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Alexander C. Ford, MD, MRCP; Nicholas J. Talley, MD, PhD; Sander J.O. Veldhuyzen van Zanten, MD, PhD; Nimish B. Vakil, MD, BS; David L. Simel, MD, MHS; Paul Moayyedi, PhD, FRCP

JAMA. 2008;300(15):1793-1805

RÉSUMÉ
Contexte De nombreux individus font preuve de symptômes de troubles de l'appareil digestif, la plupart du temps attribuables à des problèmes fonctionnels. Ces individus reçoivent souvent un diagnostic de colon irritable à cause de leurs symptômes; certains d'entre eux devraient cependant passer plus de tests ou devraient être référés à des spécialistes avant l'élaboration de ce diagnostic.

Objectif Passer en revue de façon systématique les textes portant sur l'exactitude des symptômes individuels et des combinaisons de découvertes dans le cadre du diagnostic d'IBS.

Source des données Recherche sur MEDLINE et EMBASE (jusqu'à Juin 2008) de toute étude prospective portée sur des cohortes non sélectionnées de patients adultes ayant présenté des symptômes de troubles de l'appareil digestif avant le début des recherches.

Sélection des études Etudes évaluant prospectivement l'exactitude des symptômes individuels ou des amalgames de découvertes en comparaison avec les résultats d'examens de l'appareil digestif.

Extraction des données Deux auteurs ont indépendamment évalué les études passés et en ont extrait des données visant à estimer les rapports de probabilité (LR) des symptômes individuels et des combinaisons de découvertes dans le cadre du diagnostic d'IBS.

Résultats Dix études incluant 2355 patients ont été identifiées, parmi lesquelles il y avait une prédominance d'IBS en cours d'examen de 57%. Les éléments de symptômes individuels ont révélé des LR positifs allant de 1.2 (intervalle de confiance 95%, 0.93-1.6) pour la perte de mucus par le rectum à 2.1 (IC 95%, 1.4-3.0) pour des selles plus fluides au début des douleurs abdominales et des LR négatifs allant de 0.29 (IC 95%, 0.12-0.72) pour une absence de douleurs abdominales à 0.88 (IC 95%, 0.72-1.1) pour aucune perte de mucus par le rectum dans le cadre d'un diagnostic d'IBS. Les critères de Manning ont révélé un LR positif cumulé de 2.9 (IC 95%, 1.3-6.4) et un LR négatif cumulé de 0.29 (IC 95%, 0.12-0.71). Les critères de Rome I ont révélé un LR positif de 4.8 (IC 95%, 3.6-6.5) et un LR négatif de 0.34 (IC 95%, 0.29-0.41). Le système de notation de Kruis a révélé un LR positif cumulé de 8.6 (IC 95%, 2.9-26.0) et un LR négatif cumulé de 0.26 (IC 95%, 0.17-0.41). Les critères de Rome II et III n'ont pas été étudiés.

Conclusions Les symptômes individuels sont limités dans leur exactitude quand à leur capacité à élaborer un diagnostic d'IBS chez les patients référés présentant des troubles de l'appareil digestif. L'exactitude des critères de Manning et du système de notation de Kruis n'est qu'assez faible. Malgré les recommandations persistantes d'utiliser les critères de Rome, seuls les critères de Rome I ont été validés. Il faudrait que des recherches futures se concentrent sur la validation des critères de diagnostic existants ou développent des manières plus exactes de prédire un diagnostic d'IBS sans avoir à examiner plus en détail l'appareil digestif.

HISTOIRE DU PATIENT
Une femme de 35 ans se présente avec une anamnèse de troubles de l'appareil digestif au cours des six derniers mois. Elle nous parle d'inconfort dans l'appareil digestif ainsi que des fluctuations dans son rythme intestinal, si bien que ses selles sont assez fréquentes et de consistance moins solide. En outre, elle ressent une sensation d'évacuation incomplète après défécation. Elle nie catégoriquement toute perte de poids ou toute perte de mucus ou de sang par le rectum. Ses symptômes ne sont aucunement liés à son cycle menstruel. Elle a toujours été en bonne santé et n'est sous aucun traitement régulier ni ne prend de médicaments sans ordonnance. Son père a été diagnostiqué d'un carcinome colorectal à 80 ans. Cela se voit qu'elle est mince mais elle n'est pas pâle. Son abdomen est mou et insensible, sans organomégalie palpable et sans masses. Les résultats du toucher rectal sont normaux. Ses résultats de numération globulaire et de vitesse de sédimentation globulaire sont normaux. En soupçonnant un côlon irritable ou colopathie fonctionnelle (IBS), estimez vous que les symptômes sont suffisamment convaincants pour que vous (et le patient) puissiez conclure que d'autres examens ne sont pas nécessaires?

POURQUOI L'EXAMEN CLINIQUE EST-IL IMPORTANT?
Les patients souffrent souvent de troubles de l'appareil digestif, tels que des douleurs abdominales, des pertes de sang ou de mucus par le rectum ou encore une sensation d'évacuation rectale incomplète; environ 50% de la population s'est déja plainte de l'un ou de plusieurs de ces symptômes¹. Cette occurrence importante signifie que, au cours d'une vie, tout le monde subit ces symptômes. Lorsque des patients se présentent à leur médecin pour faire examiner leurs symptômes de troubles digestifs, le diagnostic le plus commun est l'IBS, considéré comme étant un désordre fonctionnel et non organique puisqu'aucune lésion structurelle ne justifie les symptômes. La fréquence d'IBS dans la population est estimée entre 5 et 20% ^2-4. L'IBS est plus fréquent chez les femmes ^1,5 et les personnes plus jeunes ^4,6 et peut être associé de façon remarquable aux personnes à revenus inférieurs ⁷, même si les données ne concordent pas toujours sur les statuts socio-économiques ⁸.

L'IBS est la raison d'au moins 3% des premières visites ⁹, et les taux de patients envoyés à une seconde visite varient énormément (entre 15 et 60% dans des études transversales) ^7,9-12. La raison de cet écart n'est pas claire mais est sans doute liée aux manières différentes de prendre en charge les doutes présents dans le diagnostic sous-jacent. Les symptômes de troubles de l'appareil digestif sont en général attribuables à l'IBS ou à d'autres désordres fonctionnels de l'appareil digestif, mais il sont parfois des manifestations de pathologies organiques sous-jacentes sérieuses, la plupart du temps des maladies inflammatoires des intestins (maladie de Crohn et colite ulcéreuse) et des carcinomes colorectaux ¹³. La diverticulose est une anormalité structurelle couramment rencontrée au cours d'examens des troubles de l'appareil digestif, mais la prédominance de cette condition est également haute chez les individus asymptomatiques ^14,15. Certains gastro-entérologistes ne qualifieraient donc pas la diverticulose comme étant une maladie organique. La difficulté qu'encontre le médecin de la première visite d'un patient présentant des troubles de l'appareil digestif réside donc dans le fait qu'il faille faire une distinction entre les patients ayant un IBS et ceux, une minorité, souffrant d'une maladie organique. Des études ont montré que la plupart des patients ayant un IBS sont diagnostiqués et pris en charge dès leur première visite ¹⁶, mais le doute qu'une pathologie organique ait pu être manquée reste un problème majeur pour les cliniciens ¹⁷.

