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Michael E. Detsky, BSc; Devon R. McDonald, BSc; Mark O. Baerlocher, MD; George A. Tomlinson, PhD; Douglas C. McCrory, MD, MHSc; Christopher M. Booth, MD, FRCPC

RÉSUMÉ
Contexte Lors de l'examen d'un patient souffrant de céphalée, les praticiens sont souvent confrontés à deux questions fondamentales: S'agit-il d'une migraine? Ce patient doit-il effectuer une imagerie cérébrale? Le diagnostic de migraine permet d'orienter la prise en charge, et les informations obtenues par l'interrogatoire et l'examen clinique contribuent à déterminer quels patients requièrent une imagerie cérébrale.

Objectifs Déterminer l'utilité de l'interrogatoire et de l'examen clinique dans la différenciation des patients avec migraine de ceux avec d'autres types de céphalées, ainsi que dans l'identification des patients nécessitant un examen de neuro-imagerie.

Sources de données et sélection des études Une revue systématique a été effectuée à l'aide des articles de MEDLINE (de 1966 à novembre 2005) qui évaluaient les performances de questionnaires de dépistage de la migraine (avec les critères diagnostiques établis par l'International Headache Society [IHS] en outil de référence) et de ceux qui étudiaient la capacité de l'examen clinique à prédire la présence d'une pathologie intracrânienne sous-jacente (avec scanner cérébral/imagerie par résonance magnétique comme outil de référence).

Extraction des données Deux auteurs ont analysé indépendamment chaque étude pour en évaluer l'éligibilité et les données résumées, et pour classifier la qualité méthodologique en utilisant des critères prédéterminés. Les désaccords ont été résolus par consensus avec un troisième auteur.

Synthèse des données Quatre études portant sur des questionnaires de dépistage de la migraine (n = 1 745 patients) et 11 études en neuroimagerie (n = 3 725 patients) répondaient aux critères d'inclusion. Les 4 études sur la migraine présentaient une sensibilité et une spécificité élevées lorsque 3 ou 4 critères étaient remplis. Les meilleurs facteurs prédictifs de migraine peuvent être résumés par le procédé mnémonique POUNDing (Pulsating, duration of 4-72 hOurs, Unilateral, Nausea, Disabling [Pulsatile, durée de 4-72 heures, Unilatérale, Nausées, Invalidante]). Si 4 de ces 5 facteurs étaient présents, le rapport de vraisemblance (RV) d'une migraine définie ou possible était de 24 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,5-388); si 3 critères étaient présents, le RV était de 3,5 (IC 95 %, 1,3-9,2), et si 2 critères ou moins étaient présents, le RV était de 0,41 (IC 95 %, 0,32-0,52). Pour la question de neuroimagerie, l'analyse groupée a révélé plusieurs caractéristiques cliniques prédictives de la présence d'anomalie intracrânienne grave: algie vasculaire de la face (AVF) (RV, 10,7; IC 95 %, 2,2-52); anomalies observées à l'examen neurologique (RV, 5,3; IC 95 %, 2,4-12); céphalée indéfinie (excluant l'AVF, la céphalée migraineuse et de tension) (RV, 3,8; IC 95 %, 2,0-7,1); céphalée avec aura (RV, 3,2; IC 95 %, 1,6-6,6); céphalée aggravée par l'effort ou la manœuvre de Valsalva (RV, 2,3; IC 95 %, 1,4-3,8); et céphalée avec vomissements (RV, 1,8; IC 95 %, 1,2-2,6). Aucune caractéristique clinique n'a été utile pour exclure des pathologies significatives.

Conclusions La présence de 4 caractéristiques cliniques simples peut permettre de poser un diagnostic exact de migraine. Plusieurs caractéristiques cliniques individuelles ont été trouvées associées à une anomalie intracrânienne significative; les patients présentant ces caractéristiques devraient donc effectuer un examen de neuroimagerie.

JAMA. 2006;296:1274-1283.

CAS CLINIQUES
Cas 1

Une femme de 38 ans se présente avec des céphalées pulsatiles et unilatérales qui surviennent deux fois par mois. Ces céphalées durent entre 4 et 14 heures et sont invalidantes au point de l'obliger à s'aliter. Elle ne présente pas d'auras visuelles. L'examen neurologique est entièrement normal. Cette patiente présente-t-elle des migraines?

Cas 2

Un homme de 27 ans a développé une céphalée sévère d'installation brutale et une légère raideur de la nuque, en faisant des tractions. Il ne rapporte aucun antécédent de maladie. L'examen neurologique ne révèle aucune anomalie, mais les symptômes persistent 2 heures après l'installation de la céphalée. Faudrait-il prescrire une imagerie cérébrale à ce patient?

