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Effets d'un programme de gestion du poids sur la composition corporelle et les paramètres métaboliques chez des enfants obèsesUne étude contrôlée randomisée
Mary Savoye, RD, CD-N, CDE;
Melissa Shaw, BS;
James Dziura, PhD;
William V. Tamborlane, MD;
Paulina Rose, RD, CD-N, CDE;
Cindy Guandalini, APRN;
Rachel Goldberg-Gell, APRN;
Tania S. Burgert, MD;
Anna M. G. Cali, MD;
Ram Weiss, MD, PhD;
Sonia Caprio, MD
RÉSUMÉ
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Contexte L'obésité pédiatrique a atteint des
proportions épidémiques, entraînant un vaste
cortège de comorbidités chez les jeunes, notamment le
diabète de type 2. Dans la mesure où la plupart des enfants
obèses le restent en grandissant, cette maladie chronique induit de
graves complications métaboliques chez les jeunes adultes. Des
interventions pédiatriques efficaces sont essentielles à la
réduction de ce problème de santé majeur.
Objectif Comparer les effets d'un programme de gestion du poids,
Bright Bodies, sur l'adiposité et les complications métaboliques
chez des enfants obèses et dans un groupe témoin.
Schéma Étude contrôlée randomisée
d'un an, menée de mai 2002 à septembre 2005.
Environnement Le recrutement et le suivi ont été
effectués à la consultation d'obésité
pédiatrique de Yale (New Haven, Connecticut), et l'intervention s'est
déroulée dans une école proche.
Participants Un échantillon aléatoire de 209 enfants
obèses (indice de masse corporelle [IMC] > 95ème percentile
pour l'âge et le sexe), âgés de 8 à 16 ans et issus
de groupes ethniques mixtes, a été constitué. Au total,
135 participants (60 %) ont effectué 6 mois de l'étude et 119
(53 %) ont achevé les 12 mois.
Intervention Les participants ont été assignés
aléatoirement au groupe témoin ou au programme de gestion du
poids. Le groupe témoin (n = 69) suivait des consultations cliniques
conventionnelles tous les 6 mois, et le groupe gestion du poids (n = 105)
recevait un programme intensif centré sur la famille, incluant la
pratique d'exercices, une éducation nutritionnelle, et la modification
du comportement. L'intervention avait lieu de manière bihebdomadaire
les 6 premiers mois, et bimensuelle par la suite. Une deuxième
randomisation effectuée au sein du groupe gestion du poids assignait
les participants (n = 35) à recevoir une formule de repas
structurée (régime alimentaire), mais ce bras a
été supprimé en cours de recrutement, en raison d'un taux
d'abandon élevé.
Principaux critères d'évaluation Variation du poids
corporel, de l'IMC, de la graisse corporelle et de l'indice HOMA-IR
(homeostasis model assessment of insulin resistance) à 6 et 12
mois.
Résultats Les améliorations à 6 mois
étaient soutenues à 12 mois dans le groupe gestion du poids
versus témoin, et incluaient les variations des critères
suivants (moyenne [intervalle de confiance à 95 %]): poids (+0,3 kg
[-1,4 à 2,0] vs +7,7 kg [5,3 à 10,0]); IMC (-1,7 [-2,3 à
-1,1] vs +1,6 [0,8 à 2,3]); graisse corporelle (-3,7 kg [-5,4 à
-2,1] vs +5,5 kg [3,2 à 7,8]); et indice HOMA-IR (-1,52 [-1,93 à
-1,01] vs +0,90 [-0,07 à 2,05]).
Conclusion Le programme de gestion du poids Bright Bodies a eu des
effets bénéfiques sur la composition corporelle et
l'insulinorésistance chez les enfants obèses, qui ont
persisté jusqu'à 12 mois.
Trial Registration
clinicaltrials.gov
Identifier: NCT00409422
JAMA.
