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Qualité de l’efficacité de la recherche dans les médecines complémentaires et alternatives
Eugenia Chan, MD, MPH
JAMA. 2008;299(22):2685-2686
Les médecines complémentaires et alternatives (CAM) ont suscité une attention accrue dans la médecine traditionnelle depuis qu'une étude de 1993 a démontré qu'un tiers d'adultes aux USA employait une certaine forme « de médecine peu conventionnelle. » 1 En 2002, la prévalence de l'utilisation des CAM chez l’adulte avait augmenté jusqu'à 62%-68%, 2,3 et il est clairement apparu que les utilisateurs de CAM ne sont pas particulièrement insatisfaits des soins conventionnels, mais ont une approche plus holistique de la santé 4 ou apprécient simplement les multiples options de traitement.5 Ce qui a été par le passé identifié comme « médecine alternative » est devenue « complémentaire, » « holistique, » et « intégratrice » ; en effet, les thérapies CAM, telles que la probiotique, la mélatonine, les massages, le yoga, et l’acuponcture, font partie de l’arsenal conventionnel de la médecine, et la délimitation entre les CAM et la médecine traditionnelle continue à évoluer.
Les médecins ont un peu mélangé pour rattraper l'augmentation exponentielle de l'utilisation des CAM chez leurs patients. La plupart des examens des CAM sont faits par les patients et les familles, plutôt que par les médecins, 6 et les patients peuvent ne pas révéler l'utilisation de CAM à leurs médecins.7 Des enquêtes récentes prouvent que la plupart des médecins se rendent compte de l’intérêt de leurs patients à utiliser les CAM, pensent que les CAM peuvent avoir des effets bénéfiques, et sont désireux d’avoir des informations fiables et basées sur des preuves médicales (EBM) sur les CAM pour un usage personnel et professionnel.6, 8,9
Limiter l'utilisation indiscriminée de traitements coûteux inefficaces ou dangereux basé doit être une priorité importante de tous les médecins, que la médecine soit conventionnelle ou pas. 10 Cela vaut particulièrement pour les enfants, dont la physiologie particulière, développementale et cognitive, et leur position dans la société les rendent particulièrement vulnérables. Bien que souvent considérées comme « normales » et « sûres » certaines thérapies CAM ont le potentiel d’avoir des effets nuisibles (par exemple, empoisonnement par le plomb de certains traitements ayurvediques), 11 peuvent avoir des interactions avec les thérapies médicales traditionnelles (par exemple, contraceptifs oraux et millepertuis), 12 et demandent un temps, un effort significatifs, tout en étant un fardeau financier pour les familles (exemple du biofeedback).
Dans ce numéro du JAMA, Weber et coll.13 rapportent les résultats d'une étude randomisée de huit semaines, contre placebo, en double insu sur le Hypericum perforatum (millepertuis) chez 54 enfants âgés de 6 ans à 17 ans qui répondaient à des critères diagnostiques de déficit de l’attention/ hyperactivité (TDAH) ; ils ne recevaient aucun autre traitement pour ce TDAH, y compris pharmacologiques, durant cette étude. Les modifications des symptômes de TDAH mesurés par évaluation par la TDAH Rating Scale-IV, les changements du fonctionnement global évalué par la Clinical Global Impression Improvement Scale, et la sécurité d’emploi évaluée par la Monitoring of Side Effects Scale constituaient les critères primaires. Les autres évaluations incluaient la Child Behavior Checklist rapportée par les parents (CBCL), la Conners’ Parent Rating Scale, le CBCL-Youth Self Report Form pour les enfants de 11 ans ou plus et les parent and child-report forms of the Pediatric Quality of Life Inventory 4.0 Generic Core Scales. Dans les analyses en intention de traiter et per-protocole, les investigateurs n'ont trouvé aucune différence significative entre les groupes pour les mesures d'efficacité ou la fréquence des effets indésirables. L'observance au traitement a été de 82%, et les parents, les enfants, et l'investigateur principal n’ont pas été en mesure d’identifier correctement et uniformément le statut du traitement de l'enfant, ce qui indique une mise en aveugle correctement effectuée.
Il s’agit non seulement de la première étude rapportée sur l’Hypericum dans le TDAH chez des enfants et adolescents, mais également un remarquable exemple d'une étude contrôlée et randomisée de haute qualité (RCT) évaluant une thérapie spécifique CAM chez des enfants. Parmi les points forts de cette étude, on peut relever un diagnostic rigoureux de TDAH à l’aide d’un entretien diagnostique psychiatrique structuré, plutôt que sur les seules échelles d'évaluation spécifiques du TDAH; une période de wash-out pharmacologique; une phase de sélection sous placebo pour évaluer les répondeurs probables à l’observance et au placebo ; la mise en aveugle des participants et des investigateurs ; une séquence d’allocation en aveugle, centralisée et randomisée coordonnée par un directeur indépendant des données ; une randomisation après les exclusions dans l’étude faites ; une évaluation explicite de l’observance au traitement; des vérifications de l'adéquation de l’insu ; des variables objectivement définies et mesurées des résultats ; une analyse en intention-de-traiter; et la révélation et la description complètes des exclusions avant la randomisation, des participants incorrectement randomisés, et des sorties après randomisation. Les limites principales de l’étude sont la faible taille de l'échantillon et l’inclusion de seulement 57% de participants éligibles.
