P450 réductase. L'élimination des métabolites est essentiellement rénale. Chez l'homme, les concentrations plasmatiques atteignent leur maximum l heure après une dose orale unique, et ont une demi-vie d'élimination de heures. Comme le benznidazole, le nifurtimox est mieux toléré chez l'enfant,⁵¹ et les recommandations posologiques varient en fonction de l'âge.

Les effets indésirables sont fréquents, mais se résorbent généralement à l'arrêt du traitement. Les symptômes gastro-intestinaux surviennent chez 30 % à 70 % des patients, et incluent l'anorexie induisant une perte de poids, les nausées, les vomissements, et une gêne abdominale. Les symptômes de neurotoxicité incluent l'irritabilité, l'insomnie, la désorientation, et, plus rarement, les tremblements. Les effets indésirables plus graves, mais moins fréquents, incluent les paresthésies, la polyneuropathie, et la névrite périphérique. La neuropathie périphérique est dose-dépendante, apparaît tardivement au cours du traitement, et doit en motiver l'arrêt. Les autres effets indésirables incluent les étourdissements ou les vertiges, l'excitation, les changements d'humeur, et les myalgies. Des examens biologiques (numération formule sanguine et taux d'enzymes hépatiques, bilirubine, créatinine sérique et azote uréique du sang) doivent être effectués avant l'initiation du traitement, 4 à 6 semaines après son initiation, et à la fin du traitement. Toutes les 2 semaines, le poids des patients doit être relevé et la survenue de signes et symptômes de neuropathie périphérique évaluée, en particulier pendant le deuxième et le troisième mois de traitement. La consommation concomitante d'alcool majore le risque d'effets indésirables et doit être évitée. Le benznidazole et le nifurtimox sont tous deux mutagènes,^81,82 et il a été rapporté qu'ils majoraient le risque de lymphome dans des modèles animaux.^83,84 Bien qu'une incidence supérieure de néoplasmes ait été rapportée dans de petites séries de receveurs de transplant cardiaque infectés par T. cruzi,⁸⁵ aucune augmentation dans l'incidence du lymphome humain n'a été rapportée dans la plus grande population des patients traités, dans les pays utilisant ces 2 substances depuis des décennies.⁸⁶ Néanmoins, il n'existe pas de données définitives sur cette question.

Efficacité du traitement médicamenteux dans la maladie de Chagas

Malgré l'importance de la maladie de Chagas en termes de santé publique, elle a fait l'objet de peu d'études cliniques rigoureuses (Tableau 1).^87-90 L'histoire naturelle complexe de l'infection et l'absence d'outils adéquats pour évaluer son traitement compliquent la définition des critères pertinents et des intervalles de suivi. Les études randomisées, contrôlées contre placebo publiées ont essentiellement évalué des critères liés au parasite, aux anticorps, ou les deux, plutôt que des critères cliniques.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Études contrôlées prospectives dans la littérature publiée portant sur le benznidazole ou le nifurtimox dans la maladie de Chagas chronique Abréviations: AT-ELISA, Antigen trypomastigote chemoluminescent enzyme-linked immunosorbent assay; ECG, électrocardiogramme; HR, hasard ratio (mortalité ajustée sur la fraction d'éjection); F29-ELISA, flagellar calcium binding protein F29-antigen-based enzyme-linked immunosorbent assay; HAI, hémagglutination indirecte; IC, intervalle de confiance; IFI, immunofluorescence indirecte; NR, non rapporté. aEfficacité, 55,8% (intervalle de confiance à 95%, 40,8%-67,0%) par analyse en intention de traiter basée sur les résultats AT-ELISA. bTous les enfants étaient asymptomatiques, mais 9 avaient un bloc de branche droit à l'ECG; pas de dîfférence dans la distribution entre groupes traitement vs placebo. cNi l'âge ni les observations cliniques n'étaient rapportés dans l'article; patients supposés avoir la forme indéterminée. dCardiopathie chagasique de grades de Kuschnir I ou II; les patients avec grade III, défini par la présence d'une insuffisance cardiaque, étaient exclus. Distribution à l'inclusion: 63,6 % Kuschnir 0, 26,1 % grade I, 10,2 % grade II. Voir définition des grades de Kuschnir dans l'Encadré. Suivi médian, 9,8 ans.