Cas 3

Un homme de 45 ans rapporte à son médecin de famille, pour l'énième fois depuis 10 ans, la même histoire de céphalée unilatérale intermittente, d'une sévérité de grade 5 (sur 10) et d'une durée de 4 à 5 heures. Elle n'est pas précédée d'aura et n'est pas accompagnée de vomissements ni de photophobie. Un nouvel examen clinique ne révèle qu'une légère faiblesse (puissance, grade 4 [sur 5]) et une augmentation des réflexes dans la jambe et le bras droits. Quelles caractéristiques distinguent ce cas des 2 précédents?

POURQUOI L'INTERROGATOIRE ET L'EXAMEN PHYSIQUE SONT-ILS IMPORTANTS?
Avec une prévalence vie entière de 99 % chez les femmes et de 94 % chez les hommes, les céphalées sont omniprésentes.¹ Certains patients présentent des céphalées très fréquentes définies comme des céphalées primaires, incluant l'algie vasculaire de la face (AVF), la migraine ou la céphalée de tension. Ces affections cliniques communes ont une prévalence de respectivement 0,4 %, 6 % à 17 %, et 38,3 % dans la population générale.^2-4 Malgré cette forte prévalence, les médecins sont souvent embarrassés pour poser un diagnostic de céphalée spécifique. Moins de la moitié des cas de migraine sont diagnostiqués correctement, et seulement un tiers des patients reçoit un traitement antimigraineux spécifique.^5,6 En 1988, l'IHS (International Headache Society) a élaboré un système de classification des céphalées complet, clair et largement cité, incluant les catégories diagnostiques de migraine avec et sans aura⁷; il a fait l'objet d'une mise à jour en 2004.⁸ Cependant, ce système de classification pourrait se révéler trop lourd pour être correctement utilisé par la plupart des généralistes ou des médecins en soins primaires. Des travaux ont donc été effectués pour produire des outils diagnostiques concis, pratiques, efficaces et simples à mémoriser.^9-12

Dans le cas des céphalées indifférenciées qui sont généralement d'étiologie bénigne, l'imagerie cérébrale révèle rarement des pathologies intracrâniennes significatives. Cependant, certaines céphalées peuvent cacher une tumeur, un abcès, un anévrisme ou une hémorragie au niveau du système nerveux central, dont le diagnostic ne peut être établi qu'avec le recours à la neuroimagerie. Ainsi, il existe un conflit entre l'extrême fréquence reconnue des céphalées primaires (bénignes) et le désir de prescrire des imageries cérébrales par crainte de négliger des problèmes graves plus rares. Cette crainte peut induire un recours abusif aux outils disponibles, plus particulièrement à la tomodensitométrie ou à l'imagerie par résonance magnétique, ce qui nécessite l'élaboration de recommandations permettant d'en moduler l'utilisation.^13-15

Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse des articles publiés pour étudier deux questions cliniques majeures relatives aux patients avec céphalées. Nous avons tenté de déterminer les caractéristiques cliniques, recueillies à partir de l'interrogatoire et de l'examen physique, qui distinguent les patients avec migraine de ceux ayant d'autres types de céphalées, et qui identifient les patients nécessitant un examen de neuroimagerie. Nos conclusions sont rédigées essentiellement à l'attention des étudiants en médecine, des médecins généralistes, et des non-neurologues, confrontés dans la pratique à des patients avec céphalée. Les neurologues étant plus susceptibles de traiter des cas plus complexes et atypiques, cette revue de la littérature peut ne pas les concerner. Ils peuvent cependant y trouver un intérêt en tant qu'outil pédagogique ou que résumé des données disponibles à ce jour.

Physiopathologie

La physiopathologie sous-jacente des céphalées est complexe et reste relativement mal comprise. Cependant, toutes les formes de céphalées partagent un lien final commun dans la perception de la douleur: l'information nociceptive de la tête est transmise via le noyau du nerf trijumeau.¹⁶ Du fait que les mécanismes activés dans les céphalées secondaires (c'est-à-dire celles ayant une cause structurale ou métabolique identifiable) ressemblent à ceux activés dans les céphalées primaires (algie vasculaire de la face, migraine et céphalée de tension), le diagnostic et la différenciation de ces affections peuvent être particulièrement difficiles.