Les critères de diagnostic ont été développés dans le but de mieux identifier les patients enclins à l'IBS. Manning et al ¹⁸ ont été les premiers à mettre en exergue les critères basés sur les symptômes suggérant un diagnostic d'IBS sans examen approfondi nécessaire. Depuis la publication des critères de Manning, des critères de diagnostic et de systèmes de notation supplémentaires ont été proposés (Tableau 1). Le système de notation Kruis a été publié en 1984 ¹⁹ et est basé sur un amalgame de la présence et de la durée des symptômes, des découvertes négatives aux examens physiques et de résultats normaux aux tests de laboratoire. Les critères de Rome ont été décrits en 1990 ²⁰. La justification du développement de ce critère voulait que le nombre de tests de diagnostic superflus soit réduit et que la sélection des patients aux tests cliniques portés sur les troubles fonctionnels de l'appareil digestif soit plus standardisée ²¹. Du point de vue de la recherche, les critères de Rome sont devenus de plus en plus importants au cours de ces dix dernières années et ont été révisés à deux reprises pour produire les critères de Rome II et III ^22,23. Ceux-ci ont été développés par un panel d'experts informés par les révisions du document.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Critères de diagnostic existants et modèles statistiques pour le diagnostic du côlon irritable

Il est dit que, même si les critères de Rome sont utiles pour la sélection des patients aux tests cliniques, ils le sont moins en ce qui concerne les médecins de premiers soins car ils ont été originellement développés par des gastro-entérologistes au cours de deuxième ou troisième suivi de soin. Un panel de consensus a suggéré que les critères de diagnostic existants ne sont pas suffisamment larges pour être utilisés dans les premiers soins ²⁴, et une enquête récente a démontré que très peu de médecins de premiers soins connaissaient ou s'étaient servis de ces critères pour diagnostiquer un IBS ²⁵. Cependant, certaines consignes de premiers soins recommandent l'utilisation des critères de Manning ainsi que ceux de Rome ^26,27. Une relecture quantitative des divers critères de diagnostic d'IBS est utile afin d'identifier les découvertes cliniques les plus pertinentes. Cela serait d'une grande aide si nous comprenions mieux les symptômes de troubles du système digestif afin de discerner quel patient est plus enclin à avoir un IBS, et donc des résultats normaux à un examen de l'appareil digestif, plutôt que de se concentrer sur cette question fondamentale: quels patients le médecin devrait-il référer?

Origines anatomiques/physiologiques des symptômes et des signes

Aucune lésion structurelle ou anatomique connue ne justifie les symptômes d'IBS. La pathophysiologie de la condition n'est que faiblement comprise, mais il semblerait qu'un mécanisme sous-jacent unique explique tous les symptômes. Les étiologies proposées incluent une motilité cellulaire de l'appareil digestif responsable de légers spasmes musculaires et de changement dans les habitudes intestinales ²⁸, une hypersensibilité viscérale et des anomalies dans la prise en charge centrale de la douleur causant des inconforts abdominaux ^29,30, des inflammations subfébriles (ex. à la suite de gastroentérites aigües) augmentant la perméabilité des intestins ³¹, et une altération de la flore intestinale ³². Il est probable pour la plupart des personnes souffrant d'IBS que l'accumulation de certains, voire de tous ces facteurs ne contribue à un dérangement des habitudes intestinales et à des douleurs au ventre.

Comment décrypter les symptômes et les signes

Symptômes. Une approche basique de la prise d'anamnèse devrait inclure des questions portant sur la présence et la durée des symptômes, avec une attention toute particulière concentrée sur l'emplacement et la nature de la douleur intestinale, sur tout changement des habitudes de défécation ou de la forme des selles (en lien avec la douleur), des ballonnements ou toute autre distension visible rapportée par le patient, des pertes de mucus par le rectum, ou de l'association de l'un de ces symptômes avec la menstruation. Les patients présentant des symptômes alarmants tels qu'une perte de poids ou des saignements rectaux (sang frais ou altéré) devraient subir des examens centrés sur des causes non-fonctionnelles telles que des maladies intestinales inflammatoires ou le carcinome colorectal et devraient par conséquent recevoir une attention urgente. Il est également important de découvrir dans les antécédents familiaux l'une de ces conditions, car cela apporte alors un risque double de malignité de l'appareil digestif en comparaison avec les patients sans antécédent familial ³³. Enfin, de nombreux médicaments sans ou sur ordonnance, y compris les médicaments anti-inflammatoires non-stéroïdiens, les antidépresseurs, les antibiotiques et les agents antidiabétiques tels que la metformine, peuvent causer des symptômes abdominaux comme des douleurs et des dérangements des habitudes intestinales entre autres; tout usage de ces traitement devrait être pris en compte.

Signes. L'examen physique devrait se faire par un examen abdominal basique afin d'identifier toute anormalité évidente plutôt que de confirmer un diagnostic d'IBS, même si une absence de manifestations physiques peut être rassurante pour la médecin ainsi que pour le patient. L'examen devrait commencer par une inspection de l'abdomen pour toute preuve de chirurgie passée, toute distension visible évidente, ou toute masse. Avant de palper l'abdomen, il faudrait demander au patient de localiser l'endroit où il a en général mal et de dire au médecin s'il a mal au moment de la consultation car ceci déterminera la façon dont il procédera à l'examen. Il faudrait débuter la palpation de l'abdomen par un examen général afin d'éliminer toute présence de masse palpable. Ensuite, il faudrait détecter toute augmentation hépatique ou splénomégalie, même si cela ne donne que des informations supplémentaires limitées dans ce cas ^34,35. Vu le diagnostic différentiel de symptômes de l'appareil intestinal et la possibilité de cancer colorectal sous-jacent, il est recommandé de procéder à un toucher rectal afin d'exclure tout risque de cancer rectal.

