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Mark P. Callery, MD; Steven D. Freedman, MD, PhD

JAMA. 2008;299(13):1588-1594

RÉSUMÉ
La pancréatite chronique est une maladie où il peut être difficile de porter un diagnostic et dont les traitements sont limités. En utilisant le cas d'un homme de 21 ans ayant des épisodes récurrents de douleurs épigastriques depuis l’âge de 10 ans et qui fut finalement diagnostiqué comme ayant une pancréatite idiopathique compliquée par des calculs du canal pancréatique, nous discutons l'évaluation et le traitement de la pancréatite chronique. Le diagnostic se base sur une prise complète de l’historique, l'examen clinique, et des études d’imagerie soigneusement choisies. Les étiologies peuvent être structurales ou non structurales ; des gènes prédisposant à la pancréatite chronique ont été identifiés. L’approche basée sur les preuves médicales du traitement est limitée par un manque d’essais randomisés et contrôlés. Nous abordons les inquiétudes du patient sur la pancréatite chronique, y compris ce qu'il doit espérer au cours des années à venir, si les thérapies endoscopiques ou chirurgicales doivent être envisagées, et s'il existe des traitements.

DR SHIP: M.C est un homme de 21 ans ayant une pancréatite chronique. Il est junior au Collège Universitaire et étudie la gestion dans le domaine du sport. Il est actif, joue dans une équipe de golf et donne des leçons particulières de basket-ball. Il vit à la maison avec ses parents et son frère dans le Massachusetts rural. Il a une assurance de santé privée.

M.C a été initialement diagnostiqué comme ayant une pancréatite à l'âge 10 ans. Il a été exploré pour de multiples étiologies sans diagnostic ; il a lui été dit qu’elle était idiopathique. Pendant les 4 premières années suivant le diagnostic, il a été hospitalisé pour des poussées environ une fois par an. Au lycée, des poussées exigeant une hospitalisation se produisaient environ deux fois par an, prévisibles en automne et au printemps. Chaque fois, il était hospitalisé pendant 5 à 10 jours, placé à la diète, et parfois subissait des explorations ou une intervention thérapeutique par cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (ERCP) ou avec mise en place d’un stent. Il éprouve « des crises mineures, » avec douleurs abdominales qu'il peut contrôler à la maison avec une diète et un traitement oral, environ 3 à 4 fois par année. Il y a cinq mois, il a eu une ERCP avec réalisation d’une sphinctérotomie et mise en place d’un stent pancréatique. Des calculs pancréatiques multiples ont été trouvés. Il a été bien pendant 4 mois, lorsqu’il a eu une autre poussée de douleur exigeant une hospitalisation. Il a alors eu une autre ERCP avec ablation déplacement des calculs et du stent. Il est stable depuis.

Actuellement la seule autre intervention qu'il a essayée est le changement de son régime. Il a diminué les graisses dans son régime à 25 g/jour pendant plusieurs mois sans noter une différence dans le cycle des poussées. Actuellement, sa seulement modification diététique est d'éviter totalement l’alcool.

Hormis sa pancréatite, il est en bonne santé. Ses habitudes intestinales sont normales. La maladie n'a pas interféré avec son travail scolaire ou l'athlétisme, à l’exception de la durée de l’hospitalisation prise sur ces activités. Il ne se sent pas limité dans sa vie. Son seul traitement comprend des enzymes pancréatiques, qu'il prend avant les repas et des casse-croûte. Il est incapable de dire si ceux-ci ont apporté une différence mesurable dans la fréquence ou l'intensité des poussées. Il ne prend régulièrement aucun médicament contre la douleur. Il ne fume pas. Il n’existe pas d’antécédents familiaux de pancréatite ou de mucoviscidose.

À l'examen clinique, il est mince et a une apparence normale, avec une température à 36.5°C, une pression artérielle de 106/88 mm Hg, et une fréquence cardiaque à 65/min. Son abdomen est souple, non sensible, et non dilaté, sans rebond ou défense.

Les résultats des examens biologiques sont normaux, y compris la numération formule sanguine, les électrolytes, et les fonctions rénale et hépatique. Ses taux d'amylase et de lipase sont normaux. Son ERCP la plus récente a montré une dilatation et une irrégularité du canal pancréatique, avec un court segment de striction canalaire au milieu du corps pancréatique. De multiples défauts de remplissage ont été observés. Plusieurs petits calculs et de la boue ont été extraits du canal pancréatique.