2007;297:2697-2704
La prévalence de l'obésité chez les enfants et
les adolescents a significativement augmenté entre 1999 et 2004,
affectant 17 % de l'ensemble de cette population et une proportion encore plus
élevée d'Afro-américains (18 %-26
%).1
L'attention générale s'est portée sur l'augmentation
concomitante du diabète de type 2 chez les adolescents, dû
à une insulinorésistance sévère associée
à une défaillance progressive des cellules bêta, et plus
fréquemment observé chez les jeunes afro-américains et
hispaniques.2,3
Cependant, une proportion plus grande encore d'enfants obèses
présente une intolérance au
glucose,4
ainsi que de l'hypertension, une dyslipidémie et d'autres composantes
du syndrome
métabolique.3,5
Dans la mesure où les enfants obèses présentent de fortes
probabilités de le rester à l'âge
adulte,6 les
graves inquiétudes concernant leur santé à long terme
sont réellement justifiées. Si les programmes intensifs
axés sur le mode de vie peuvent avoir des résultats cliniques
positifs chez
l'adulte,7
peu d'études ont rapporté des interventions efficaces chez les
enfants et les adolescents. Les modalités thérapeutiques chez
l'enfant constituent un défi particulier, du fait que
l'éducation nutritionnelle, l'activité physique, et la
modification du comportement doivent être présentés tant
aux parents ou à l'aidant qu'à l'enfant, le parent ou l'aidant
étant le principal moteur du changement dans la structure
familiale.8
Des programmes complets centrés sur la famille, qui ont rapporté
des résultats positifs à long terme, ont connu une participation
limitée parmi les jeunes des
minorités.9-11
Le programme de gestion du poids Bright Bodies de Yale
(www.brightbodies.org)
est une intervention intensive sur le mode de vie, centrée sur la
famille, qui a été spécialement conçu pour
répondre aux besoins des enfants des minorités, issus de
quartiers déshérités. Dans une étude pilote non
randomisée, nous avons montré que cette intervention pouvait
produire une réduction soutenue de l'indice de masse corporelle (IMC)
pendant 2
ans.12 Dans
cette étude, les adolescents qui avaient appris à adopter les
meilleurs choix alimentaires en portions modérées obtenaient de
meilleurs résultats à long terme que ceux recevant un
régime avec formule de repas
structurée.12
La présente étude clinique randomisée a
été entreprise pour mieux évaluer l'efficacité du
programme de gestion du poids par rapport aux soins habituels dispensés
dans notre consultation d'obésité pédiatrique. Le
principal objectif de cette étude était de comparer les
variations dans l'IMC, la composition corporelle, la sensibilité
à l'insuline, la pression artérielle et les profils lipidiques;
l'objectif secondaire était de comparer des composantes alimentaires,
en randomisant les familles du groupe gestion du poids entre la méthode
des meilleurs choix alimentaires et celle des formules de repas
structurées. Cependant, en raison d'un taux d'abandon
élevé chez les participants randomisés dans ce dernier
groupe, il a été supprimé en cours de recrutement.
MÉTHODES
Participants
Les participants ont été recrutés à la
consultation en obésité pédiatrique de Yale. Les
critères d'inclusion comprenaient un IMC supérieur au
95ème percentile, selon la courbe de croissance des CDC (Centers for
Disease Control and
Prevention),13
un âge de 8 à 16 ans, et la maîtrise de l'anglais. Les
participants devaient montrer un intérêt dans le programme de
gestion du poids et avoir un aidant (père, mère ou
grands-parents, par exemple) disposé à participer à la
composante éducationnelle du programme. Les participants étaient
exclus s'ils présentaient un diabète, un trouble psychiatrique
(notamment schizophrénie, autisme sévère ou retard
mental, ou psychose), ou d'autres troubles médicaux graves
empêchant leur participation au programme. Les participants prenant des
traitements susceptibles d'induire une prise de poids significative
(rispéridone, olanzapine, clozapine par exemple) étaient
également exclus, de même que ceux utilisant des traitements
amaigrissants ou impliqués dans un programme de gestion du poids
concomitant. Les participants randomisés dans le groupe témoin
étaient assurés d'une participation au programme de gestion du
poids après l'achèvement de la période d'étude
randomisée de 12 mois. Les co-investigateurs ont classifié les
groupes raciaux/ethniques des individus en se basant sur les réponses
fournies par chacun. La race/ethnicité était
évaluée dans l'étude en raison de notre
intérêt pour l'efficacité du programme sur la population
des minorités. L'étude a été approuvée par
le comité d'éthique de Yale, et le consentement
éclairé écrit a été obtenu auprès
des participants et de leurs parents.
Schéma de l'étude
Cette étude était contrôlée, randomisée,
en groupes parallèles, et visait à comparer les effets du
programme de gestion du poids Bright Bodies avec la prise en charge clinique
traditionnelle. Les participants ont été randomisés (2:1)
dans le groupe du programme de gestion du poids ou le groupe témoin. Au
départ, une deuxième randomisation (1:1) a été
effectuée dans le groupe gestion du poids pour étudier les
différences dans les types d'intervention diététique
reçus par les enfants (formule de repas structurée vs meilleurs
choix alimentaires). Cependant, la randomisation dans le groupe recevant la
formule de repas structurée a été interrompue en raison
d'un taux d'abandon de 83 % à 6 mois chez les 35 premiers participants
de ce groupe (données non rapportées). Par la suite, nous avons
continué de randomiser les participants au rapport de 2 sur 1 entre le
groupe gestion du poids et le groupe témoin, mais avons
arrêté la seconde randomisation.