METHODES
Stratégie de recherche

La révision systématique a été conduite selon les consignes du Cochrane Methods Group on Screening and Diagnostic Tests ³⁶. Nous avons effectué une recherche de textes médicaux sur MEDLINE (de 1950 à Juin 2008) et sur EMBASE (de 1980 à Juin 2008). Les études sur les troubles de l'appareil digestif ont été identifiées par les termes irritable bowel syndrome (côlon irritable), colon (en tant que Titre de Sujet Médical et que terme dans un texte), IBS et functional adj5 bowel (en tant que termes dans un texte). Ces études étaient combinés, en ajoutant "ET" dans les critères de recherche, avec les études portant sur les critères de diagnostic des troubles de l'appareil digestif, identifiées grâce aux termes Kruis, Manning, Rome 1 , Rome I, Rome 2, Rome II, Rome 3 et Rome III (touts en tant que termes dans un texte).

Les bibliographies des études identifiées ont été utilisées pour effectuer une recherche récursive de textes. Il fallait que les études portent prospectivement sur des cohortes de patients adultes non sélectionnées (âgés de plus de 16 ans) ayant eu des symptômes de troubles de l'appareil digestif et s'étant présentés pour un examen (coloscopie, lavement baryté tomodensitométrique); il fallait que les études aient rendu compte de ces symptômes avant le début de nos recherches. Les études mettant en comparaison l'exactitude des découvertes cliniques ou les combinaisons de découvertes avec les résultats de recherches sur l'appareil digestif pouvaient être incluses (Encadré 1).

Encadré 1. Critères d'éligibilité à l'inclusion dans l'étude Patients adultes (plus de 95% des participants avaient plus de 16 ans) présentant des symptômes de troubles de l'appareil digestif Modèle d'étude transversale (pas d'études de cas) Patients sélectionnés non spécialement a Symptômes de troubles de l'appareil digestif dans le dossier médical b Symptômes et diagnostic inscrits prospectivement dans le dossier Les patients subissent un examen complet de l'appareil digestif, et le diagnostic est fiché c Les symptômes et le diagnostic de recherche sont comparés Plus de 50 patients sont inclus aLes patients pouvaient être sélectionnés en fonction de leur âge ou de la recommandation d'origine du médecin de premier soin mais d'après aucun autre critère (par exemple seuls des patients sans perte de mucus par le rectum) bCeci inclut les symptômes individuels et les combinaisons de découvertes comme étant soit des critères de diagnostic ou des modèles statistiques. cColoscopie, lavement baryté, scanner tomodensitométrique

Les mises en commun des découvertes ont été analysées de deux façons. Dans l'approche la plus simple, les chercheurs ont créé une liste des critères de diagnostic et les patients ayant plus d'un certain nombre d'éléments de la liste ont reçu un diagnostic d'IBS (Tableau 1). Dans une approche plus complexe, les chercheurs ont récupéré les résultats de nombreuses recherches cliniques et ont ensuite développé des modèles statistiques afin de sélectionner les éléments indépendamment utiles. Ces modèles ont généré un score déterminant au dessus duquel il était considéré que les patients souffraient d'IBS. Pour chaque approche, lorsqu'un score déterminant était identifié, il devenait alors possible de calculer les rapports de sensibilité, de spécificité et de probabilité de la découverte seule, ou des découvertes combinées. Ces données étaient rendues encore plus sûres lorsque d'autres chercheurs validaient les scores déterminants.

Tous les articles ont été évalués de façon indépendante par deux chercheurs (A.C.F, P.M) en se basant sur les critères d'éligibilité définis prospectivement. Tout désaccord entre les chercheurs fut résolu par consensus. La qualité des études a été évaluée de la même façon que pour les autres exemplaires de la série des Rational Clinical Examination, à savoir si les examinateurs étaient objectifs, si les cas étaient consécutifs, et si les tailles d'échantillons étaient adéquates (nous avons considéré que les études de 200 personnes ou plus étaient suffisamment larges); il a été démontré que ces facteurs influencent le résultat des études de diagnostic ³⁷. Les données ont été extraites puis rapportées sur des fiches préconçues et enfin vérifiées par un deuxième chercheur (P.M).

Standard de référence

Une maladie organique de l'appareil digestif a été définie dans plusieurs études comme étant un carcinome colorectal, une maladie inflammatoire intestinale, une colite microscopique, une diverticulite et un adénome colorectal. Toutes les autres découvertes faites par coloscopie, par lavement baryté ou par colo scanner ont été définies comme fonctionnelles.

Analyse statistique

L'objectif premier était de décrire l'utilité de chaque symptôme ou d'un amalgame de découvertes (critères de diagnostic et modèles statistiques) pour détecter un IBS en comparaison avec un trouble organique de l'appareil digestif. Les rapports de sensibilité, de spécificité et de probabilité (LR), les LR négatifs et leurs IC 95% ont été calculés pour chaque symptôme en se servant du logiciel Microsoft Excel, XP Professionnal Edition (Microsoft Corporation, Redmond, Washington) et vérifiés avec StatsDirect version 2.4.4 (StatsDirect Ltd, Cheshire, England). Nous nous sommes servis des mêmes pour les découvertes amalgamées. Pour les modèles statistiques générateurs de notes, le point décisif ayant donné le rapport de chances de diagnostic le plus élevé (LR positif/LR négatif) pour le diagnostic d'IBS a été retenu pour l'analyse. Toutes les données ont été regroupées grâce à un modèle à effets randomisés ³⁸, et nous nous sommes servis de StatsDirect afin de générer des graphiques de rapports de sensibilité, de spécificité et de probabilité positifs et négatifs. L'hétérogénéité entre les études a été évaluée par les statistiques X² et I² où des valeurs supérieures à 50% indiquent une hétérogénéité cliniquement importante ³⁹.

RESULTATS
La stratégie de recherche a identifié 16 079 études, 17 d'entre elles ont été considérées comme étant potentiellement pertinentes pour l'étude systématique et ont été récupérées (Figure 1) ^{18,19, 40-54}. La cohésion des chercheurs était bonne (88% de cohésion, k=0.73) lors de l'évaluation des critères d'éligibilité et au final 10 études prenant en compte un total de 2355 patients ont été retenues (Tableau 2) avec une prévalence cumulée d'IBS de 57% (IC 95%, 45%-68%) ^{18,19,41,43-47,50,53}. Cinq des sept études exclues ne comprenaient aucune donnée extractible ^48,49,51-54, une étude excluait les patients de l'étude en se basant sur les symptômes et une autre se servait de la présence de symptômes autres que gastro-intestinaux pour élaborer un diagnostic d'IBS ⁴².