MR C: SON POINT DE VUE
Quand j'avais 10 ans, j'ai été diagnostiqué pour la première fois comme ayant une pancréatite, et vraiment ceci est arrivé de nulle part. Je me suis réveillé un matin avec une douleur sévère près du sternum et je ne savais pas ce qui se passait. Nous sommes allés voir des médecins, passés par toutes les procédures ; ils ont vérifié mon appendice, ma vésicule biliaire et le foie. On a enfin découvert que c’était une pancréatite. A partir de là, j'ai eu environ 1 ou 2 poussées par an, au lycée, avec des séjours de 5 à 10 jours à l’hôpital en raison des niveaux élevés d'enzymes. J'ai eu beaucoup d’explorations réalisées, scanners, ERCP, IRM, tous ces trucs, et en définitive, personne n’a trouvé ce qui pouvait être à l’origine de la pancréatite.

La première chose qui a été essayée, a été de contrôler mon régime et de garder les graisses à un niveau bas. En particulier à la sortie de l’hôpital, après une poussée, on a essayé de garder 25 g de graisses par jour ce qui ne m’a pas vraiment aidé. Il y a quatre ans, on m’a donné des comprimés de Creon [pancrelipase], je devais en prendre 4 à chaque repas avant de manger, et 2 lors d’un snack, pour libérer un peu la charge de travail de mon pancréas. Il est dur de dire si cela marche ou non.

Je vais habituellement bien. J’ai toujours cela à l’esprit, mais ce n'est rien d’appeler un médecin. Aujourd'hui, la plupart du temps, je n’ai aucun problème. Peut-être une fois ou deux fois par mois, j'ai de petites douleurs, rien d’inquiétant, pas plus que quelqu'un qui aurait un mal de tête, mais au niveau du pancréas.

Le plus gros impact de cette pancréatite sur ma vie est d’essayer de rester toujours en avance sur le programme, école ou basket-ball. Particulièrement au lycée, quand ceci arrivait dans le passé une ou deux fois par an, je restais sans aller à l’école une semaine ou deux, je devais rester à jour avec mon travail ou être en avance, ou travailler encore plus dur en dehors de l'école. Aussi lorsque je reprenais, je n’étais pas en retard comme si j’étais à un rythme normal.

Durant la dernière ERCP, ils ont réussi à pénétrer et à visualiser mes canaux, et ils m’ont dit qu’un de mes canaux pancréatiques était plus grand qu'il ne devrait être. Ils ont mentionné la chirurgie comme solution pour maintenir mes canaux en ligne où ils ne sont pas anormalement larges. Je devine que ce sera la prochaine étape en dehors de l’ERCP.

En fin de compte, devrons-nous entreprendre des procédures plus énergiques et intensifier peut-être le niveau de la chirurgie ou des procédures ? Dans l’état où est mon pancréas en ce moment, les lésions et tout le reste, quel sera l’effet sur le restant de ma vie ? Et si possible, y a-t-il un pronostic pour savoir si ceci peut être guéri complètement ? Quelles sont les perspectives ?

AU CARREFOUR: QUESTIONS POUR LES DRS CALLERY ET FREEDMAN
Comment porter un diagnostic de pancréatite chronique ? Quelle est l'histoire naturelle de la pancréatite chronique non traitée et le traitement fait-il une différence ? Quelles sont les options, les risques et les avantages du traitement médical ? Quelles sont les options, les risques, et les avantages du traitement chirurgical, à court et long terme ? Quelles sont les indications du traitement chirurgical versus un traitement médical ? Que recommandez-vous pour M.C ?

DR FREEDMAN: M.C souligne un certain nombre de questions critiques qui affectent les personnes ayant une douleur abdominale récurrente, qui peut ou peut ne pas être une pancréatite chronique. En outre, la prise en charge de M.C illustre le manque de connaissance pour comprendre l’histoire naturelle et l’approche basée sur les preuves médicales du traitement de la pancréatite chronique.

Evaluation initiale et prise en charge

La pancréatite chronique est une maladie qu’il peut être difficile de diagnostiquer et les traitements sont limités. Comme avec M.C, la présentation la plus commune est une douleur abdominale chronique ou récurrente qui se produit fréquemment dans l'épigastre, mais peut se localiser vers les quadrants supérieurs droit ou gauche.¹ Les patients peuvent éprouver une douleur irradiant vers le dos, et les nausées sont communes. Finalement, le diagnostic de la pancréatite chronique est basé sur l'évaluation clinique. L'obtention d'une histoire et d'un examen complets des données primaires de laboratoire et, particulièrement, des études d’imagerie soigneusement choisies est critique. Beaucoup de patients subissent ont une répétition des études d’imagerie et d’études endoscopiques qui sont de peu d’intérêt clinique ou thérapeutique. Bien que l’augmentation de l’amylase et de la lipase puissent être diagnostique dans la pancréatite aiguë, elles ne sont pas prédictives de la pancréatite chronique, où les valeurs peuvent aller de la normale à 3 fois la limite supérieure de la normale. Le diagnostic peut être fait sur l’un des éléments suivants: (1) calcifications pathognomoniques du pancréas sur les films plats ou axiaux ; (2) pancréatogramme anormal caractéristique basé sur l’ERCP ou la cholangiopancréatographie de résonance magnétique démontrant une aspect de chapelet du canal pancréatique ou des calculs canalaires, ² comme M.C a ; (3) ultrason endoscopique démontrant des changements du canal pancréatique, y compris des parois avec hyperécho, des calculs, et une dilatation canalaire, ou dans le parenchyme, se composant de foyers et de bandes avec un hyperécho, de calcifications, et une lobularité compatible avec une pancréatite chronique ³; (4) test anormal de la fonction pancréatique de la sécrétine avec une concentration maximale des bicarbonates inférieure à 75 mEq/L^4,5 ; ou (5) histologie tissulaire confirmant la pancréatite chronique.