Groupes étudiés
Groupe du programme de gestion du poids Bright Bodies. Les
participants randomisés dans le groupe gestion du poids assistaient au
programme deux fois par semaine pendant 6 mois, puis une semaine sur deux
pendant 6 autres mois. Au cours des 6 premiers mois, le programme consistait
en séances d'exercices bihebdomadaires (50 minutes à chaque
fois) et d'éducation nutritionnelle/modification du comportement une
fois par semaine (40 minutes à chaque fois). Les participants et les
aidants assistaient conjointement à toutes les séances,
notamment celles associées à la nutrition; cependant, les
séances relatives à la modification du comportement
étaient tenues séparément pour les participants et les
aidants. Les participants étaient pesés toutes les 1 à 2
semaines pendant les 6 premiers mois, puis toutes les 2 semaines pendant les 6
derniers mois. Les aidants étaient également encouragés
à se faire peser.
La composante modification des comportements du programme de gestion du
poids bénéficiait de la participation d'une
diététicienne agréée ou d'une assistante sociale.
Les thèmes étaient fournis par le manuel Smart Moves, un
programme conçu pour les enfants obèses utilisé dans
notre étude
pilote.12
Ils incluaient notamment des idées comme « Prêt,
1-2-3
Objectifs! », « Va-tout: Identifier les situations à haut
risque », « Concevoir l'environ nement », « Miroir,
miroir sur le mur », « Persécuteurs, moqueurs et autres
harceleurs », et « Oups, j'ai dérapé - Comprendre
une rechute ». Les techniques incluaient la prise de conscience de soi,
l'établissement d'objectifs, le contrôle des stimuli,
l'acquisition des capacités d'adaptation, les stratégies
cognitives, et la gestion des imprévus. Les séances sur les
modifications du comportement dédiées aux aidants incluaient des
thèmes reflétant les difficultés verbalisées par
les parents. L'acquisition des capacités d'adaptation a
été adoptée comme technique primaire, en raison de son
utilisation préalable dans le traitement d'autres maladies chroniques,
notamment le
diabète.14
Ces séances mettaient l'accent sur l'importance du rôle des
parents dans le modelage d'un changement sain des comportements. Une
étude pilote utilisant le développement des capacités
d'adaptation chez des parents obèses d'enfants participant à
notre programme de gestion du poids a montré des évolutions
positives chez ces parents comparé à ceux ne
bénéficiant pas de cet
apprentissage.15
Les exercices du programme de gestion du poids étaient
effectués en présence de physiologistes de l'exercice. Chaque
séance se composait d'un échauffement, d'exercices
aérobiques de forte intensité, et d'une relaxation. Les exercice
de forte intensité se composaient d'une grande variété de
jeux, tels que Les Requins (Swim Fish Swim), la course d'obstacles, le
basket-ball, le flag football, des jeux de vitesse, et des exercices sportifs
de base. Le programme utilisait également le jeu interactif Dance Dance
Revolution (Konami, Redwood City, Californie, sur Sony Playstation, Sony
Corporation of America, New York, État de New York), dans lequel les
enfants étaient mis en compétition dans l'exécution d'une
chorégraphie. Le principal objectif de l'exercice de forte
intensité était de maintenir 65 % à 80 % de la
fréquence cardiaque maximale ajustée sur l'âge, pendant
toute sa durée. À cet effet, tous les participants devaient
porter un moniteur (Polar USA, Dartmouth, Massachussetts), et l'échelle
de perception de l'effort de
Borg16
était utilisée pour mesurer l'effort fourni. Les participants
étaient également encouragés à pratiquer
l'exercice 3 jours supplémentaires par semaine chez eux, et à
réduire les comportements sédentaires. L'activité
physique minimale effectuée par chaque participant était de 100
minutes par semaine (deux séances de 50 minutes) pendant les 6 premiers
mois, et de 100 minutes deux fois par mois pendant les 6 derniers mois. Des
outils motivationnels ont été utilisés pour encourager
l'assiduité des participants. Un jeu a notamment été
organisé, dans lequel les enfants accumulaient des points pour chaque
classe d'exercice ou activité suivie tout au long du programme.