Voir une version plus large (21K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1. Évaluation des études identifiées dans la recherche systématique

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Caractéristiques des études incluses

Le diagnostic final de tous les individus souffrant de maladie organique a été fourni par neuf des dix études retenues ^{18,19,41,43-45,47,50,53}. Certaines études catégorisaient la diverticulite et l'adénome colorectal dans les maladies organiques, même si ces conditions ne causent pas forcément de symptômes. Quatre études qualifiaient les maladies diverticulaires comme étant des maladies organiques de l'appareil digestif ^41,43,47,53 bien que dans trois études la proportion d'individus ayant une maladie organique d'origine diverticulaire était de 15% ou moins (de 5 à 35%) ^45,47,53. Quatre études qualifiaient les adénomes colorectaux de maladie organique ^19,41,44,45 bien que seulement trois d'entre elles n'aient rendu compte de données correspondantes ^19,41,44. Dans deux de ces études la proportion d'individus ayant une maladie organique manifestée par un adénome colorectal était comprise entre 3 et 5% ^19,44, alors que pour la troisième la proportion était de 33% ⁴¹.

Prédominance d'IBS

La prédominance d'IBS dans les études retenues allait de 21 à 78%. Seule une étude était basée en partie sur les premiers soins, et cela a provoqué une prévalence d'IBS de 60% chez les patients à symptômes de troubles de l'appareil digestif ⁴¹, en comparaison avec une prévalence groupée de 57% pour les neuf études basées sur les soins suivis. Six études ont rapporté une prévalence d'IBS suivant les critères de sexe ^{19,41,43-45,50}. La prévalence groupée d'IBS chez les hommes était de 42% (IC 95%, 26%-60%), en comparaison avec les 57% (IC 95%, 38%-75%) chez les femmes. Seule une étude a rapporté une prévalence d'IBS plus élevée chez les hommes (74%) que chez les femmes (71%) ⁵⁰. Quatre études comparaient l'âge moyen des patients à IBS et de ceux ayant des maladies organiques ^41,43,44,50 , il s'est avéré inférieur pour ceux à IBS, mais une seule de ces études a qualifié cette information de remarquable ⁴¹.

Exactitude des symptômes individuels

Sept éléments symptomatiques individuels ont été récupérés comme faisant partie des modèles statistiques ou des critères de diagnostic communs pour au moins trois des études (Tableau 3). Ceux-ci étaient: présence de douleurs abdominales, perte de mucus par le rectum, sentiment de défécation incomplète, selles moins solides au début des douleurs abdominales, selles plus fréquentes au début des douleurs abdominales, douleurs abdominales soulagées par la défécation et distension abdominales visibles décrites par le patient. Les douleurs abdominales basses étaient très sensibles mais n'étaient pas assez spécifiques pour être retenues comme étant un élément de diagnostic d'IBS et ont également apporté le meilleur LR négatif. Les trois autres éléments symptomatiques en lien avec les douleurs abdominales étaient plus spécifiques mais moins sensibles, ils ont obtenu le meilleur LR positif bien qu'aucun élément symptomatique n'ait eu un LR positif supérieur à 2.2.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3. Rapports de probabilité négatifs et positifs de sensibilité et de spécificité des symptômes individuels pour le diagnostic de colon irritable

Les autres éléments tels que la perte de mucus par le rectum ou les distensions abdominales visibles mentionnées par le patient n'ont pas apporté de valeur différentielle suffisante entre l'IBS et les maladies organiques. Les symptômes individuels ne sont par conséquent pas assez exacts pour diagnostiquer un IBS. Cela laisse entendre qu'un ensemble de découvertes sous la forme d'un avis clinique général, de critères de diagnostic ou de modèles statistiques ayant généré une note globale de probabilité d'IBS serait sans doute plus sûr.

Exactitude d'une suspicion clinique élevée de maladie non liée à un IBS obtenue de l'anamnèse et de l'examen physique d'un patient

Kruis et al ¹⁹ ont inclus l'élément "découvertes physiques anormales et/ou anamnèse pathognomonique pour tout diagnostic autre que trouble de l'appareil digestif". Ceci constitue un gestalt clinique montrant que le patient souffre d'une pathologie organique expliquant les symptômes. Aucun exemple de ces découvertes ne figure dans les travaux des auteurs mais l'élément était statistiquement remarquable au sein d'un modèle de régression logistique. Pourtant, puisque l'élément était présent dans un modèle de régression logistique, son impact ne peut être évalué que dans le contexte des autres variables inclues.

La prédominance générale dans l'étude des patients à IBS sans soupçon de pathologie organique était de 34%. Lorsqu'un patient ne présentait aucun autre symptôme, la présence d'une découverte physique anormale, d'une anamnèse pathognomonique de tout diagnostic autre qu'IBS, ou des deux a amoindri la probabilité d'IBS de 2%. S'il n'y avait aucune découverte pathognomonique, la probabilité estimée était d'approximativement 71%. Les LR des découvertes pathognomoniques peuvent être recalculées à partir de la prédominance de maladies et de la probabilité prédite. L'absence de découvertes pathognomoniques pour d'autres conditions avait un LR de 4.8% (IC 95%, 3.7-6.3) et augmentait le risque d'IBS. À l'inverse, la présence de découvertes pathognomonique était d'autant plus importante et rendait les IBS plus probables, avec un LR de 0.04 (IC 95%, 0.02-0.12).

Exactitude des mises en commun de découvertes

Cinq des dix études retenues pour l'étude mentionnaient l'exactitude des critères de diagnostic pour distinguer les IBS des maladies organiques de l'appareil digestif chez 1176 patients ^{18,43,46,50,53}. Quatre de ces études ont évalué l'exactitude de la présence de trois ou plus des critères de Manning chez 574 patients, avec une prévalence d'IBS de 62% (IC 95%, 45%-78%) ^18,43,46,50. Les médecins ayant fait ces évaluations n'avaient pas accès aux données des questionnaires pour trois des études ^18,43,46 mais l'accès ou non aux donnés nétait pas clair pour l'autre étude ⁵⁰. En se servant d'une limite d'au moins 3 découvertes, les critères de Manning ont été les plus efficaces dans le diagnostic d'IBS dans l'étude originale ¹⁸, et dans la validation menée par Doan et Unal ⁴³ qui a révélé un LR positif de 7.2 (IC 95%, 4.9-11.0) et un LR négatif de 0.11 (IC 95%, 0.07-0.17). Pourtant, les critères de Manning n'ont pas été performants dans les deux autres études de validation dans lesquelles les LR positifs étaient juste au dessus de 1.0 et les LR négatifs étaient supérieurs à 0.50 ^46,50. Les LR cumulés lorsqu'au moins trois critères de Manning étaient présents triplaient la probabilité d'IBS en général (LR, 2.9; IC 95%, 1.3-6.4; I² = 90%; P<.001) (Figure 2). Nous avons mené une analyse de sensibilité sans prendre en compte l'étude de validité originale ¹⁸ afin d'évaluer l'impact que cela avait sur l'exactitude des critères de Manning. Le LR cumulé en présence d'au moins 3 critères de Manning était légèrement moindre (LR, 2.7; IC 95%, 0.92-7.8; I² = 93%; P<.001), et le LR cumulé en présence de moins de 3 critères a augmenté (LR, 0.33; IC 95%, 0.11-1.0; I² = 93%; P<.001). Les différences entre les LR positifs et négatifs lorsque la validation originale était inclue ou exclue de l'analyse n'était pas statistiquement remarquable (P= 0.91 et P= 0.86 respectivement).