Traitement des infections aiguë et congénitale

Selon les premières études et l'expérience clinique subséquente relatives aux formes aiguë et congénitale précoce de la maladie de Chagas, les deux médicaments sont connus pour réduire la sévérité des symptômes et abréger l'évolution clinique et la durée de la parasitémie détectable.^2,45,86,91 Il est admis que la guérison parasitologique survient chez 60 % à 85 % des patients en phase aiguë, et chez plus de 90 % des nouveau-nés avec une infection congénitale, traités dans leur première année de vie.^45,80,91,92 Une variabilité géographique dans l'efficacité a été rapportée pour les infections aiguë⁹³ et chronique,⁹⁴ ainsi que dans des modèles animaux.^95,96 Le traitement des nouveau-nés infectés doit débuter dès que le diagnostic est posé; les médicaments sont bien tolérés chez les nourrissons.^45,97 Aucun des médicaments n'est disponible en formulation pédiatrique; pour les nourrissons et les jeunes enfants, les comprimés doivent être préparés en officine pour obtenir la dose appropriée.

Traitement en phase chronique

Dans les années 1990, 2 études randomisées en double aveugle, contrôlées contre placebo, sur les effets du benznidazole chez des enfants de 6 à 12 ans avec infection à T. cruzi asymptomatique, ont démontré environ 60 % d'efficacité, objectivés par l'obtention d'une séroconversion négative 3 à 4 ans post-traitement (Tableau 1).^87,88 Dans 1 étude, une réduction marquée des xénodiagnostics positifs était également observée dans le groupe d'enfants traités comparé au groupe placebo.⁸⁸ Le benznidazole était bien toléré dans ces études pédiatriques (Tableau 1). Conjointement à l'expérience clinique grandissante en Amérique latine, ces études ont motivé la recommandation d'un diagnostic précoce et d'un traitement antiparasitaire chez tous les enfants infectés.^20,47 Une étude publiée récemment, non aveugle et non randomisée, a démontré que le traitement par benznidazole ralentissait le développement et la progression de la cardiomyopathie chagasique chez l'adulte.⁹⁰ Sur la base de ces résultats et d'autres données, de nombreux experts recommandent désormais le traitement des adultes avec infection chronique par T. cruzi en l'absence de cardiomyopathie chagasique avancée.^90,98 Une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo, portant sur les effets du benznidazole chez des patients avec cardiomyopathie chagasique légère à modérée, est actuellement en cours.⁹⁹ Les données de cette étude devraient permettre de clarifier les décisions thérapeutiques relatives à ce groupe de patients.

Forme réactivée de l'infection à T. cruzi

Dans des données de séries de patients ayant subi une transplantation et présentant une réactivation de l'infection, l'administration de doses standard de benznidazole pendant 30 à 180 jours induisait une résolution des signes et des symptômes et réduisait l'intensité de la parasitémie.^39-42 Un régime thérapeutique standard de 60 jours de benznidazole réduisait la parasitémie et produisait une amélioration clinique dans une petite série de patients co-infectés par le virus de l'immunodéficience humaine et par T Cruzi.⁴³ La durée optimale du traitement chez les patients immunodéprimés, ainsi que l'utilité de la prophylaxie secondaire n'ont pas été établis.

Indications du traitement trypanocide

Selon les données de la littérature revue ci-avant, les recommandations relatives au traitement trypanocide varient en fonction des phases et des formes de la maladie de Chagas, ainsi que de l'âge du patient, et sont classifiées selon les niveaux de preuve établis par la Infectious Diseases Society of America.¹⁰⁰ Le traitement médicamenteux est recommandé dans tous les cas d'infections aiguë et congénitale, d'infection réactivée, ainsi que chez les enfants de 18 ans ou moins ayant une infection chronique à T. cruzi (Tableau 2).^{45,49,87,88,101} Pour les adultes de 19 à 50 ans sans cardiomyopathie chagasique avancée, le traitement médicamenteux antiparasitaire doit généralement être proposé.^{47,90,101,102} Pour les plus de 50 ans, le risque de toxicité médicamenteuse peut être supérieur à celui des adultes plus jeunes,⁴⁵ et le traitement est considéré comme facultatif. Le traitement raisonné chez l'adulte repose sur des données suggestives, qui ne sont pas encore définitives, selon lesquelles le traitement peut prévenir ou ralentir la progression de la cardiomyopathie.⁹⁰ Les décisions thérapeutiques individualisées chez l'adulte doivent tenir compte de l'absence actuelle de certitude en termes de bénéfice, de la longueur du traitement, et des effets indésirables fréquents. Dans la mesure où le traitement médicamenteux est susceptible de réduire la probabilité de transmission congénitale, il peut être justifié de l'envisager plus fortement chez les femmes en âge de procréer; néanmoins, il n'existe pas de données concluantes sur cette question.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Recommandations pour le traitement médicamenteux trypanocide en fonction de la phase et de la forme de la maladie de Chagas, de l'âge du patient, et du statut clinique Abréviation: VIH, virus de l'immunodéficience humaine. aNiveaux de preuves établis par la Infectious Diseases Society of America pour les recommandations thérapeutiques.100 La force de la recommandation est classée de A à E. A: Recommandation soutenue par un fort niveau de preuve en faveur d'une efficacité et d'un bénéfice clinique substantiel; doit toujours être proposé. B: Recommandation soutenue par une preuve de niveau intermédiaire en faveur de l'efficacité ou par une forte preuve d'efficacité, mais avec un bénéfice limité. Doit généralement être proposé. C: Niveau de preuve insuffisant pour soutenir ou déconseiller l'utilisation; ou l'efficacité démontrée peut ne pas compenser les effets indésirables ou le coût du traitement étudié. Facultatif. D: Contre-indication soutenue par un niveau de preuve intermédiaire relatif au manque d'efficacité ou aux effets indésirables. Ne doit jamais être proposé. Niveaux de preuves soutenant la recommandation classés de I à III. I: Preuves issues d'au moins 1 étude clinique randomisée bien menée. II: Preuves issues d'au moins 1 étude clinique bien menée sans randomisation, d'études analytiques de cohortes ou cas-témoins (incluant de préférence plus d'1 centre), ou de plusieurs études de séries chronologiques; ou résultats critiques d'études non contrôlées. III: Preuves émanant d'avis d'autorités reconnues basés sur l'expérience clinique, d'études descriptives, ou de rapports de comités d'experts. bPar exemple, patients naïfs avec infection à VIH ou en attente de greffe d'organe. cAucune donnée ne suggère d'effet du traitement sur la progression de l'atteinte gastro-intestinale. Les décisions doivent être basées sur le potentiel de réduction du risque de développement ou de progression de l'atteinte cardiaque.