La composante éducation nutritionnelle du programme de gestion du
poids reposait sur une approche sans régime, qui faisait valoir le
choix d'aliments nutritifs à faible teneur en graisses, en portions
modérées. Les thèmes incluaient « Déterminer
la taille des portions », « Faire les meilleurs choix
alimentaires: une approche sans régime », « Donner un sens
à un étiquetage alimentaire », « Emballez! - Amener
son déjeuner à l'école: les avantages », et «
Recettes chères à nos cœurs: Substitutions
d'ingrédients pour recettes traditionnelles ». Les
diététiciennes agréées utilisaient le manuel Smart
Moves, qui fournissait une structure cohérente pour tous les
thèmes des séances.
Groupe témoin. Les participants du groupe témoin
étaient reçus à la consultation d'obésité
pédiatrique tous les 6 mois et recevaient des conseils
diététiques et d'exercice de diététiciens
agréés et de médecins; ils bénéficiaient
également d'une brève consultation psychosociale assurée
par une assistance sociale. Les conseils nutritionnels incluaient la
réduction de la consommation de jus de fruits et leur substitution par
des boissons diététiques, le remplacement du lait entier par du
lait écrémé, et apporter son déjeuner à
l'école plutôt qu'adopter un repas chaud. Les conseils en
matière d'exercice incluaient la diminution des activités
sédentaires (ordinateur et jeux vidéos) et la recherche d'une
activité suffisamment appréciée par le participant pour
qu'il s'y implique de manière régulière. L'enfant et
l'aidant participaient tous deux à l'établissement des objectifs
alimentaires et physiques afin de parvenir à un programme clinique
réaliste et consensuel.
Mesures d'évaluation
Les mesures d'évaluation des groupes gestion du poids et
témoin étaient recueillies à l'inclusion, puis à 6
et 12 mois, à la consultation d'obésité
pédiatrique, en utilisant les mêmes échelles et
instruments.
Le poids était mesuré (participants en chaussettes, sans
chaussures, et en sousvêtement) en kilogrammes (précision: 100 g)
à l'aide d'une balance médicale (modèle CN20, Detecto,
filiale de Cardinal Scale Manufacturing Co, Webb City, Missouri), remise
à zéro et étalonnée avant chaque pesée. Un
stadiomètre (Harpenden, Cambridge, Maryland) étalonné en
intervalles de 0,1 cm a été utilisé pour mesurer la
taille des participants. L'indice de masse corporelle était
calculé par le poids en kilogrammes divisé par le carré
de la taille en mètres. Le pourcentage de graisse corporelle
était déterminé par un analyseur de composition
corporelle (Tanita, TBF 300, Tanita Corp of America, Inc, Arlington Heights,
Illinois). Cette méthode d'estimation du taux de graisse corporelle
présente une corrélation élevée avec
l'absorptiométrie biénergétique aux rayons X chez les
enfants,17 notamment ceux d'origine afro-américaine et hispanique
(Caprio Research Group, Yale University School of Medicine, validation en
cours, données non publiées). La masse grasse totale a
été calculée en multipliant le pourcentage de graisse
corporelle par le poids absolu en kilogrammes. La pression artérielle
était mesurée automatiquement à l'aide d'un
sphygmomanomètre (modèle 01-752, American Diagnostics,
Hauppauge, NY), à 3 reprises, après que les participants soient
restés assis sans bouger pendant au moins 5 mn; la moyenne de la
seconde et de la troisième mesure était calculée pour
l'analyse.
Des échantillons sanguins étaient prélevés
après une nuit de 10 heures à jeun, pour mesurer la
glycémie, l'insulinémie, le cholestérol total, le HDL
(high-density lipoprotein) cholestérol, le LDL (low-density
lipoprotein) cholestérol, et les triglycérides. Les taux de
glycémie étaient mesurés à l'aide d'un analyseur
de biochimie (YSI 2700 STAT Analyser, Yellow Springs Instruments, Yellow
Spring, Ohio), et les taux d'insuline plasmatique par dosage
radio-immunologique (Linco Laboratories, St Charles, Missouri). Les taux
plasmatiques de lipides étaient mesurés à l'aide d'un
autoanalyseur (AutoAnalyzer, modèle 747-200, Roche-Hitachi,
Indianapolis, Indiana).
L'indice HOMA-IR (homeostasis model assessment of insulin resistance),
utilisé pour évaluer la variation dans la sensibilité
à l'insuline, était calculé par la formule suivante:
insulinémie à jeun (µUI/mL] + glycémie à jeun
(mmol/L]/22,5.18
Taille de l'échantillon et analyse statistique
Pour estimer la taille d'échantillon, le critère primaire
utilisé était la variation de l'IMC entre l'inclusion et 6 mois.