Voir une version plus large (22K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2. Méta-analyses sommaires à effets randomisés des critères de Manning dans le diagnostic du colon irritable Présence de trois ou plus des critères considérés comme certains. I² = 90% et P< .001 dans les deux analyses. CI indique l'intervalle de confiance ; LR, rapport de probabilité.

La cinquième étude traitant de l'exactitude des critères de diagnostic examinait les critères Rome I chez 602 patients, 339 d'entre eux (56%) avaient un IBS (Tableau 4) ⁵³. Les cliniciens n'avaient pas accès aux données des questionnaires. Le LR positif du critère Rome I était de 4.8 (IC 95%, 3.6-6.5), et le LR négatif était de 0.34% (IC 95%, 0.29-0.41). Aucune étude retenue identifiée n'examinait l'exactitude des critères Rome II ou Rome III dans leur capacité à distinguer les IBS des pathologies organiques de l'appareil digestif.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4. Combinaisons de découvertes pour le diagnostic de côlon irritable – Critères de Rome I et modèles statistiques autres que le modèle de Kruis a

Six des dix études retenues évaluaient l'exactitude d'un modèle statistique à des fins de diagnostic d'IBS chez 1526 patients ^{19,41,43-45,47}. La prédominance sommaire d'IBS dans ces études était de 52% (IC 95%, 34%-69%). Deux de ces études validaient le système de notation de Kruis ^19,43 et deux autres comparaient le système de notation de Kruis avec un modèle développé à partir de patients recrutés dans l'étude (Tableau 2) ^41,44. Les médecins effectuant ces évaluations dans ces 6 études n'avaient pas accès aux données des questionnaires.

Kruis et al ¹⁹ ont décrit un modèle incluant l'amalgame de symptômes, les découvertes physiques et les résultats de laboratoire (Tableaux 1 et 5). Bien que la présence de sang dans les selles (déterminée par le médecin d'après les dires du patient) n'était pas statistiquement remarquable, les auteurs ont choisi de retenir cette variable et ont créé une note recalibrée (Tableau 5, Colonne 3). Il a été associé un coefficient à chaque élément, et la note de tous les éléments a été additionnée pour produire une note globale. Les auteurs ont proposé un score d'au moins 44 comme limite optimale pour diagnostiquer un IBS. Par exemple, un patient ayant présenté des symptômes durant plus de deux ans (score=16), les caractéristiques de la douleur décrites par le patients en se servant des descriptions du Tableau 1 (score=23) et une alternance de constipation et de diarrhée (score=14) totaliserait un score de 53, ce qui dépasse la valeur limite de 44 et rend le diagnostic d'IBS probable.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5. Symptômes, découvertes physiques et résultats de laboratoire dans le modèle de Kruis

Puisque tous les patients de l'étude de Kruis et al ¹⁹ souffraient de douleurs abdominales, de flatulences et avaient remarqué des changements dans leurs habitudes intestinales, nous avons analysé à nouveau leur modèle de régression logistique en forçant ces variables dans le terme constant (Tableau 5, Colonne 2). La probabilité d'IBS peut être calculée en additionnant les coefficients de ces découvertes en en les ajoutant au terme constant (0.93). La probabilité de maladie est alors déduite de la fonction logistique où la probabilité estimée d'IBS est égale à exp(note)/[1 + exp(note)]. Lorsque ne sont présents que les douleurs abdominales, les flatulences et un changement dans les habitudes intestinales, la probabilité d'IBS est de 72%. En revanche, si à cela s'ajoute une durée des symptômes de plus de deux ans, des caractéristiques de la douleur sont les mêmes que celles décrites dans le Tableau 2, et une alternance de diarrhées et de constipation, la probabilité d'IBS est alors de près de 100%.

Le système de notation de Kruis a été utilisé dans trois autres études. C'est pourquoi, entre le compte rendu original du système de notation de Kruis ¹⁹ et les trois études de validation ^41,43,44 , 1171 patients ont été évalués et on a trouvé une prévalence sommaire d'IBS de 40% (IC 95%, 25%-56%). Trois de ces études ont eu des LR élevés pour les scores de Kruis d'au moins 44, ce qui suggère qu'il est utile d'effectuer un diagnostic d'IBS. Le LR sommaire pour une note de Kruis d'au moins 44 était de 8.6 (IC 95%, 2.9-26.0; I² = 95%; P<.001), alors qu'une note de moins de 44 avait un LR sommaire de 0.26 (IC 95%, 0.17-0.41; I² = 85%; P<.001) (Figure 3). Une analyse de sensibilité du système de notation de Kruis excluant l'étude de validation originale ¹⁹ a donné un LR de 5.9 (IC 95%, 2.0-17.0; I² = 94.5%; P<.001) pour les scores supérieurs ou égaux à 44 et un LR de 0.30 pour les scores de moins de 44 (IC 95%, 0.18-0.49 ; I² = 86%; P=.001). A nouveau les différences entre les LR positifs et négatifs n'étaient pas statistiquement remarquables (P=.63 et P=.67 respectivement).

Voir une version plus large (22K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3. Méta-analyses sommaires à effets randomisés des critères de Kruis dans le diagnostic du colon irritable Présence de trois ou plus des critères considérés comme certains. I² = 90% et P< .001 dans les deux analyses. CI indique l'intervalle de confiance; LR, rapport de probabilité.

Frigerio et al ⁴⁴ ont développé une version modifiée du système de notation de Kruis, la différence réside dans le fait que la limite de taux d'hémoglobine est utilisée pour définir une anémie (11g/dl pour les femmes, 13g/dL pour les hommes). Les trois autres modèles statistiques étaient très différents du système de notation de Kruis (Encadré 2). Les saignements rectaux étaient communs aux quatre modèles et les douleurs abdominales à trois des quatre modèles. Seul le modèle de Mazumdar et al ⁴⁷ a donné des LR positifs et négatifs meilleurs parmi les quatre autres modèles grâce à une sensibilité haute et une spécificité de 100%. Le modèle de Hammer et al ⁴⁵ a donné un meilleur résultat de LR négatif dû à une sensibilité haute du diagnostic d'IBS.