Le nombre de RCT sur les CAM répertoriés dans MEDLINE a augmenté de moins de 200 en 1982 à 1200 en 2002.14 En 2008, plus de 7500 essais sur les CAM ont été indexés dans MEDLINE, concernant plus de 1600 enfants âgés de 18 ans ou moins. Dans une étude évaluant la qualité de 207 RCT dans des revues systématiques sur l’homéopathie, l'acuponcture, et les extraits végétaux, Linde et coll.15 ont signalé que moins de la moitié des RCT étaient en anglais ou indexés dans MEDLINE, et la plupart ne décrivaient pas comment la séquence de randomisation était produite, avaient une allocation insuffisamment dissimulé, ne cataloguaient pas le nombre et les raisons de l’attrition après randomisation, ou n’employait pas une analyse des données en intention-de-traiter. Les études ayant ces insuffisances conduisent souvent à une exagération de la positivité du traitement.2,16
La plupart des études d'efficacité sur les CMA, chez les adultes et les enfants, sont généralement de pauvre qualité; cela vaut aussi pour beaucoup de pratiques médicales conventionnelles.10 Dans la médecine traditionnelle, les concepts de la recherche de critères, la médecine basée sur les preuves, et le besoin de méthodes et de standards de qualité rigoureux pour rapporter les essais cliniques n’ont émergé qu’au cours de la dernière décennie.14-18 Il n’y a que très récemment que ces normes ont été prolongés aux RCT portant sur les traitements non pharmacologiques. 19 En 2005, un rapport de l’Institut de Médecine déclarait que « les mêmes principes et normes de la preuve de l'efficacité thérapeutique s'appliquent à tous les traitements, qu’ils portent actuellement sur la médecine ou les CAM. » 14
Alors que le RCT devrait rester l'étalon or pour procurer la preuve de l'efficacité à la fois des traitements CAM et des thérapies conventionnelles, beaucoup d'interventions soulèvent des problèmes à la méthodologie rigoureuse des RCT. Par exemple, la randomisation des participants peut être difficile ou impossible lorsque le traitement à évaluer se fonde sur la croyance des participants dans le traitement ou dans sa relation avec le thérapeute.14 Le placebo et la mise en aveugle peuvent être difficiles dans les traitements comme l'acuponcture, le yoga, la psychothérapie, ou la chirurgie, bien que des techniques telles que des aiguilles placebo qui n'entrent pas réellement dans la peau aient été développées. Même lorsqu'un placebo plausible peut être employé, le placebo et les effets attendus peuvent être très importants à la fois dans les CAM et les interventions conventionnelles et peuvent faire partie du mécanisme de l'efficacité thérapeutique.
Les investigateurs peuvent avoir des difficultés à définir des résultats précis et mesurables pour des thérapies dans lesquelles l'effet principal est subjectif (par exemple, bien-être général, niveau d'énergie) ou dépend de la compétence du praticien (par exemple, contact thérapeutique, psychothérapie). Quelques thérapies CAM (par exemple, médicaments homéopathiques, médecine chinoise traditionnelle) sont taillées spécialement pour les besoins d’un individu 20, and peuvent ne pas pouvoir être étudiées à un niveau conventionnel « de substance active » ou « de dose ». Par ailleurs, les individus utilisent souvent simultanément une série de différentes CAM (par exemple, méditation, aromathérapie, herbes) ou en ajout à des thérapies conventionnelles, 1,21 ou des tendances séculaires comme le style de vie, le régime, l'exercice, le yoga, et le massage qui peuvent atténuer ou magnifier les effets du traitement.
Certains de ces défis ont pu être relevés par des schémas alternatifs d'étude ; par exemple, des essais avec un multiple N de 1 pourraient être employées pour examiner l'efficacité de thérapies fortement individualisées sur les CAM, et des RCT spécifiques peuvent empiriquement examiner les effets des préférences des patients sur les résultats.14 Le placebo et les effets attendus peuvent être pris en compte en excluant les répondeurs trop réactifs au placebo, comme dans l’essai Hypericum, 13 ou en manipulant expérimentalement ces effets comme sa propre variable (par exemple, en graduant les réponses à la dose donnée). Des méthodes de recherches « d’attribut par interaction du traitement » peuvent évaluer le point où les interactions entre les caractéristiques individuelles du patient et le traitement, par opposition à l'effet global du traitement dans un groupe de patients, expliquent la variabilité des résultats.22
Finalement, une attention accrue et l’accent sur le développement d’une base rigoureuse de preuves dans toutes les pratiques de soins bénéficieront aux patients et aux familles. Le temps de la science de mauvaise qualité, que ce soit en médecine conventionnelle ou non, est terminé.
Informations sur les auteurs
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Correspondance: Eugenia Chan, MD,MPH, Children’s Hospital Boston, 300 Longwood Ave, Boston, MA 02115 (eugenia.chan{at}childrens.harvard.edu).
Liens financiers: Aucun rapporté.
Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA et pas celles de l’American Medical Association.
Affiliation de l’auteur: Division of Developmental Medicine, Children’s Hospital Boston, et Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
Voir aussi p 2633.
BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLES EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA français
JAMA. 2008;299:2599.
Texte Complet
Hypericum perforatum (millepertuis) dans le déficit d’attention/hyperactivité chez les enfants et les adolescents: Un essai randomisé et comparatif
Wendy Weber, Ann Vander Stoep, Rachelle L. McCarty, Noel S. Weiss, Joseph Biederman, et Jon McClellan
JAMA. 2008;299:2633-2641.
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