Notre base de données sur plus de 600 enfants obèses,
âgés de 8 à 16 ans, estime un ET pour l'IMC de 6,8. Dans
l'hypothèse prudente d'une corrélation de 0,75 entre l'IMC
initial et à 6 mois, un seuil de signification bilatéral de
0,017 et un ET de 7, une taille d'échantillon de 58 participants par
groupe devait fournir une puissance de 80 % pour détecter une
différence entre traitement de 3. Nous avons prévu de recruter
70 participants par groupe, dans l'éventualité d'un taux
d'abandon de 20 %. La suppression du bras formule de repas structurée
au sein du groupe gestion du poids a permis d'augmenter la taille
d'échantillon du bras meilleurs choix alimentaires de ce même
groupe.
Une analyse en intention de traiter a été effectuée.
Les variations des critères entre traitements ont été
comparées en utilisant un modèle à effets mixtes, avec
ajustement sur les mesures initiales. L'attribution et la durée du
traitement (6 et 12 mois), ainsi que l'interaction traitement X temps, ont
été inclus en effets fixes. Pour les variables positivement
dissymétriques, des transformations logarithmiques ont
été effectuées avant l'analyse. Les variations moyennes
et les intervalles de confiance (IC) à 95 % issus des modèles
mixtes sont présentés.
Une imputation multiple avec augmentation des données dans le
modèle normal multivarié a été appliquée
pour les données manquantes, à l'aide du module PROC MI du
logiciel SAS19. Les détails de cette méthode ont
été décrits par Allison.20(pp27-50) L'imputation a
été effectuée sur des données manquantes
continues, avec application de transformations log pour répondre
à l'hypothèse de normalité le cas échéant.
Les mesures d'évaluation à l'inclusion et à 6 et 12 mois
ont été incluses dans le modèle d'imputation,
parallèlement à l'âge, au sexe, à l'origine
ethnique, et au traitement. Cinq imputations utilisant une chaîne
séquentielle d'itérations, intégrant 200
itérations suivies de 100 itérations entre les imputations
successives, ont été effectuées. Après
l'imputation, chaque ensemble de données « rempli » a
été analysé séparément à l'aide d'un
modèle mixte, et la moyenne des estimations des paramètres a
été calculée sur les ensembles de données. Les
estimations de variance incluaient une composante intra-imputation et
inter-imputation.
À 6 et 12 mois, les valeurs étaient imputées pour
respectivement 39 (22 %) et 55 (32 %) participants. L'hypothèse de
cette méthode d'imputation multiple est que les données sont
manquantes au hasard, c'est-à-dire que les observations manquantes
peuvent dépendre des valeurs observées, mais sont
conditionnellement indépendantes de celles non observées. Des
modèles similaires ont été évalués sans
imputation multiple, en intégrant la totalité des participants
ayant au moins 1 évaluation post-randomisation (groupe de gestion du
poids, n = 86; groupe témoin, n = 49), les participants ayant
achevé les évaluations à 6 mois et à 12 mois
(groupe de gestion du poids, n = 75; groupe témoin, n = 44), ou les
participants avec imputation unique de la dernière observation
rapportée (LOCF). Ces différentes analyses ont eu peu d'effet
sur les évaluations des traitements; en conséquence, seuls les
résultats de l'analyse par imputation multiple sont
présentés. Le seuil de p < 0,05 était
considéré comme statistiquement significatif.
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Figure 1.. Organigramme du recrutement, de la randomisation et du suivi des
participants de l'étude
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RÉSULTATS
Participants
Sur les 284 enfants évalués pour l'inclusion
(Figure 1), 8 prenaient des
médicaments connus pour induire une prise de poids, 1 était sous
traitement thyroïdien, et 4 étaient déjà
engagés dans un programme de gestion du poids. Soixante deux familles
ont refusé de participer. Les 209 participants restants ont
été randomisés au rapport de 2 sur 1 dans le groupe
gestion du poids ou le groupe témoin.
Les participants du groupe gestion du poids étaient en plus
randomisés au rapport de 1 sur 1 dans les groupes formule de repas
structurée ou meilleurs choix alimentaires. Cette seconde randomisation
a été interrompue en raison d'un taux d'abandon
élevé dans le groupe recevant la formule de repas
structurée; seuls 6 des 35 participants de ce groupe ont achevé
les 6 premiers mois de l'étude. Seuls les participants
randomisés dans le groupe témoin (n = 69) ou dans le groupe
gestion du poids plus meilleurs choix alimentaires (n = 105) ont
été inclus dans cette analyse. Le nombre de participants de
chaque groupe ayant effectué 6 et 12 mois de l'étude est
présenté dans la Figure
1. Aucune différence statistiquement significative dans les
taux d'abandon n'a été observée entre les groupes
ethniques, malgré un maintien quelque peu supérieur chez les
participants des minorités comparé aux Caucasiens.