Encadré 2. Éléments incorporés dans les modèles statistiques différents du système de notation de Kruis Modèle de Bellentani et al41. Distension abdominale visible rapportée par le patient Membre de la famille proche à antécédent de "colite" Sensation de distension Flatulence Habitudes intestinales irrégulières Vitesse de sédimentation accrue Sang dans les selles Age > 45 ans Taux de globules blancs élevé Fièvre (température oscillant entre 37°C et 38°C) Membre de la famille proche à antécédent de "maladie néoplasique" Modèle de Hammer et al45. Age > 50 ans Sexe féminin Sang sur le papier toilette Douleurs intenses Douleurs manifestées plus de six fois dans l'année écoulée Douleurs radiantes Douleurs et transit intestinal plus fluide Diarrhée Reflux Modèle de Mazumdar et al47. Douleurs abdominales Douleurs abdominales dès l'aube Douleurs abdominales postprandiales Douleurs mal localisées Douleurs empirées par la nourriture Douleurs soulagées par passage de gaz ou de selles Diarrhée nocturne Alternance de constipation et de diarrhée Essais réitérés de défécation Effort durant la défécation Sensation de défécation incomplète Transit intestinal pressant la nourriture Facteur de stress Excès de mucus dans les selles Sang mélangé de façon homogène aux selles Saignement après défécation Ballonnements gazeux/ éructations Borborygmes

RESOLUTION DU SCENARIO
En se rappelant du scénario clinique original et se servant des données évaluées dans cette étude, les symptômes, mis un à un, ne sont pas d'un grand aide. Puisque la patiente ne montre clairement qu'un seul des critères de Manning (sensation de défécation incomplète), la probabilité que cela soit un IBS diminue (LR, 0.29). Même si elle correspond aux critères d'IBS de Rome III (elle montre deux des trois éléments, soit variations dans la fréquence des selles et dans leur consistance), ceux-ci n'ont pas rigoureusement été testés ce qui fait que les LR demeurent inconnus. Bien qu'il paraisse improbable qu'elle ne souffre d'une pathologie sous-jacente sérieuse, il faudrait obtenir d'elle une anamnèse plus détaillée en se concentrant davantage sur la notation Kruis en la faisant par exemple décrire ses douleurs plus spécifiquement ou encore en lui demandant si elle alterne entre diarrhée et constipation. Un manque de découvertes physiques est rassurant, et les résultats normaux de d'hémogramme et de vitesse de sédimentation renforcent d'autant plus la suspicion d'IBS plutôt que de pathologie organique. Si une anamnèse plus détaillée arrivait à fournir des informations cliniques plus fournies et à produire une note de Kruis de 44 ou plus, alors la probabilité d'IBS augmenterait grandement (LR positif, 8.6). Le modèle de Kruis est d'un usage complexe dans un cadre de pratique clinique quotidienne mais permet de savoir qu'il est possible d'établir un diagnostic d'IBS passablement certain si les symptômes de douleurs abdominales et de changement dans les habitudes intestinales se sont manifestées pendant longtemps, si le clinicien n'a pas de suspicion sérieuse que ce soit une maladie organique, et si les résultats d'hémogramme et de vitesse de sédimentation sont normaux.

L'âge de la patiente seul (moins de 50 ans) ne suggère pas qu'il faille lui faire passer une coloscopie afin d'exclure toute malignité. De plus, elle nie tout spécifiquement avoir perdu du poids, avoir ressenti des changements dans ses habitudes intestinales, ou avoir perdu du sang par le rectum, éléments révélateurs de cancer colorectal, bien qu'il n'ait été prouvé que leur utilité est sub-optimale ⁵⁵. Elle ne parle pas non plus de diarrhée, ce qui nécessiterait un examen de l'appareil digestif avec un a priori élevé de maladie organique. Elle a dans sa famille des exemples de carcinomes colorectaux. Un patient rendant compte d'un passé de cancer colorectal dans sa famille est une information solide ⁵⁶ , mais le jeune âge de notre patiente rend ce diagnostic très improbable, de plus elle ne correspond pas encore aux critères de dépistage ⁵⁷. Afin de satisfaire les besoins de cette patiente et de se concentrer sur ses soucis qui l'ont fait venir consulter un médecin à la suite de ses symptômes, il faudrait que l'on dirige l'entretien vers une meilleure compréhension des perceptions de la patiente sur la cause de ses symptômes et sur l'examen médical qu'elle a passé.

CONCLUSIONS FINALES
L'absence de douleurs abdominales réduit la possibilité qu'un IBS soit l'explication de symptômes de troubles de l'appareil digestif. Les douleurs abdominales sont présentes dans la plupart des descriptions d'IBS, ce qui augmente fortement la sensibilité et par conséquent optimise le LR négatif. Les autres symptômes liés aux douleurs abdominales ont des LR positifs plus importants que d'autres symptômes tels que la perte de mucus par le rectum, ou la sensation de défécation incomplète de par leur fréquence peu élevée chez les individus souffrant de maladies organiques, et sont donc plus spécifiques dans le cadre d'un diagnostic d'IBS. Pourtant, les symptômes pris individuellement ne distinguent pas correctement un IBS d'une maladie organique de l'appareil digestif, si bien qu'il devient nécessaire de combiner les découvertes. L'exactitude de diarrhées nocturnes, souvent utilisée par les médecins dans leur pratique clinique quotidienne pour distinguer une maladie organique d'un IBS, n'était présente dans aucune des études retenues.

Les critères de diagnostic sont devenus la méthode recommandée dans l'élaboration d'un diagnostic d'IBS certain en premier ou second soin à l'instar d'examens poussés visant à exclure tout risque de cause organique sous-jacente. Cette approche est soutenue par l'American College of Gastroenterology et par la British Society of Gastroenterology ^58,59. Il est peut être surprenant de constater que très peu d'études se soient penchées sur l'utilité des divers critères de diagnostic publiés visant à différencier un IBS d'une maladie organique.

Nous n'avons trouvé que quatre études traitant de l'exactitude des critères de Manning ^18,43,46,50 même si elles sont apparues voilà plus de trente ans. Se servir d'un certain nombre des critères de Manning en tant que limite déterminant la présence d'IBS est une méthode n'ayant jamais été validée comme partie intégrante de l'étude d'origine, de plus, toutes les études identifiées dans la présente se sont appuyées sur un nombre variable de symptômes composant les critères de Manning qui diagnostiquent un IBS. Nous nous sommes servis dans notre analyse de la présence d'au moins trois critères de Manning en tant que limite déterminant un IBS car toutes les études mentionnaient l'exactitude de ce nombre de critères. L'exactitude des critères de Manning à but de distinction entre maladie organique et IBS n'était que modeste et fut encore réduite lorsque la validation originale s'est vue exclue de l'analyse, bien que cette différence ne fût pas statistiquement remarquable.

