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Troubles liés à la consommation de substances psycho-actives et gestion clinique des lésions cérébrales d’origine traumatiques et stress post-traumatique
John D. Corrigan, PhD;
Thomas B. Cole, MD, MPH
JAMA. 2008;300(6):720-721
Les troubles lies à la consommation de substances pschycoactives, les lésions cérébrales d’origine traumatique et les troubles de stress post-traumatiques (PTSD en américain), sont communs aux populations civiles et militaires, et se produisent souvent ensemble. Une proportion substantielle de personnel militaire emploie l’alcool improprement. Une étude des forces armées Britanniques1 a rapporté que 67% des hommes et 49% des femmes avaient des scores de 8 ou plus, ce qui était défini comme une consommation d’alcool dangereuse selon le Test d’Identification des Troubles Liés à la Consommation d’Alcool, comparé aux 38% d’hommes et 16% de femmes dans la population générale. Sur un ensemble de la population constitué de soldats américains de retour de service en Irak, 2 11,8% ont rapporté avoir eu une consommation d’alcool dangereuse dans un test de dépistage à 2 éléments d’alcool. Un service militaire récent est aussi associé au TBI, PTSD, et à la dépression. Dans une enquête de 2008, 3 19,5% du personnel des services de l’Armée américaine de retour de service en Afghanistan et en Irak ont rapporté avoir expérimenté un probable TBI, 18,5% ont rempli les critères de PTSD ou de dépression, et 7,3% ont à la fois rapporté un possible TBI et ont répondu aux critères de PTSD et de dépression. En comparaison, la fréquence de la durée de vie de PTSD estimé pour la population américaine en général est de 7,8%, et ces 51,9% d’hommes et 27,9% de femmes ont une fréquence de durée de vie de PTSD et d’abus d’alcool à la fois ou de dépendance. 4
Les troubles liés à la consommation de substances psycho-actives, le TBI et le PTSD peuvent survenir ensemble pour diverses raisons. La consommation d’alcool, par exemple, peut être une cause ou une conséquence de TBI. Des études ont démontré que selon le cadre étudié, 18% à 66% des patients avec un TBI ont un passé de consommation d’alcool, 5 et un tiers à une moitié des personnes avec un TBI sont alcoolisés au moment de leur lésion. 6 Ceci n’est guère surprenant, lorsque l’on considère que la consommation d’alcool est un facteur de risque reconnu dans les lésions suite à des accidents de la route, des chutes et des actes de violence, tous étant des causes importantes de TBI. Une consommation d’alcool dangereuse peut aussi persister après un TBI. Une étude australienne récente5 a rapporté que la consommation d’alcool dangereuse baissait initialement après l’épisode de TBI et augmentait ensuite jusqu’à 2 ans post-lésionnels pour 25,4% du groupe.
Les lésions cérébrales traumatiques ont été rapportées comme étant associées au PTSD, 7 et le PTSD peut être associé aux troubles liés à la consommation de substances psycho-actives par association indirecte avec le TBI. Selon un modèle de développement de PTSD, les facteurs-clés peuvent tous conduire aux problèmes liés à la consommation de substances psycho-actives. 8 Dans ce modèle, l’altération prédisposante neurobiologique est une hyperactivité du système d’éveil – une réaction rapide, extrême et prolongée aux facteurs de stress. L’hyperactivité conduit à une préoccupation mal adaptée avec des signes de menace ou de détresse interne nommés hypervigilance. Ce qui à son tour conduit à un évitement des gens, des lieux, des pensées, et des sentiments associés à la menace ou la détresse, ce qui à son tour conduit à un engourdissement émotionnel et un détachement social. Une incapacité à procéder et à intégrer les souvenirs du traumatisme conduit à ré-expérimenter des associations désagréables. Chacun des ces traits, selon ce modèle, peut conduire à des problèmes de consommation de substances, par le biais de l’automédication avec prise d’alcool ou d’autres médicaments dans le but de soulager l’anxiété, augmenter la vivacité, éviter les souvenirs traumatisants, augmenter l’engourdissement émotionnel et le détachement social, ou recouvrer la capacité de ressentir du plaisir ou d’expérimenter des relations avec d’autres gens.