De même, le traitement trypanocide doit être plus particulièrement envisagé dans les cas d'immunosuppression prévisible, notamment chez les patients naïfs infectés par T. cruzi en attente de transplantation d'organe, ou chez les patients co-infectés par le VIH. Cependant, de nombreux experts recommandent, parallèlement au traitement, l'étroite surveillance d'une éventuelle réactivation post-transplantation, par un examen microscopique périodique de la couche leucocytaire, ainsi qu'une évaluation clinique des signes et des symptômes, notamment de la fièvre et des lésions cutanées, seulement si une réactivation est démontrée. Le risque de réactivation varie considérablement, essentiellement en fonction du degré d'immunosuppression.^41,42

Pour les patients avec cardiomyopathie chagasique avancée, le traitement antiparasitaire n'est pas recommandé, dans la mesure où il n'aura pas d'effet sur la pathologie existante; l'accent doit être mis sur le traitement de soutien. Pour les patients présentant une atteinte gastro-intestinale, les décisions thérapeutiques doivent être basées sur le potentiel de réduction du risque de développement ou de progression de la cardiomyopathie; les mêmes facteurs, notamment l'âge et la possibilité de transmission congénitale, doivent être considérés chez ces patients que chez ceux sans cardiopathie avancée. Chez les patients avec méga-oesophage, l'absorption du médicament peut être altérée; le traitement doit être différé jusqu'à la réalisation d'une chirurgie corrective. Le benznidazole et le nifurtimox sont contre-indiqués pendant la grossesse, ainsi que chez les patients présentant une dysfonction rénale ou hépatique sévère.

Documentation de la réponse au traitement

Pour évaluer la réponse au traitement, l'hémoculture et l'examen direct du sang ou de la couche leucocytaire présentent une sensibilité élevée en phase aiguë de l'infection à T. cruzi, ainsi que dans les formes congénitales précoces ou réactivées. En phase chronique, aucun test n'a de valeur démontrée pour documenter la réponse thérapeutique. Les 2 principales études contrôlées contre placebo utilisaient chacune un test sérologique expérimental différent, dont aucun n'est largement disponible.^87,88 Une séroconversion négative par tests conventionnels est obtenue après un traitement efficace, mais nécessite des années à des décennies.¹⁰² Les techniques PCR sont utiles dans la surveillance des échecs thérapeutiques chez les personnes présentant l'infection aiguë à T. cruzi, mais la variabilité de leur sensibilité en limite l'utilité dans la forme chronique de la maladie.

COMMENTAIRE
En raison des dépistages institués récemment dans les banques de sang, de la sensibilisation accrue de la communauté, et des évolutions démographiques, les praticiens des États-Unis sont susceptibles, dans le futur, de rencontrer un nombre croissant de patients avec la maladie de Chagas. L'évaluation initiale doit inclure un interrogatoire complet, un examen physique, et un ECG au repos avec un tracé de rythme (dérivation II) de 30 secondes. Il doit être déconseillé aux personnes infectées par T. cruzi d'effectuer des dons de sang, et un dépistage doit être proposé aux membres de leur famille ayant une histoire d'exposition similaire, ainsi qu'aux enfants des femmes infectées. Pour les patients ayant des résultats négatifs à l'évaluation initiale, le suivi doit consister en un interrogatoire clinique, un examen physique, et un ECG annuels. Le traitement antiparasitaire doit toujours être proposé aux enfants infectés par T. cruzi d'un âge inférieur ou égal à 18 ans, ainsi qu'aux patients ayant une infection aiguë ou réactivée; il doit en outre être généralement proposé aux patients de 19 à 50 ans sans cardiopathie chronique. Pour les patients de plus de 50 ans sans cardiomyopathie avancée, le traitement antiparasitaire est considéré comme facultatif. Les médicaments actuellement disponibles imposent un traitement prolongé, présentent un risque significatif d'effets indésirables, et nécessitent un suivi rapproché.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Caryn Bern, MD,MPH, Parasitic Diseases Branch, Division of Parasitic Diseases, National Center for Zoonotic, Vector-Borne and Enteric Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, 4770 Buford Hwy NE, MS F-22, Atlanta, GA 30341 (cbern{at}cdc.gov).