Etiologie

Les étiologies des pancréatites aiguës récurrentes et chroniques peuvent être classées par catégorie selon les causes structurales et non structurales. Les causes structurales incluent l’obstruction du canal pancréatique due à des calculs, les sténoses, la sténose mécanique ou fonctionnelle ampullaire ou péri-ampullaire (par exemple, dysfonctionnement du sphincter d'Oddi), ou les néoplasmes tels que l’adénocarcinome ou les tumeurs mucineuses papillaires intracanalaires.¹ Les causes non structurales incluent les désordres métaboliques (par exemple, hypercalcémie, ⁶ hypertriglycéridémie⁷), les infections, et les toxines (comme l’alcool), des drogues, et les mutations génétiques. La pancréatite aiguë récurrente, définie par des poussées aiguës douloureuses discrètes de pancréatite suivis d’intervalles asymptomatiques peut-elle mener à une pancréatite chronique reste l’objet d’un débat. Ce concept est soutenu par le fait qu'un sous-groupe d’individus, particulièrement dans le contexte de la pancréatite et de l’hypertriglycéridémie héréditaire, ⁷ progresse des épisodes aigus récurrents à une douleur chronique.

Trente pour cent des patients ayant une pancréatite aiguë n'ont aucune cause identifiable, et parmi ces derniers, 3% à de 27% présentent des épisodes récurrents.^8,9 Dans ces études, l'âge médian était de 55 ans, avec un suivi médian de 44 mois. Les microlithiases et la boue biliaire étaient des causes fréquentes, la cholécystectomie étant curative. Ces anomalies de la sécrétion biliaire peuvent expliquer une pancréatite aiguë récurrente mais ne jouent pas de rôle dans la pancréatite chronique.

Deux gènes ont été impliqués dans la pathogénie des pancréatites aiguës et chroniques récurrentes. Le premier est le gène PRSS-1(protéase sérine 1 [trypsinogène]), responsable de la pancréatite héréditaire.^10-12 La mutation la plus commune a comme conséquence une substitution d’histidine pour l’arginine en position 117 dans le trypsinogène cationique, produisant une forme qui n'est plus spontanément dégradée dans la cellule acinaire pancréatique. Les patients se présentent typiquement au cours de leurs années d’adolescence avec une pancréatite aiguë récurrente et progresse vers une évolution chronique. M.C pourrait avoir une mutation de ce gène, bien qu'il n’y ait aucun antécédent familial soutenant ceci. L’autre gène est le gène régulateur de conductibilité transmembranaire de la mucoviscidose (CFTR).^13-15 Ceci est fortement associé à une pancréatite aiguë et chronique récurrente idiopathique aussi bien qu’à une pancréatite dans le contexte d’une division embryologique anormale du pancréas. ¹⁶ Le dépistage limité du gène CFTR était négatif dans chez M.C, mais ceci dépiste les mutations les plus communes menant à une mucoviscidose classique et pas aux mutations associé à la pancréatite non mucoviscidosique. Le test de la sueur examine s'il y a un défaut fonctionnel de CFTR et peut être plus utile pour définir une anomalie fondamentale de CFTR.¹⁶ Des mutations du gène de l’inhibiteur de la trypsine (SPINK-1) ont été également associées comme gène modificateur dans la pancréatite chronique, et une étude montre que 25% de patients ayant une pancréatite chronique ont 1 ou 2 allèles comparés à 2% de la population générale. ¹⁷ Cependant, les patients homozygotes pour les mutations SPINK-1 peuvent être asymptomatiques ; par conséquent, rechercher ce gène n'est pas un avantage actuellement.