Comme le montre le Tableau
1, la randomisation a produit des répartitions similaires
des caractéristiques initiales dans les 2 groupes, et aucune
différence significative n'était observée dans ces
variables chez les participants ayant effectué les 12 mois de
l'étude. Les enfants du groupe témoin avaient un poids corporel
légèrement supérieur, mais ils étaient
également plus grands que les enfants du groupe gestion du poids. Sur
tous les patients randomisés, le cholestérol total et la
glycémie à l'inclusion étaient supérieurs dans le
groupe gestion du poids vs témoin, mais les différences
n'atteignaient pas de signification statistique. L'IMC de 50 % des
participants se situait entre 31,3 et 39,9.
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Tableau 1.. Caractéristiques initiales des enfants randomisés dans les
groupes gestion du poids et témoin*
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Effets du traitement
Les variations dans l'IMC, le poids corporel et la graisse corporelle sont
présentées dan le Tableau
2 et la Figure 2.
Bien que le poids corporel moyen ait été essentiellement
inchangé par rapport à l'inclusion après 12 mois dans le
groupe gestion du poids (+0,3 [IC 95 %, -1,4 à 2,0] kg), la variation
de l'IMC était de -1,7 (IC 95 %, -2,3 à -1,1) en raison de la
croissance continue des participants. Il convient de noter qu'aucune
différence n'était observée dans les variations de taille
entre les groupes gestion du poids et témoin, à 6 et 12 mois. Le
pourcentage de graisse corporelle et de masse grasse totale étaient
également réduits dans le groupe gestion du poids. En revanche,
l'IMC, le poids corporel, ainsi que le pourcentage et le total de masse grasse
corporelle augmentaient dans le groupe témoin. La différence
entre les 2 groupes dans les variations de l'IMC (-3,3), du poids corporel
(-7,4 kg), de la graisse corporelle (-9,2 kg) et du pourcentage de masse
grasse (-6,0 %) après 12 mois était significative (p <
0,001).
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Tableau 2.. Variations de la composition corporelle et des paramètres
cardiovasculaire et de sensibilité à l'insuline dans les groupes
gestion du poids et témoin à 6 et 12 mois*
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Figure 2.. Variations dans les critères de composition corporelle pour les
groupes gestion du poids et témoin à 6 et 12 mois
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Les taux circulants de cholestérol total diminuaient dans le groupe
gestion du poids et augmentaient dans le groupe témoin (p = 0,05
à 6 mois et p = 0,005 à 12 mois)
(Tableau 2). Cependant, il n'y
avait pas de différence significative dans les variations des autres
taux lipidiques ou de la pression artérielle entre ces groupes.
Comme montré dans le Tableau
2, une faible réduction, non significativement
différente, était observée dans la glycémie
à jeun entre les deux groupes pendant l'étude.
L'insulinémie moyenne à jeun chutait de 6,5 µUI/mL à 6
mois et de 6,1 µUI/mL à 12 mois dans le groupe gestion du poids,
mais augmentait dans le groupe témoin. Les différences dans les
variations de l'indice HOMA-IR entre les participants au programme de gestion
du poids et les témoins à 6 (-1,51 vs +0,33) et 12 mois (-1,52
vs +0,90) étaient significatives (p < 0,001).
Aucune différence n'était observée dans les
critères d'évaluation en fonction des groupes ethniques et des
sexes.
COMMENTAIRES
Comme le montrent les résultats du groupe témoin de cette
étude, la simple information sur les complications médicales
liées à l'obésité et les conseils de routine
concernant le régime alimentaire et l'exercice sont insuffisants pour
empêcher l'augmentation apparemment inexorable de l'IMC, du poids
corporel et de la masse grasse chez les enfants obèses traités
de manière
conventionnelle.21
Les données transversales indiquent que les enfants de 9 à 12
ans, situés au 95ème percentile du poids corporel, prendront 5
à 7 kg par
an,22 ce qui
est très similaire à nos observations chez nos participants
témoins.