Nous n'avons trouvé qu'une étude éligible qui examinait les critères de Rome I ⁵³, aucune étude ne mentionnait les critères de Rome II ou III. Deux des études que nous avons examiné évaluaient l'exactitude des critères de Rome II ^40,54 mais dans l'une le groupe de maladie organique était légèrement sélectionné et ne consistait que de 6 patients (toute inférence faite de ces données aurait donc été limitée); et dans l'autre les données n'étaient pas extractibles ⁵⁴. Tandis que les critères de Rome III n'ont été décrits que très récemment ²², les critères de Rome II ont été publiés il y a neuf ans ²³, il est donc décevant de découvrir qu'il faille encore les analyser prospectivement. Cela est également préoccupant car l'utilisation de ces critères est devenue universellement acceptée aux dépens d'autres critères de diagnostic dans le milieu de la recherche.

Les modèles statistiques, qui se servent d'une combinaison de démographie des patients, de résultats d'examens de laboratoire, d'éléments de l'anamnèse et de l'examen clinique, et des éléments de symptômes provenant des questionnaires pour calculer les probabilités d'IBS seront probablement plus sûrs que les critères de diagnostic. Notre analyse suggère que c'est le cas, mais nous manquons de données pour être catégoriques, de plus il n'y a pas de différence statistique remarquable entre les rapports de ressemblance des critères de diagnostic et les modèles statistiques. Cette exactitude plus importante est peut être due au fait que les modèles statistiques reflètent plus précisément les habitudes cliniques car les médecins ont pour habitude de combiner d'autres éléments de l'anamnèse comme l'âge du patient ou tout antécédent familial dans l'élaboration de leur diagnostic. Au contraire, cette observation pourrait être le résultat du fait que les critères de diagnostic sont sélectionnés et définis a priori. Ceci contraste avec les modèles statistiques qui furent en général validés en tant que partie intégrante du processus d'étude, le modèle final étant toujours choisi suivant son ajustement optimal aux données de l'étude. De tels modèles nécessitent une validation auprès de populations autres que celles utilisées pour leur propre élaboration, c'est pourquoi le modèle de notation de Kruis a été prospectivement validé dans trois études ^41,43,44 sans révéler de différence statistiquement remarquable dans les LR lorsque ces trois études étaient incluses dans les analyses.

Une durée de symptômes supérieure à deux ans, qui est une des variables du modèle statistique de Kruis, explique probablement une partie de l'exactitude du modèle, puisqu'il est probable que cela soit une manière très efficace d'éliminer toute pathologie sérieuse sous-jacente. La description de la douleur faite par le patient était cependant une variable du modèle encore plus sûre. Les variables récupérées par le médecin étaient plus importantes que celle décrites par le patient, ce qui renforce l'argument de l'obtention d'un hémogramme (et aussi peut être de la vitesse de sédimentation). L'amalgame des quatre éléments rapportés par le patients lui-même en addition d'une anamnèse basique, d'un examen physique et des tests de laboratoire simples (hémogramme et vitesse de sédimentation) faits par le médecin présente un attrait remarquable pour la simplification du diagnostic d'IBS. Malheureusement, plusieurs éléments de symptômes du système de notation de Kruis, tels que l'irrégularité des habitudes intestinales ou l'alternance de diarrhée et de constipation, ne sont pas clairement définis; d'autres, comme la description des douleurs abdominales ou les caractéristiques des selles laissent la place à de nombreuses interprétations et pourraient par conséquent ne pas être reproductibles sur chaque patient. En comparaison avec les critères de Manning, qui est le seul autre amalgame de découvertes examiné dans plus d'une étude, la système de notation de Kruis a révélé des CI plus élevés pour les LR positifs mais moindres pour les négatifs. L'autre modèle statistique semble trop compliqué pour être utilisé dans un contexte de pratique clinique quotidienne car elle contient bien plus de variables. En outre, elles n'ont jamais été validées prospectivement ni indépendamment.

L'une des principales limites des études que nous avons identifiées est qu'elles ont été menées auprès de patients référés pour un examen de l'appareil digestif, ce qui a considérablement augmenté la subjectivité du panel. La notation de Kruis a en effet obtenu de moins bons résultats dans l'étude menée par Bellentani et al ⁴¹ portant sur les premiers soins. Leur validation du système de Kruis (LR positif, 2.3; IC 95%, 1.8-3.1; LR négatif, 0.27; IC 95%, 0.19-0.39) nous livre les données les plus utilisables dans le cas d'un patient se présentant pour la première fois à un médecin au sujet de symptômes de troubles de l'appareil digestif. La surreprésentation des maladies organiques, signe de subjectivité de panel, est présente dans de nombreuses études retenues, où près de 40% des individus ont reçu un diagnostic de "maladie organique". Cette prédominance est bien plus élevée que celle prévue chez des patients de premier soin.

Certaines études qualifiaient de maladies organiques les cas de maladies diverticulaires ou d'adénome colorectal ^{19,41,44,45,47,53} afin que l'impression de subjectivité des panels ne soit pas aussi importante qu'à leur début. Il y a peu de chances que des adénomes colorectaux soient responsables de troubles de l'appareil digestif chez les patients en cours d'examen. La diverticulose est une maladie organique dans ce qu'elle est une anormalité structurelle d'un côlon vieillissant, mais elle est souvent asymptomatique. Pourtant, une diverticulite est une inflammation aigüe pouvant générer des symptômes très tôt et qui durent à cause de striction et de formation d'abcès ou suivant une modulation post-inflammatoire des fonctions neuromusculaires ^60,61. Malheureusement, une seule des études retenues faisait la distinction entre diverticulite et diverticulose ⁴⁴.

Ces questions soulignent un autre problème concernant l'exactitude des méthodes d'évaluation des critères cliniques d'un diagnostic d'IBS, à savoir le manque d'une référence standard pour ce trouble. Il n'était pas possible d'élaborer une analyse éliminant les individus souffrant d'adénomes ou de maladies diverticulaires de la catégorie des maladies organiques à cause des données des études d'origine. Alors cela aurait pu mener à un classement erroné des individus à IBS dans la catégorie des maladies organiques, , la plupart des études présentaient une proportion faible d'individus souffrant d'une maladie organique et ayant l'une de ces deux conditions, il est donc peu probable que ceci ait eu un impact majeur sur nos découvertes. Une des études portée sur le système de notation de Kruis a cependant classifié un nombre plus important d'individus ayant soit une maladie diverticulaire soit un adénome colorectal dans la catégorie des malades organiques ⁴¹ et il se peut que cela ait provoqué une sous-estimation de l'exactitude du modèle lorsque les résultats furent mis en commun.