La pancréatite auto-immune présente souvent chez les patients de plus de 50 ans une douleur abdominale supérieure persistante, un ictère variable, et une plénitude au niveau de la tête du pancreas¹⁸ ; chez ces patients, le diagnostic différentiel doit inclure les néoplasies. Le diagnostic de pancréatite auto-immune peut être orienté par la découverte de niveaux élevés d’IgG4, observée chez 47% d'individus, ou par des marqueurs auto-immuns anormaux dans le sérum, comme le facteur rhumatoïde, l’anhydrase carbonique II, la lactoferrine, et les anticorps antinucléaires.¹⁸ L’imagerie de résonance magnétique peut montrer une bordure caractéristique hypo-intense pondérée en T2. L'histologie montre un infiltrat lymphoplasmocytique.

Evaluation

L'évaluation de la pancréatite implique de répondre à 3 questions importantes : (1) quand l'intervention doit-elle commencer ? (2) Quel examens devraient être faits avant de penser qu’une pancréatite est idiopathique ? et (3) quand l’intervention doit-elle s'arrêter ? Dans mon expérience, beaucoup de patients subissent des tests et des procédures excessifs n’ayant aucune preuve pour les soutenir et qui sont inefficaces. Cependant, après la prise détaillée des antécédents du patient et de sa famille, un certain type d’images transversales est indiqué. Le type spécifique est dépend des établissements, mais généralement inclut une cholangiopancréatographie de résonance magnétique ou par scanner du pancréas. Aucune donnée ne suggère qu’un mode soit meilleur que l'autre. Si aucune anomalie n’est trouvée, davantage d’explorations peuvent être justifiées, y compris une ERCP ou un test de la fonction pancréatique de la sécrétine. Les ultrasons par voie endoscopique exigent un opérateur expérimenté et, même dans ce cas, identifie peu fréquemment seul le diagnostic à moins que des caractéristiques multiples soient présentes.^3,19,20 Les tests endoscopiques peuvent avoir une valeur lorsque des néoplasies comme l’adénocarcinome ou, particulièrement, le cancer mucineux papillaire intracanalaire, font partie du diagnostic différentiel. Une ERCP a l’avantage de permettre d’exécuter des procédures thérapeutiques, comme dans ce cas.

M.C avait au début eu un CT Scan, qui montrait des calculs multiples dans le canal pancréatique, avec une dilatation légère proximale. Aucune étiologie claire de sa pancréatite chronique n'avait été identifiée. La présence de calculs pancréatiques et d’une dilatation du canal pancréatique suggère une obstruction partielle du canal comme facteur contributif des symptômes et a incité de façon tout à fait adapté à une ERCP pour confirmer les résultats et comme mode thérapeutique.

Le dépistage de mutations génétique n'a pas été entièrement défini. Chez les patients se présentant durant l’adolescence, le gène PRSS-1 (pancréatite héréditaire) doit être évalué, particulièrement s'il y a des antécédents familiaux de pancréatite. ¹² Un test de la sueur pour mettre en évidence des mutations de CFTR doit être envisagé chez les patients de moins de 40 ans. Il est anormal chez 10% de patients ayant une pancréatite idiopathique.¹⁵ Le rôle du séquençage du gène de CFTR reste à déterminer.

Les triglycérides et le calcium sériques doivent aussi être analysés. D'autres analyses de sang dont l'amylase et la lipase sériques, sont généralement inutiles.¹ Si un patient a une diarrhée chronique, des études des selles recherchant les niveaux fécaux d’élastase inférieurs à 200 µg/g peuvent confirmer une stéatorrhée pancréatique.²¹

Evolution naturelle

Dans les études de l’histoire naturelle de la pancréatite, idiopathique et associée à l’alcool, les patients ont été divisés en pancréatite chronique idiopathique à début précoce, défini par un âge de moins de 35 ans, contre un début tardif, où les symptômes apparaissent après 35 ans.^22-24 La maladie à début précoce est caractérisée par le développement d’un diabète et d’une insuffisance pancréatique sur une période de 15 à 20 ans, tandis que l’insuffisance endocrinienne et exocrine est moins souvent associée à une maladie à début tardif. La douleur est un dispositif commun de la maladie à début précoce et est en général plus sévère que dans la maladie à début tardif. En dépit du début précoce de la maladie de M.C, il a un faible risque de développer un diabète et une insuffisance pancréatique exocrine, compte tenu des ses poussées intermittentes qui répondent à la thérapie endoscopique. En supposant qu’il soit observant à un régime à faible teneur en matière grasse et évite l'alcool, il continuera probablement avec le temps à avoir des périodes sans douleur accompagnés d’épisodes récurrents de douleur en raison de la formation d’un nombre plus important de calculs dans le canal pancréatique. On ne sait pas actuellement s’il évoluera par la suite vers une douleur chronique.