Le programme Bright Bodies a été élaboré pour
répondre à la prise en charge complexe des enfants
obèses, et plusieurs de ses composantes ont été
testées dans des études pilotes menées dans notre
population consultant pour
obésité.12,15,23
Compte tenu du fait que la majorité de nos patients sont des jeunes des
minorités, issus de quartiers défavorisés et de foyers
à faible revenu, nous avons conçu des matériels
éducationnels, des techniques de modification du comportement, et des
composantes d'exercice susceptibles d'être accessibles à tous les
membres de notre population de patients multiethnique. La capacité du
programme Bright Bodies à réduire l'IMC sur 2 ans a
été démontrée dans une étude pilote non
randomisée.12
Cependant, une étude randomisée était nécessaire
pour évaluer complètement tous les effets
bénéfiques de ce programme. Considéré
isolément, l'impact du programme Bright Bodies sur le poids corporel,
l'IMC et la composition corporelle était fortement favorable, avec une
absence quasi-totale de prise de poids sur 12 mois, une réduction de 4
% (3,7 kg) de la graisse corporelle, et une baisse modeste de l'IMC.
Comparés aux augmentations de tous ces paramètres dans le groupe
témoin, les bénéfices de ce programme sont encore plus
impressionnants. Les améliorations générées par le
programme Bright Bodies au cours des 6 premiers mois de suivi intensif se sont
maintenues pendant la deuxième phase d'entretien de 6 mois, et
l'écart entre les 2 groupes s'est creusé en raison de la prise
de poids excessive continue dans le groupe témoin. La durée de
cette étude était de 12 mois; cependant, dans notre
précédente étude pilote non randomisée, les
participants au programme de gestion du poids qui recevaient
l'éducation sur les meilleurs choix alimentaires montraient une
diminution continue de l'IMC à 2
ans.12 Les
bénéfices du programme Bright Bodies s'étendent
au-delà des variations des paramètres anthropométriques.
Une précédente étude qui examinait les effets de
l'exercice supervisé du programme Bright Bodies démontrait
également une amélioration de la condition
physique.23
Le programme de prévention du diabète a
démontré qu'une intervention intensive sur le mode de vie,
réduisant le poids corporel de 7 %, pouvait retarder ou prévenir
le développement du diabète de type 2 chez les adultes
présentant une intolérance au
glucose.7
Dans notre propre étude, les adolescents obèses
intolérants au glucose, dont l'augmentation d'IMC était
inférieure à 1,0, retrouvaient une tolérance au glucose
normale 2 ans plus tard. En revanche, les participants qui présentaient
un changement de plus de 3,0 dans l'IMC développaient un diabète
de type 2.24
En conséquence, les différences dans les variations de poids
corporel et d'IMC observées entre les groupes gestion du poids et
témoin de cette étude sont susceptibles d'être
cliniquement -et statistiquement- significatives si elles persistent sur le
long terme.
Compte tenu de l'intensité du programme et de l'engagement
substantiel, en termes de temps et d'effort, demandé aux participants,
il convient de noter que 71 % du groupe de gestion du poids (Bright Bodies
plus meilleurs choix alimentaires) ont effectué
l'intégralité des 12 mois de cette intervention. Fait quelque
peu surprenant, un taux d'abandon légèrement supérieur
était observé dans le groupe témoin, alors que la
participation à l'étude de cette population impliquait
très peu de contraintes. Ces observations témoignent du
bénéfice du programme perçu par nos familles.
Un autre programme complet de gestion du
poids,25
ciblant des jeunes d'ethnicité mixte d'âge similaire, qui
présentait des résultats comparables aux nôtres (-4,9
unités d'IMC en 1 an), utilisait une composante
diététique beaucoup plus restrictive, s'échelonnant d'un
jeûne modifié d'épargne protéique à 1 200
calories par jour. Cependant, le taux d'abandon extrêmement
élevé dans notre groupe recevant une formule de repas
structurée, conjuguée aux résultats d'autres
études,26,27
suggèrent que les régimes hypocaloriques sont
généralement un échec chez la plupart des enfants en
surpoids. En outre, notre étude
pilote12 et
l'expérience d'autres
chercheur9,10
suggèrent que la méthode des meilleurs choix alimentaires est
plus susceptible d'être efficace sur le long terme. Dans le but de
souligner notre approche non diététique, nous n'avons pas
demandé aux enfants de tenir des registres alimentaires, qui sont
caractéristiques des régimes. Ceci constitue peut-être une
limite de notre étude, dans la mesure où nous ne disposons
d'aucune variation mesurable des calories ou des macronutriments.
L'insulinorésistance étant considérée comme un
facteur physiopathologique majeur sous-tendant de nombreuses complications
cliniques de l'obésité
infantile,28
qui en outre augmente en
prévalence,29
nous avons évalué les variations de l'indice HOMA-IR en
critère de substitution pour ces complications dans les 2 groupes.
