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Comparaison de schémas thérapeutiques comportant 3 ou 4 antirétroviraux pour le traitement initial de l'infection par le VIH 1Un essai contrôlé randomisé
Roy M. Gulick, MD, MPH;
Heather J. Ribaudo, PhD;
Cecilia M. Shikuma, MD;
Christina Lalama, MS;
Bruce R. Schackman, PhD;
William A. Meyer, III, PhD;
Edward P. Acosta, PharmD;
Jeffrey Schouten, MD, JD;
Kathleen E. Squires, MD;
Christopher D. Pilcher, MD;
Robert L. Murphy, MD;
Susan L. Koletar, MD;
Margrit Carlson, MD;
Richard C. Reichman, MD;
Barbara Bastow, RN, BSN;
Karin L. Klingman, MD;
Daniel R. Kuritzkes, MD; pour le groupe d'étude AIDS Clinical Trials Group (ACTG)
A5095
RÉSUMÉ
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Contexte Pour le traitement initial de l'infection par le virus
de l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH 1), il est habituel
d'utiliser un schéma thérapeutique comportant 3
antirétroviraux. Un traitement comportant 4 agents pourrait
peut-être cependant améliorer l'activité
antirétrovirale et être plus efficace qu'un traitement
comportant 3 agents.
Objectif Comparer l'efficacité et la
sécurité d'emploi d'un schéma
thérapeutique comportant 3 agents et d'un schéma comportant
4 agents pour le traitement initial de l'infection par le VIH 1.
Plan expérimental L'étude A5095 de l'ACTG
(AIDS Clinical Trials Group) est un essai randomisé, en double
aveugle, contrôlé contre placebo dont le recrutement et le suivi
ont été réalisés entre le 22 mars 2001 et le
1er mars 2005. Les patients, recrutés dans les unités
américaines d'essais cliniques de l'ACTG, devaient être
infectés par le VIH 1, avoir une charge virale d'au moins 400
copies d'ARN-VIH/ml et ne pas avoir déjà été
traités.
Traitements Zidovudine/lamivudine et efavirenz (schéma
à 3 agents) vs zidovudine/0lamivudine/abacavir et efavirenz
(schéma à 4 agents).
Principaux critères de jugement Temps écoulé
jusqu'à l'échec virologique (défini comme le
temps écoulé jusqu'au premier de 2 taux successifs
d'ARN du VIH 1  200 copies/ml à la semaine 16 ou
après), modification du nombre de lymphocytes CD4 et
événements indésirables de grade 3 ou 4. Les
données concernant la charge virale ont été
analysées en intention de traiter, quelles que soit les modifications
du traitement.
Résultats Au total, 765 patients ayant une charge virale
moyenne initiale de 4,86 log (72 444) copies d'ARN-VIH/ml et un nombre
initial moyen de lymphocytes CD4 de 240/mm_ ont été
randomisés. Après un suivi médian de 3 ans, un
échec virologique tel que défini dans le protocole a
été constaté chez 99 patients (26 %) sur 382 dans le
groupe 3 agents et chez 94 patients (25 %) sur 383 dans le groupe 4 agents; le
temps écoulé jusqu'à l'échec virologique
n'était pas significativement différent dans les 2 groupes
(rapport des risques instantanés: 0,95; intervalle de confiance
à 97,5 %: 0,69 — 1,33; p = 0,73). Les analyses planifiées
de sous-groupes ont montré une augmentation du risque
d'échec virologique chez les patients noirs non hispaniques
(rapport des risques instantanés ajusté: 1,66; intervalle de
confiance à 95 %: 1,18 — 2,34; p = 0,003). À 3 ans, dans
le groupe 3 agents vs le groupe 4 agents, la charge virale
était de moins de 200 copies/ml respectivement chez 152 patients (90 %)
sur 169 et chez 143 patients (92 %) sur 156 (p = 0,59) et de moins de 50
copies/ml chez respectivement 144 patients (85 %) sur 169 et chez 137 patients
(88 %) sur 156 (p = 0,39). Aucune différence significative entre
groupes n'a été constatée pour l'augmentation
du nombre de lymphocytes CD4 et pour les événements
indésirables de grade 3 ou 4.
Conclusions Chez des patients n'ayant encore jamais reçu
de traitement, nous n'avons constaté aucune différence
significative entre un schéma thérapeutique
antirétroviral comportant 3 agents et un schéma comportant 4
agents; globalement, la charge virale était inférieure à
50 copies/ml à 3 ans chez au moins 80 % environ des patients. Ces
résultats confirment les recommandations actuelles des guides de bonne
pratique, à savoir d'utiliser 2 nucléosides en association
avec l'efavirenz pour le traitement initial de l'infection à
VIH 1; l'adjonction d'abacavir à ces 3 médicaments
n'a procuré aucun avantage supplémentaire.
Enregistrement des essais cliniques Numéro d'identification
clinicaltrials. gov NCT00013520
JAMA. 2006 ; 296: 769-781.
Affiliations des auteurs: Weill Medical College of Cornell
University, New York, NY (Drs Gulick and Schackman); Statistical and Data
Analysis Center, Harvard School of Public Health, Boston, Mass (Dr Ribaudo and
Ms Lalama); University of Hawaii, Honolulu (Dr Shikuma); Quest Diagnostics
Inc, Baltimore, Md (Dr Meyer); University of Alabama, Birmingham (Dr Acosta);
University of Washington, Seattle (Dr Schouten); University of Southern
California Medical Center, Los Angeles (Dr Squires); University of North
Carolina, Chapel Hill (Dr Pilcher); Northwestern University, Chicago, Ill (Dr
Murphy); Ohio State University, Columbus (Dr Koletar); University of
California, Los Angeles (Dr Carlson); University of Rochester, Rochester, NY
(Dr Reichman); Social & Scientific Systems Inc, Silver Spring, Md (Ms
Bastow); Division of AIDS, National Institute of Allergy and Infectious
Disease, Bethesda, Md (Dr Klingman); and Brigham and Womens'Hospital and
Harvard Medical School, Boston (Dr Kuritzkes). Dr Squires est actuellement
affilié au Jefferson Medical College, Philadelphia, Pa.
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Comparaison de schémas thérapeutiques comportant 3 ou 4 antirétroviraux pour le traitement initial de l'infection par le VIH 1: Un essai contrôlé randomisé
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JAMA. 2006;296:769-781.
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