Traitement médical

La thérapie est orientée vers le symptôme principal de la pancréatite—la douleur. Bien qu'il n'y ait aucun essai randomisé, les recommandations suivantes sont basées sur la pratique médicale. Puisque la douleur est déclenchée par l’alimentation, et en particulier par les aliments gras, des régimes à faible teneur en graisses (<20 g/jour) sont conseillés. M.C note qu'un régime à faible teneur en graisses n'a pas modifié sa douleur. Les patients devraient rencontrer un diététicien, un régime équilibré avec des vitamines et des antioxydants appropriés pouvant être utile. Chez les patients présentant une douleur et une impossibilité à tolérer une prise orale, la nutrition parentérale totale pendant plusieurs semaines ou plus peut être nécessaires à la fois pour la nutrition que « pour mettre le pancréas au repos, » bien qu'il n'y ait aucune évidence directe soutenant que ce dernier élément puisse entraîner une amélioration des symptômes. On ne sait pas si l’alimentation entérale par tube dans le jéjunum est plus avantageuse. Une étude examinant le rôle de l'alimentation orale avec un supplément liquide contenant des triglycérides à chaîne moyenne, des dipeptides et des tripeptides, et des antioxydants a démontré une amélioration du score de la douleur chez les patients ayant une pancréatite chronique idiopathique.²⁵

Une supplémentation pancréatique en enzymes est employée dans le traitement de la stéatorrhée pancréatique et contre la douleur. Pour la première, il existe des préparations multiples, y compris des formes à libération lente. Cependant, pour le traitement de la douleur, seules les formules sans enrobage entérique sont potentiellement efficaces. La théorie est que les doses élevées de trypsine dans ces suppléments pancréatiques d’enzymes dégraderont le facteur de libération de la cholécystokinine et empêcheront la sécrétion pancréatique stimulée par la cholécystokinine. ²⁶ Le fait que des doses élevées de trypsine, qui doivent être maintenues dans le duodénum, sont nécessaires pour empêcher la sécrétion explique la nécessité pour de formulations sans enrobage entérique et une réponse variable chez les patients. Cependant, ce traitement est controversé, les études donnant des résultats mitigés. ^26-30 Généralement, la supplémentation a été plus efficace chez les femmes sans dilatation des canaux pancréatiques, ^27,29,30 bien que la raison en soit inconnue.

Chez les patients dont la douleur n'est pas soulagée, les analgésiques narcotiques et les antiémétiques peuvent être nécessaires. Les autres approches incluent les procédures d’ablation de nerf telles que la neurolyse coeliaque (percutané ou endoscopic ^31-33) ou la splanchnicectomie thoracoscopique.^{34, 35} La réponse à ces deux procédures est tout à fait limitée et fréquemment de courte durée.

Traitement endoscopique

Chez les patients comme M.C ayant une pancréatite chronique associé à une striction des canaux pancréatiques, à une sténose papillaire, et à une présence de calculs des canaux pancréatiques (comme montré dans la FIGURE d'un autre patient présentant des résultats semblables), les études endoscopiques ont démontré que la suppression de la sténose a comme conséquence une amélioration symptomatique à court terme.^36-39 Chez M.C, le traitement endoscopique avec sphinctérotomie, extraction des calculs, et stenting transitoire semble avoir eu un certain bénéfice thérapeutique. Cependant, cette approche n'est pas toujours efficace à long terme ; les calculs et les sténoses multiples des canaux peuvent être une réflexion d’une maladie inflammatoire du parenchyme pancréatique sous-jacent. Jusqu'ici, aucun essai clinique randomisé, en aveugle, contre procédure placebo, n’a examiné le rôle des interventions endoscopiques thérapeutiques, et le stenting du canal pancréatique à long terme peut entraîner des complications comme la formation de sténoses. ^40,41 Chez les patients ayant un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi, un sujet fortement controversé, la réponse à la sphinctérotomie va de 15% à 86% selon l’investigateur. ⁴² Ce traitement semble plus efficace chez les patients ayant un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi de type 1, chez lesquels sont présents douleur pancréatique, dilatation des canaux pancréatiques et drainage retardé, tests anormaux de la fonction hépatiques, et élévation des taux d’amylase et/ou de lipase. Cependant, chez quelques patients, le dysfonctionnement du sphincter d’Oddi peut être secondaire à une inflammation chronique et pas à l’événement primaire déclenchant.

Voir une version plus large (160K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure. Image générée par ERCP des canaux biliaires et pancréatiques d’un patient similaire à M.C Le cholédoque semble normal. Le canal pancréatique est significativement dilaté (approximativement 13 millimètres), irrégulier, et contient des défauts de remplissage multiples (pointes de flèche) compatibles avec des calculs. L’ERCP correspond à cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.