Interrogatoire et examen clinique

L'examen clinique et l'interrogatoire approfondis sont essentiels au diagnostic d'un patient se présentant avec une céphalée. L'interrogatoire inclut les antécédents médicaux et sociaux, la consommation d'alcool et de médicaments, ainsi que des questions spécifiques aux céphalées (début, localisation, fréquence, caractère, durée, facteurs aggravants et apaisants, irradiations, délai entre l'apparition et l'intensité maximale, antécédents associés) et aux autres symptômes comme l'aura (scotome scintillant ou symptômes sensitifs ou moteurs précédant une céphalée migraineuse), les hallucinations, les nausées ou les vomissements, les rashs, et les signes neurologiques en foyer. L'enseignement actuel concernant les céphalées est axé sur l'identification de « drapeaux rouges », dont on pense qu'ils augmentent la probabilité d'une étiologie défavorable. Ces drapeaux rouges incluent la céphalée chez les patients atteints de cancer ou porteurs du VIH (virus de l'immunodéficience humaine), l'apparition brutale de symptômes, la survenue après l'âge de 50 ans, un profil à risque, une maladie systémique (fièvre, raideur de la nuque, ou rash notamment), et des signes neurologiques en foyer.¹⁷ Ainsi, toute découverte à l'examen neurologique de paralysie d'un nerf crânien, d'œdème papillaire, d'anomalie sensitive, ou de faiblesse focale, notamment d'hémiparésie, s'imposerait comme un motif d'alarme.

MÉTHODES
Stratégie de recherche et analyse qualitative

Nous avons effectué des recherches bibliographiques dans la base de données MEDLINE de 1966 à novembre 2005, en utilisant une stratégie de recherche publiée précédemment pour la série d'articles Rational Clinical Examination.¹⁸ Pour la migraine, nous avons utilisé les termes de recherche migraine, diagnostic, interrogatoire médical, examen physique, sensibilité et spécificité, compétence professionnelle, tests diagnostiques de routine, erreurs diagnostiques, et reproductibilité des résultats. Pour la question relative à la neuroimagerie, les termes de recherche incluaient céphalée, diagnostic, interrogatoire médical, examen physique, sensibilité et spécificité, compétence professionnelle, tests diagnostiques de routine, erreurs diagnostiques, et reproductibilité des résultats. Les stratégies de recherche secondaires incluaient l'analyse des citations d'études primaires, des revues, et des bibliographies de manuels de neurologie et d'examen clinique standard.

Les résumés issus de ces deux recherches ont été analysés pour sélectionner les études potentiellement intéressantes. Nous avons exclu les études qui évaluaient uniquement les patients avec une maladie chronique sousjacente spécifique (cancer ou VIH par exemple). Les études primaires ont été analysées indépendamment par deux auteurs (M.E.D., D.M.R.), et les désaccords ont été résolus par consensus avec un troisième auteur (C.M.B.). Les études sur la migraine étaient incluses si elles évaluaient l'utilité de l'interrogatoire et de l'examen clinique dans la prévision du diagnostic de migraine, en se référant aux critères IHS appliqués par un neurologue. Nous avons inclus les études qui examinaient des variables individuelles et des combinaisons de variables prédictives d'un diagnostic de migraine. Les études en neuroimagerie étaient incluses si elles évaluaient l'utilité de l'interrogatoire et de l'examen clinique pour prédire la présence d'une pathologie intracrânienne significative chez des adultes avec céphalée non traumatique.

La qualité méthodologique de chaque étude primaire était évaluée en double, selon les critères précédemment utilisés pour la série d'articles sur l'examen clinique rationnel (Rational Clinical Examination).¹⁹ Les études de niveau I sont des comparaisons indépendantes et en insu d'éléments de l'examen clinique avec un outil diagnostique de référence, chez 100 patients consécutifs ou plus avec céphalée. Les études de niveau II ont les mêmes caractéristiques que celles de niveau I, mais évaluent moins de patients (< 100). Les études de niveau III sont des comparaisons aveugles et en insu d'éléments de l'examen clinique avec un test de référence, chez des patients non consécutifs avec céphalée. Les études de niveau IV sont celles qui ne répondent pas aux critères requis pour une preuve minimum de niveau III.

Extraction des données

Pour la composante céphalée migraineuse, 2 auteurs (M.E.D., D.R.M.) ont examiné indépendamment l'utilisation des outils diagnostiques et l'évaluation de leur validité dans chaque étude. Les désaccords ont été résolus par consensus avec un troisième auteur (C.M.B.). Pour la composante neuroimagerie de l'étude, les mêmes auteurs ont procédé indépendamment à l'extraction des données et à leur enregistrement pour analyse. Les désaccords ont été résolus par consensus avec un troisième auteur (C.M.B.). La classification du diagnostic de neuroimagerie final était basée sur le système élaboré par McCrory et coll²⁰ pour le US Headache Consortium: anomalies intracrâniennes significatives, anomalies potentiellement significatives, anomalies non significatives, et imagerie normale. Les diagnostics applicables à chaque catégorie sont indiqués dans le Tableau 1. Pour créer des tableaux de preuve x 2, nous avons dichotomisé les « anomalies significatives » en « positif à la maladie », et les « anomalies potentiellement associées à la céphalée » et les « anomalies non significatives » en « négatif à la maladie ».