Comme pour les paramètres anthropométriques, l'indice HOMA-IR
augmentait dans le groupe témoin et diminuait dans le groupe gestion du
poids, entraînant des différences substantielles dans les
variations de l'indice (-1,84 à 6 mois et -2,42 à 12 mois). Une
modeste diminution de la pression artérielle systolique, du
cholestérol total, du LDL-cholestérol et des
triglycérides était également observée dans le
groupe gestion du poids; seule la variation du cholestérol total
différait significativement du groupe témoin. La pression
artérielle et la lipidémie initiales relativement normales chez
ces participants peuvent avoir limité notre capacité à
montrer une variation plus marquée.
Contrairement à la prudence traditionnelle signifiant
l'inutilité d'un changement de mode de vie chez les enfants
obèses, nous avons démontré qu'un programme centré
sur la famille, portant sur l'éducation nutritionnelle, la modification
du comportement et l'exercice supervisé, peut réduire l'IMC,
améliorer la composition corporelle et augmenter la sensibilité
à l'insuline. La différence nette de -9,2 kg observée
dans la variation de graisse corporelle entre les groupes gestion du poids et
témoin de cette étude soutient la comparaison avec les
résultats du traitement des adultes avec diabète de type 2 par
exénatide et rimonabant, qui ont été vantés pour
leurs effets sur la perte
pondérale.30
En outre, le traitement pharmacologique des enfants obèses
n'encouragerait pas l'adoption de modes de vie plus sains, pas plus qu'il
n'induirait d'amélioration de la condition physique.
Le succès du programme Bright Bodies est incontestablement -et
partiellement-associé aux contacts fréquents établis
entre les familles et l'équipe de professionnels. Cependant, si ce
programme a été couronné de succès dans le
traitement des enfants obèses, la dépense encourue par sa mise
en œuvre est substantielle. Les futurs travaux de notre groupe incluront
notamment des analyses du rapport coût/bénéfice, car elles
pourraient être utiles aux pédiatres ou aux organismes de
santé qui envisagent de proposer des prestations similaires aux enfants
et aux adolescents obèses.
Informations sur les auteurs
Correspondance: Mary Savoye, RD, CD-N, CDE, Yale Center for Clinical
Investigation, Yale University School ofMedicine, 333 Cedar St, LMP3103, New
Haven, CT 06520
(mary.savoye{at}yale.edu).
Les affiliations des auteurs sont indiquées à la fin
de cet article.
Contributions: Dr Caprio et Ms Savoye ont eu un accès complet
à toutes les données de l'étude et acceptent la
responsabilité de l'intégrité des données et de
l'exactitude de l'analyse des données.
Schéma et conception de l'étude: Savoye, Shaw,
Tamborlane, Caprio.
Receuil des données: Savoye, Shaw, Rose, Guandalini,
Goldberg-Gell.
Analyse et interprétation des données: Savoye,
Dziura, Tamborlane, Burgert, Cali, Weiss.
Receuil du manuscrit: Savoye, Shaw, Dziura, Rose, Guandalini,
Goldberg-Gell.
Revue critique du manuscrit: Savoye, Tamborlane, Burgert, Cali,
Weiss, Caprio.
Analyse statistique: Dziura, Tamborlane, Cali, Weiss.
Aide administrative, technique et matérielle: Savoye, Shaw,
Rose, Guandalini, Goldberg-Gell, Burgert.
Supervision de l'étude: Savoye, Caprio.
Liens financiers: Aucun rapporté.
Financement/Soutien: Ce travail a bénéficié du
soutien sous la forme de bourse du NIH au General Clinical Research Center
(M01-RR00125) et au Dr Caprio (R01-HD28016 and R01-HD40787), Yale University
School of Medicine, et d'une bourse éducationnelle de la McPhee
Foundation, Bristol, Conn.
Rôle du sponsor: Le National Institutes of Health et la McPhee
Foundation n'ont joué aucun rôle dans le concept ou le
schéma de l'étude, dans le recueil, l'analyse et
l'interprétation des données, dans la première
rédaction ou la révision du manuscrit et enfin dans le soutien
technique ou la supervision de l'étude.
Remerciements: Nous remercions les familles du centre clinique
contre l'obésité pédiatrique qui ont participé
à cette étude et en particulier à celles qui ont suivi
régulièrement le Bright Bodies program. Tous les centres et les
participants au Bright Bodies n'ont reçu aucune rétribution pour
leur implication.
Affiliations des auteurs: Yale Center for Clinical Investigation
et Department of Pediatric Endocrinology, Yale University, New Haven, Conn;
Diabetes Center et Department of Pediatrics, Hadassah Hebrew University School
of Medicine, Jerusalem, Israel.
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ARTICLE EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;297:2671.
Texte Complet
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