Finalement, bien que des procédures chirurgicales comme celles discutées ci-dessous puissent être justifiées dans certaines conditions, jusqu’à 40% des patients subissant une pancréatectomie totale continueront à avoir la même douleur.⁴³ La nature réfractaire de cette condition aux procédures chirurgicales et médicales nous a incités à présumer qu’un mécanisme de la douleur chez ces patients est un dysfonctionnement cortical de la région du cerveau régulant la sensation viscérale, suggérant que les symptômes sont soutenus par un mécanisme indépendant du pancréas et à base neurale. En faveur de cette hypothèse, notre groupe a montré dans un essai pilote en double aveugle et contre placebo avec une stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) destinée à supprimer l’excitation corticale qu’une session simple de rTMS à basse fréquence appliquée aux zones secondaires somato-sensorielles diminue la douleur et l’utilisation de médicaments chez les patients ayant une pancréatite idiopathique chronique.⁴³ Une étude plus importante, la National Institutes of Health–funded study, avec une durée plus longue de rTMS est en cours.

Indications du traitement chirurgical

DR CALLERY: Le rôle principal de la chirurgie dans la pancréatite chronique est palliatif.⁴² Des améliorations fonctionnelles à long terme et une amélioration de la qualité de vie sont possibles. De loin, l’indication la plus commune de la chirurgie est de diminuer la douleur chronique qui n'a pas répondu aux thérapies médicales et endoscopiques, avec un anomalie anatomique clairement amendable.^1,43

Quand la fibrose et l’inflammation de la pancréatite chronique affectent les structures voisines, la chirurgie devient finalement nécessaire. Ceci inclut l’obstruction biliaire et l’obstruction duodénale, souvent associées à une atteinte prédominante de la tête du pancréas. Des procédures pancréatiques de résection sont habituellement indiquées dans ces cas-là. Les indications moins communes mais importantes de la chirurgie se rapportent aux ruptures des canaux pancréatiques, ce qui inclut les pseudo-kystes, les fistules, et l’ascite pancréatique.⁴⁴ Les approches chirurgicales de ces complications d’une atteinte avancée sont continuellement raffinées, ⁴⁵ et les meilleurs résultats sont corrélés à l’expérience du chirurgien.

Quelle opération et pour quelles raisons ?

Le choix de la procédure chirurgicale est dans le monde entier une des discussions les plus animées chez les chirurgiens pancréatiques. Aucun essai randomisé n'est disponible pour alimenter la discussion. L'objectif d'un chirurgien doit être de préserver le tissu pancréatique fonctionnel tout en corrigeant les anomalies anatomiques trouvées.⁴⁶ Souvent, le choix de l'opération est dicté entièrement par l'anatomie d'un patient. Dans la classification la plus simple, la pancréatite chronique peut être considérée comme une atteinte du grand canal, ou des petits canaux, ou prédominante au niveau de la tête. Les corrélations chirurgicales sont des procédures de drainage, des résections parenchymateuses, et diverses approches de résection pancréatique principale, respectivement.

Chez les patients ayant une pancréatite chronique au niveau du canal principal caractérisée par un canal pancréatique principal dilaté (>7 mm), des procédures de drainage comme le procédé de Puestow ou les pancréaticojéjunostomie latérales ⁴⁷ sont employées. La mortalité opératoire est basse (<1%) et jusqu'à 70% des patients correctement sélectionnées auront une amélioration durable de la douleur.⁴⁷ Le problème majeur avec ces procédures de drainage est la répétition des symptômes après 1 an. Dans le cas de M.C, sa réponse à la prise en charge endoscopique va à l’encontre d’une intervention chirurgicale. Cependant, s'il présente des symptômes récurrents qui ne peuvent pas être soulagés avec l’ablation des calculs par voie endoscopique, un procédé de Puestow serait probablement bénéfique, en supposant que son canal pancréatique soit plus grand que 7 millimètres.

Puisque le drainage chirurgical des canaux non dilatés est inefficace, des procédures de résection sont employées dans l’atteinte des petits canaux.⁴⁸ La question est de savoir quelle quantité de pancréas doit être enlevée. Des strictions et/ou des kystes focaux des canaux dans le corps et la queue entraînant une pancréatite « segmentaire » peuvent être contrôlés par pancréatectomie distale. Dans l’atteinte diffuse des petits canaux, la pancréatectomie partielle et même totale ont donné des résultats variables. La douleur s'améliore, mais les résections parenchymateuses étendues aggravent l’insuffisance endocrine/exocrine, incitant certains à proposer une transplantation autologue de sauvetage des ilôts.⁴⁹