Rédacteur en chef de la section Revue Clinique: Michael S. Lauer, MD.

Nous encourageons les auteurs à soumettre leurs articles sous la forme de Revue Clinique. Prière de contater Michael S. Lauer, MD, à michael.lauer{at}jama-archives.org.

Contributions des auteurs: Les Drs Bern, Montgomery, et Moore ont eu un accès complet à toutes les données de l'étude et acceptent la responsabilité de l'intégrité et de l'exactitude de l'analyse des données. Conception et schéma de l'étude: Bern, Montgomery, Herwaldt, Marin-Neto, Moore.

Recueil des données: Bern, Montgomery, Herwaldt, Rassi, Marin-Neto, Dantas, Maguire, Morillo, Moore.

Analyse et interprétation des données: Bern, Montgomery, Herwaldt, Rassi, Marin-Neto, Dantas, Maguire, Acquatella, Kirchhoff, Gilman, Reyes, Salvatella, Moore.

Rédaction du manuscrit: Bern, Montgomery, Moore.

Revue critique du manuscrit: Bern, Montgomery, Herwaldt, Rassi, Marin-Neto, Dantas, Maguire, Acquatella, Morillo, Kirchhoff, Gilman, Reyes, Salvatella, Moore.

Obtention du financement: Herwaldt, Moore.

Aide administrative, technique et matérielle: Bern, Montgomery, Moore.

Supervision de l'étude: Bern, Montgomery, Moore.

Liens financiers: Le Dr Kirchhoff a déclaré avoir reçu un financement sous la forme d'une bourse du National Institutes of Health grâce à un contrat avec InBios International Inc; d'avoir des relations de consultant avec Abbott Laboratories et Ortho-Clinical Diagnostics Inc; d'avoir reçu des paiements par accord de licences avec Abbott Laboratories, Ortho-Clinical Diagnostics Inc, et Quest Diagnostics Inc; et de détenir des intérêts dans Goldfinch Diagnostics Inc. Tous les autres auteurs n'avaient pas de conflit dous les autres auteurs n'avaient pas de conflit d'intérêt.

Financement/Soutien: Cette étude a bénéficié du soutien d'un financement interne des US Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Rôle du sponsor: Les employés du CDC ont été impliqués dans le schéma et la conduite de l'étude; le recueil, la gestion, l'analyse et l'interprétation des données, la préparation, la revue et l'approbation du manuscrit.

Notes: Les observations et conclusions de ce rapport sont ceux des auteurs et ne représentent pas nécessairement les vues des CDC.

Autres contributions: Nous remercions Sergio Sosa Estani, MD, PhD (Tulane University, New Orleans, Louisiane, et le Centro National de Diagnostico e Investigacion de Endemo-epidemias, ANLIS "Dr Carlos G Malbran," Ministerio de Salud y Ambiente, Buenos Aires, Argentine), Monica Parise, MD, Mark Eberhard, PhD, and Matt Kuehnert, MD (CDC, Atlanta, Géorgie), Dan Colley, PhD, et Rick Tarleton, PhD (University of Georgia, Athens), et Dennis Juranek, DVM (retraité, CDC, Atlanta), pour la revue scientifique et leurs commentaires précieux; Henry S. Bishop (CDC, Atlanta) pour nous avoir fourni les images du parasite; Carolyn Erling (CDC, Atlanta) pour son soutien administrative. Aucune de ces personnes n'a reçu de compensation pour ces contributions.

Affiliations de auteurs: Parasitic Diseases Branch, Division Of Parasitic Diseases, National Center for Zoonotic, Vector-Borne and Enteric Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; Anis Rassi Hospital, Goiania, Brazil; Medical School of Ribeirao Preto, University of Sao Paulo, Ribeirao Preto, SaoPaolo, Brazil; University of Maryland, Baltimore; Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela; McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; University of Iowa, Iowa City; Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland; I. Chavez National Institute of Cardiology, Mexico City, Mexico; Pan American Health Organization, Montevideo, Uruguay.

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