Seules trois études ont effectué des analyses de selles pour trouver de preuves d'infection. L'une de ces études a effectué ces analyses chez touts les patients ⁴⁷ et a rapporté deux cas de dysenterie amibienne ; les deux autres n'ont effectué ces analyses que chez les patients ayant des diarrhées ^19,53. L'une de ces deux études a découvert neuf cas de diarrhée infectieuse ⁵³. Étant donné que ce test n'était pas effectué de façon routinière dans toutes les études, il est possible que certains individus ayant reçu un diagnostic d'IBS – en cas d'absence de cause structurelle de leurs symptômes – aient eu des infections chroniques de l'appareil digestif sous-jacentes. Leur nombre est encore une fois probablement faible, une mauvaise classification n'a donc sans doute pas affecté nos résultats. Aucune étude n'effectuait de test systématique de maladie cœliaque au travers de sérologie ou de biopsie du duodénum distal, il est donc possible que ce diagnostic ait été négligé et oublié chez ceux ayant été classifiés dans la catégorie IBS. Les consignes du moment en ce qui concerne la prise en charge d'IBS ne recommandent cependant pas le dépistage systématique de maladie cœliaque dans cette situation ^58,59.

Le dernier problème associé aux données que nous avons identifiées est l'hétérogénéité statistiquement remarquable présente au sein des résultats de l'étude. Le nombre restreint d'études identifiées rendait impossible l'application d'analyses de sensibilité afin d'explorer de possibles pistes expliquant la variabilité. Les mesures de l'étude sont néanmoins précieuses pour décrire la confiance que les médecins de premiers soins peuvent placer dans les caractéristiques cliniques individuelles et dans l'amalgame des découvertes.

Il se peut que les critères de Rome et de Manning ne puissent pas être utilisés explicitement par la plupart des médecins de premiers soins. Étant donné les données disponibles, cela pourrait être pour le mieux. Les modèles statistiques identifiés dans la présente étude semblent être d'une efficacité supérieure. Les caractéristiques-clés de ces modèles pourraient aider à informer les pratiques médicales futures. Le système de notation de Kruis en particulier met l'accent sur l'importance d'une durée longue des douleurs abdominales et des changements d'habitudes intestinales, sur l'absence de symptômes typiques d'une maladie organique et sur des résultats d'hémogramme et de vitesse de sédimentation normaux. Ces caractéristiques ont été associées à une forte probabilité d'IBS chez des patients référés pour cause de symptômes de troubles de l'appareil digestif, même si ce système de notation comporte plusieurs limitations importantes. Les critères déjà existant utilisés pour distinguer un IBS d'une maladie organique de l'appareil digestif n'ont été que passablement utiles dans nos analyses. C'est pourquoi il faudrait à l'avenir soit trouver des méthodes de diagnostic d'IBS plus exactes sans obligation de développer les recherches, soit faire valider les critères de diagnostic existants par des études de haute qualité.

Informations sur les auteurs
Auteur correspondant : Alexander C. Ford, MD, MRCP, Gastroenterology Division, McMaster University Medical Center, 1200 Main St W, Hamilton, ON L8N 3Z5, Canada (alexf12399{at}yahoo.com)

Contributions d'auteurs: Les Dr Ford et Moayyedi avait entièrement accès à l'ensemble des données de l'étude et endossent toute responsabilité au sujet de l'intégrité des données et de l'acuité des analyses de données.

Schéma et modèle de l'étude: Ford, Talley, Veldhuyzen van Zanten, Vakil, Sieml, Moayyedi

Recueil des données: Ford, Moayyedi

Analyse et interprétation des données: Ford, Simel, Moayyedi

Elaboration du manuscrit: Ford, Veldhuyzen van Zanten, Vakil, Moayyedi

Rédaction critique du manuscrit: Ford, Talley, Vakil, Sieml, Moayyedi

Analyse statistique: Ford, Simel, Moayeddi

Soutien administratif, technique ou matériel: Veldhuyzen van Zanten, Moayyedi

Supervision de l'étude: Vakil, Moayyedi

Liens financiers: Le Dr Talley a rapporté des frais de consultation provenant de Procter & Gamble, Lexicon Genetics Inc, Astellas Pharma US Inc, Pharma Frontiers Ltd, Callisto Pharmaceuticals, AstraZeneca, Addex Pharma, Ferring Pharma, Salix, MGI Pharma, McNeil Consumer, Microbia, Dynogen, Conexus, Novartis et Metabolic Pharamceuticals et des aides à la recherche de Novartis, Takeda, GloaxoSmithKline, Dynogen et Tioga. Le Dr Veldhuyzen van Zanten a rapporté des frais de consultation provenant d'Astellas Pharma US, de GlaxoSmithKline et de Novartis. Le Dr Vakil a rapporté avoir reçu des aides à la recherche de Dynogen et de Novartis. Le Dr Moayyedi a été maître de conférences à la McMaster University (en partie financée par une donation illimitée d'AstraZeneca) et a reçu des frais de consultation et de porte-parole d'AstraZeneca, AxCan, Pharma, Nycomed et Johnson & Johnson. Aucune autre divulgation d'intérêt n'a été rapportée.

Financements/Aides: Aucun

Note : Le Dr Simel n'a joué aucun rôle dans la relecture des confrères ou dans les décisions éditoriales avant d'accepter la publication de cet article.

Contributions supplémentaires: Nous remercions Steve Choi, MD, Duke University, Durham, North Carolina; Jane Onken, MD, Duke University; et Paul Shekelle, MD, UCLA, Los Angeles, Californie pour leurs commentaires élaborés d'une version plus ancienne de cet article. Aucun d'eux n'a reçu de compensation financière pour leur contribution.

Affiliation des auteurs: Gastroenterology Division, McMaster University Medical Center, Hamilton, Ontario, Canada (Dr Ford et Dr Moayyedi); Department of Medicine, Mayo Clinic Florida, Jacksonville (Dr Talley); Division on Gastroenterology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada (Dr Veldhuyzen van Zanten); Department of Medicine, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison (Dr Vakil); et Department of Medicine, Durham Veterans Affairs Medical Center and Duke University, Durham, North Carolina (Dr Simel).

Rédacteurs en chef de la section Examen Clinique Rationnel : David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center and Duke Unversity Medical Ceter, Durham, NC; Drummond Rennie, MD, Directeur de rédaction, JAMA.

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