Les indications et les techniques de résection de la tête pancréatique sont particulièrement controversées. L’atteinte prédominante de la tête est fréquente, et la tête est considérée par quelques experts de ce domaine comme étant le « stimulateur » de la douleur chronique de la pancréatite. Une pancréaticoduodénectomie (procédé de Whipple) reste l'approche ⁵⁰ et la norme préférées en comparaison.^51-53

L’avenir

Du point de vue d'un chirurgien pancréatique, M.C est atypique. Il représente les patients qui se sentent bien, sont actifs et productifs entre les poussées aiguës. Toutes les opérations que j'ai décrites sont des tentatives importantes et conseillées pour certaines variantes anatomiques de pancréatites chroniques. Le canal pancréatique de M.C n'est pas encore suffisamment dilaté pour justifier une procédure canalaire de drainage, d'autant plus que son problème principal est représenté par les poussées épisodiques. Une résection parenchymateuse agressive offrirait un avantage incertain, mais réduirait assurément sa réserve fonctionnelle endocrine et exocrine à un jeune âge. Quand le temps viendra, son anatomie peut mieux se déclarer lors de la persistance de sa pancréatite chronique.

En ce qui concerne le traitement médical, il y a très peu d’approches basées sur les preuves pour prendre des décisions. Cependant, la recherche actuelle se concentre sur d'autres facteurs génétiques qui peuvent prédisposer au développement de la pancréatite chronique ou être prédictifs de sa sévérité. En outre, les voies qui sont impliquées dans la douleur viscérale commencent à être élucidées chez l'animal ⁵⁴ et chez les patients ⁴³ atteintes de pancréatite chronique.

QUESTIONS ET DISCUSSION
QUESTION: Dr. Freedman et Dr. Callery, que recommanderiez-vous chacun pour M.C ?

DR FREEDMAN: D'abord, j'obtiendrais un historique détaillé et soigneux, y compris de savoir s'il y a eu un événement déclenchant, tel qu’une déshydratation, les changements diététiques, ou autres facteurs déclencheurs. Compte tenu des ses poussées jusqu'à 4 fois par an, il est important d’avoir un appel du patient aussitôt que possible pour essayer d'avorter une grave poussées. Dans ce cas-ci, je ferais une imagerie transversale pour voir si les calculs ou les strictions se sont reformés et ont entraîné la poussée. Dans l’affirmative, ceci peut répondre à une intervention endoscopique thérapeutique. Il n'est pas certain que les enzymes pancréatiques soient efficaces chez M.C.

DR CALLERY: Je recommanderais que M.C n’ait pas actuellement de chirurgie à cette étape de sa vie. Il a des poussées périodiques aiguës de pancréatite chronique. Je proposerais qu'il soit entièrement en contact avec une équipe qui soit multidisciplinaire chaque jour et qui réfléchirait à ces choses de façon collégiale.

QUESTION: Ce jeune homme a demandé ce que sera le futur après 12 ans de ces symptômes ? Que lui diriez-vous ?

DR FREEDMAN: Je lui dirais que sa douleur devrait par la suite se résoudre, bien que nous ne puissions pas prévoir le moment où ceci se produira. Bien que ceci ait été étudié chez les patients ayant une pancréatite chronique idiopathique et induite par l’alcool, le délai avant la perte des douleurs est fortement variable et se produit généralement en 10 à 15 ans dans l'alcoolisme, beaucoup plus tard chez ceux ayant une pancréatite idiopathique.^23,24 Je vérifierais s’il existe des mutations des gènes prédisposant à la pancréatite, qui pourraient prévoir un manque d'efficacité des procédures endoscopiques ou chirurgicales. Les mutations du gène PRSS-1 seraient prédictives d’un plus grand risque de cancer pancréatique.⁵⁵

DR CALLERY: Si vous aviez la chance d'entendre son interview en entier, vous seriez vraiment surpris de voir comment M.C est équilibré, intelligent et bien-versé. Je pense que la meilleure chose à faire pour ce jeune homme est en ce moment de l'aider à vraiment comprendre sa maladie. Il est un excellent étudiant, un excellent athlète, et a une famille très étroitement liée. Il a l'appui dont il a besoin. Et si vous écoutez son histoire, il parle davantage de ses problèmes au lycée. Je pense qu'il va mieux. Si tout va bien, il arrivera au point où sa douleur se résoudra finalement. Il est à 1, tout au plus 2 poussées majeures par an. Les opérations pancréatiques sont difficiles et peuvent avoir des complications significatives, et donc je ne conseillerais pas la chirurgie actuellement.

QUESTION: La majorité des patients a-t-elle déjà eu une cholécystectomie avant de venir vous voir ? Quand vous voyez les patients avec une pancréatite, y-a-t-il un aspect qui pousse à faire une cholécystectomie pour éliminer cela en tant facteur de contribution plus précocement ?