Les déficits neurologiques associés au TBI peuvent expliquer la sensibilité des individus avec des lésions cérébrales au PTSD et aux troubles de la consommation de substances. Bien que la magnitude, le type, et le point d’impact de la force externe affectera la localisation et l’étendue des dégâts, les zones frontales du cerveau sont les plus vulnérables dans des circonstances de lésion typique comme les accidents et les attaques qui créent des forces d’accélération/décélération. En conséquence, l’ « empreinte » du TBI est une ecchymose aux lobes frontaux et aux pointes antérieures des lobes temporaux, aussi bien que des fentes et des déchirures de la gaine des axones et des paquets de neurones connectés aux lobes frontaux.9 Les lobes frontaux du cerveau humain contrôlent les fonctions essentielles du comportement social, particulièrement la capacité d’inhiber les émotions, le comportement de mettre au point un plan d’action, et gérer des pensées. Le trouble de stress post-traumatique peut aussi être associé au TBI parce que les fonctions du cortex médian préfrontal sont intégrales dans l’apprentissage de l’inhibition des réactions de peur associées au PTSD.10
Les troubles cognitifs caractéristiques associés au TBI comportent une vitesse de traitement ralentie, une difficulté dans l’exécution de tâches multiples, et une endurance cognitive réduite. 9 Les patients avec des lésions cérébrales plus sérieuses peuvent avoir des difficultés avec des composants plus complexes de fonctionnement exécutif, comme le choix d’un but, une planification, et une correction d’erreurs. Des tâches cognitives autrefois routinières peuvent nécessiter un effort plus grand ou sembler même écrasantes. La frustration avec les dommages cognitifs combinés à une régulation de l’humeur détériorée peut conduire à la dépression, ce qui a pu être observé chez 25 à 50% des patients avec un TBI.9
Les buts de la thérapie des troubles de la consommation de substances psycho-actives et du PTSD peuvent être considérés comme complémentaires. Améliorer la capacité des patients à remplacer des comportements impulsifs par des décisions réfléchies basées sur la réalité est juste aussi critique pour gérer les envies très fortes pour des substances et les motifs de comportement qui supportent la dépendance de même que faire face aux souvenirs du PTSD traumatiques importuns.8 Néanmoins, selon une méta-analyse de 26 études de psychothérapie pour PTSD,11 16 des études (62%) excluaient les patients ayant des troubles de la consommation de substances. En conséquence, la généralisation des traitements des PTSD des patients faisant un abus de substances coexistantes est incertaine. Une autre preuve suggère que la thérapie pour les troubles de la consommation de substances psychoactives et le PTSD peut améliorer à la fois les symptômes de PTSD et la consommation de substances. Un essai contrôlé de patients avec une dépendance concomitante à l’alcool et un PTSD a trouvé que les patients qui avaient une amélioration des symptômes d’hyperactivité du système d’éveil buvaient de l’alcool moins souvent et consommaient moins de boissons les jours où ils buvaient.12
Les symptômes de TBI présentent des défis additionnels au traitement réussi d’un PTSD concomitant. Un traitement standard pour le PTSD consiste en une thérapie comportementale cognitive, une technique pour aider les patients à affronter les souvenirs de traumatisme ou des répliques, à développer des compétences pour gérer l’anxiété, et à défier des connaissances déformées.11 Habituellement, la thérapie cognitive comportementaliste est hautement structurée, ce qui représente un avantage thérapeutique pour les patients avec un TBI.13 Néanmoins, il se peut que des aménagements soient réalisés pour de tels patients qui ont une vitesse d’exécution ralentie, une endurance cognitive réduite, et qui ont des difficultés à établir des plans et à corriger des erreurs. 13 Un examen systématique récent13 a identifié 3 essais contrôlés randomisés de traitements psychologiques de l’anxiété chez des patients avec un TBI et ont jugé 2 d’entre eux comme étant d’une qualité méthodologique suffisante pour permettre une interprétation. Le premier essai a trouvé un bénéfice de la thérapie comportementaliste cognitive, qui comportait une exposition imagée aux souvenirs traumatiques, une restructuration cognitive, et une exposition graduelle à la situation évitée. Le second essai a trouvé un bénéfice dans une intervention qui combinait la thérapie comportementale cognitive à la neuro-réadaptation, définie comme une médiation nouvelle de l’attention, un traitement de l’information, des difficultés de mémoire et une aide avec organisation et compétences à résoudre des problèmes. Le troisième essai avait mis en péril la qualité méthodologique, réfléchie des problèmes communs à des études dans ce domaine.
La gestion clinique des patients avec un TBI et des troubles de la consommation de substances psycho-actives concomitants peut aussi nécessiter des approches innovantes pour atteindre des objectifs de traitement. Un essai d’interventions pour promouvoir le maintien dans le traitement de l’abus de substances chez les patients avec un TBI simultané a trouvé que les motivations financières pour les participants à l’étude ont amélioré la présence aux rendez-vous pendant le premier mois de traitement.14 De plus, une meilleure présence était associée à une alliance thérapeutique plus grande perçue à la fois par le patient et le thérapeute. L’impulsivité et une orientation vers un renforcement immédiat avec une moindre considération pour les conséquences à long terme peut être caractéristique de troubles liés à la consommation de substances psycho-actives aussi bien que de TBI. En conséquence, les individus avec un TBI et des troubles liés à la consommation de substances psycho-actives peuvent plus facilement s’engager dans le traitement si on peut leur apporter une motivation concrète pour assister aux sessions de traitement initiales.
L’existence simultanée de problèmes de santé peut placer des demandes additionnelles de traitements conçus pour une de ces conditions en isolement. Ce qui n’est pas clair c’est si de simples adaptations (ex. des stratégies compensatoires dans le cas de TBI concomitant) ou d’autres adaptations mineures au traitement sont tout ce qui est nécessaire, ou si une approche de traitement fondamentalement différente est requise. Par exemple, les exigences de traitement pour des individus doublement diagnostiqués de troubles liés à la consommation de substances psycho-actives et de maladie mentale sévère engendraient un Traitement Intégré de Double Problématique (IDDT en américain). 15 Cette approche de traitement a introduit des idées comme la conceptualisation de cas holistique et l’organisation de composants de traitement pour mieux s’attaquer à la complexité de la manifestation clinique de troubles concomitants. La complexité des troubles liés à la consommation de substances concomitants au PTSD, TBI, ou les deux peut nécessiter que de nouveaux concepts de traitement soit développés pour s’attaquer avec succès à ces troubles combinés. Un programme de recherche systématique et, si indication il y a, un développement de traitement représente la première priorité, en particulier pour le personnel militaire déployé autrefois qui a expérimenté un TBI, un PTSD, et des troubles liés à la consommation de substances.
Informations sur les auteurs
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Correspondance: Thomas B. Cole, MD, MPH, JAMA, 515 N State St. Chicago, Il 60654 (tbcole{at}bellsouth.net).
Liens financiers : Aucun n’a été déclaré.
Affiliation de l’auteur : Département de Médecine Physique et de Réadaptation. Université de l’Etat de l’Ohio, Columbus (Dr Corrigan). Le Dr Cole est Rédacteur Collaborateur, JAMA.
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