DR FREEDMAN: Dans la pancréatite chronique, il n'y a jamais de raison d’enlever la vésicule biliaire. Il n'y a aucun élément dans la littérature en faveur de la cholécystectomie dans la pancréatite chronique, et je n’ai jamais vu quelqu’un s’améliorer après celle-ci. Une pancréatite récurrente et aiguë est cependant une histoire différente. Si un patient est dans la cinquantaine ou plus vieux, avec une pancréatite aiguë et récurrente, avec des périodes intermédiaires où il est parfaitement bien, alors une cholécystectomie est suggérée.^{8, 9} Si un patient est plus jeune, dans la vingtaine ou la trentaine, avec une pancréatite aiguë récurrente, aucune donnée n’est alors claire sur l’efficacité de la cholécystectomie.

QUESTION: Ce patient est quelque peu atypique du fait qu’il ne prend pas de médicaments sédatifs à long terme. Ma compréhension est que la plupart des patients ayant une pancréatite chronique prennent des doses élevées de narcotiques pour contrôler la douleur. Y a-t-il des choses que les internistes puissent faire avant que les patients viennent vous voir en termes de traitement, de diagnostic, d’approche pour réduire au minimum la dépendance des patients à l'égard des médicaments antalgiques dans cette maladie chronique ?

DR FREEDMAN: Comme médecins, notre mission est de traiter la douleur. Un des problèmes est que la pancréatite chronique a des caractéristiques négatives qui lui sont associées, d'autant plus qu'il y a une association avec l'abus d'alcool. Malheureusement, les patients sont interrogés sur le fait qu’ils puissent être alcooliques ou des consommateurs de narcotiques. Je parle longuement aux patients au sujet du problème des narcotiques et du potentiel pour le côté addictif des narcotiques. J'essaye d'abord d'autres solutions de rechange, y compris des doses élevées d’enzymes pancréatiques, des doses basses d'amitriptyline, ou d'autres agents à l'heure du coucher pour les aider à dormir comme pour diminuer la douleur viscérale. S'ils ont une douleur significative, alors les narcotiques peuvent être nécessaires. Quant à savoir s’ils deviendront accoutumés aux narcotiques, ceci est peu probable lorsqu’ils sont utilisés judicieusement et clairement pour contrôler la douleur.

DR CALLERY: Si je recevais un patient ayant une pancréatite chronique comme que celle de M.C, la décision de ne pas l'opérer ne signifie pas que mes soins sont terminés. Je continuerai à voir régulièrement ce patient dans une approche multidisciplinaire. Et le patient fait partie de cette équipe. Seulement au cours de cette longue période allons nous savoir si le patient progresse « de ne rien faire» à augmenter le traitement médical jusqu’à une phase opérative réelle.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Steven D. Freedman, MD, PhD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Dana 501, 330 Brookline Ave, Boston, MA 02215 (sfreedma{at}bidmc.harvard.edu).

Liens financiers: Aucun rapporté.

Financement/soutien: Ces Rencontres Cliniques ont été rendues possibles en partie par une bourse du Jacqueline et Martin J. Shaevel Charitable Trust.

Rôle des sponsors: L'organisation de financement n'a pas participé au recueil, l'analyse, et l'interprétation des données ou à la préparation, à la revue, ou à l'approbation de l'article.

Autres contributions: Nous remercions le patient d’avoir partagé son histoire et d’avoir donné la permission de la publier. Nous remercions Erin E. Hartman, MS, et Richard A. Parker, MD, Faculté de Médecine de Harvard et centre médical du Beth Israël Deaconess, de leur revue éclairée de cet article. Mme Hartman a reçu une compensation pour sa contribution ; Dr. Parker n’a pas été rétribué.

Affiliations des auteurs: Le Dr. Callery est professeur agrégé de chirurgie, Faculté de Médecine de Harvard, et Chef de la Division de chirurgie générale, Beth Israël Deaconess Medical Center, et le Dr. Freedman est professeur agrégé de médecine, Faculté de Médecine de Harvard, Directeur médical, affaires des recherches cliniques, et directeur, centre du pancréas, Beth Israël Deaconess Medical Center.

Cette conférence a eu lieu lors des « Surgical Grand Rounds » au centre médical de Beth Israël Deaconess, Boston, Massachusetts, le 1er juin 2005.

Rencontres Cliniques au Beth Israel Deaconess Medical Center est produit et publié par Risa B. Burns, MD, Eileen E. Reynolds, MD, et Amy N. Ship, MD. Tom Delbanco, MD, est le rédacteur de la série.

Rédacteur en chef de la section Rencontres Cliniques: Margaret A. Winker, MD, Rédactrice en chef adjointe.

Voir aussi la Page du Patient.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 1617.

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