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Classification des anomalies observées à l'imagerie cérébrale

Méthodes statistiques

Les données source publiées ont été utilisées pour calculer les rapports de vraisemblance (RV) des variables cliniques spécifiques.²¹ Lorsque 2 études ou plus examinaient la même variable clinique, nous avons calculé les RV combinés et les intervalles de confiance (IC) à 95 % en utilisant la méthode à effet aléatoire de Dersimonian et Laird.²² Les estimations de variance des RV étaient calculées à l'aide des méthodes habituellement utilisées pour les rapports de proportion, ²³ les inverses des variances exprimant les poids des études. Pour les études ayant une cellule avec un effectif de zéro, la valeur 0,5 était ajoutée à chaque effectif par case afin de permettre l'utilisation de cette estimation de variance. Nous présentons également les RV et les IC pour les variables cliniques individuelles.

Dans les études en neuroimagerie, les différentes stratégies de sélection des patients ont produit de grandes variations dans l'estimation de la prévalence des pathologies intracrâniennes sous-jacentes graves. Pour tenir compte de l'hétérogénéité entre les valeurs de prévalence de ces groupes, nous avons utilisé un modèle à effet aléatoire pour calculer les estimations de prévalence combinées. Toutes les analyses ont été effectuées à l'aide des logiciels R version 2.01 et WinBUGS version 1.4.^24,25

RÉSULTATS
Ce patient présente-t-il une migraine?

Caractéristiques de l'étude. Cette recherche dans la littérature a produit 771 résumés, sur lesquels 12 études concernaient notre revue. Sept études ont été exclues pour les raisons suivantes: 2 évaluaient des algorithmes qui étaient très similaires au questionnaire IHS, donc trop longs^26,27; 1 étude n'incluait que des patients migraineux et n'avait donc pas d'estimation de la spécificité²⁸; 2 études évaluaient des algorithmes qui ne se réduisaient qu'à 2 questions (dont l'une était: « avez-vous déjà eu une migraine? ») ^29,30; 1 étude ne portait que sur des variables individuelles³¹; et une autre n'incluait pas d'informations quantitatives permettant de calculer les RV.³² Notre recherche dans la littérature a également identifié une revue systématique de grande qualité, effectuée par Smetana³³ et publiée en 2000, qui mettait en évidence des caractéristiques cliniques individuelles majeures issues de l'interrogatoire et de l'examen physique. L'exactitude des critères IHS dans le diagnostic des céphalées primaires était évaluée dans une étude et s'est révélée concluante ( = 0,74).³⁴

Variables individuelles. Smetana³³ a effectué une méta-analyse d'études antérieures à l'année 2000, et a calculé les RV positifs et négatifs combinés de caractéristiques cliniques individuelles. Cette étude a identifié 4 variables individuelles qui, lorsqu'elles étaient présentes, avaient la meilleure valeur prédictive pour distinguer la migraine de la céphalée de tension: nausées (RV, 19; IC 95 %, 15-25), photophobie (RV, 5,8; IC 95 %, 5,1-6,6), phonophobie (RV, 5,2; IC 95 %, 4,5-5,9), et aggravation par l'activité physique (RV, 3,7; IC 95 %, 3,4-4,0). Les RV groupés et leur IC 95 % associés à l'absence de chacune de ces caractéristiques étaient respectivement de 0,19 (0,18-0,20), 0,24 (0,23-0,26), 0,38 (0,36-0,40), et 0,24 (0,23-0,26).

Combinaisons de variables. Quatre études contenaient des données relatives à l'exactitude diagnostique de caractéristiques cliniques combinées, constituant des algorithmes ou des règles de décision clinique, qui permettaient de calculer les RV.^9-12 Compte tenu des différences entre ces algorithmes, les données n'ont pas pu être groupées.

Le Tableau 2 résume les données de ces 4 études.^9-12 Une étude¹² n'énonçait pas clairement qu'elle utilisait les critères IHS et ne proposait pas de description explicite de sa méthode de calcul de la sensibilité et de la spécificité. La deuxième étude¹¹ comparait des patients connus pour être migraineux et une cohorte de patients sans céphalée. L'inclusion de patients aux extrémités du spectre a amplifié les RV et les IC trouvés dans l'étude. La troisième étude¹⁰ incluait 3 variables, mais l'une d'elles (« votre céphalée est-elle invalidante? ») faisait également partie des critères d'inclusion, ce qui en faisait un outil de dépistage à 2 variables.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Résultats des règles de prévision clinique pour le diagnostic de migraine selon les critères de l'IHS (International Headache Society) appliqués par un neurologue.

L'étude de Michel et coll⁹ était celle qui présentait le moins de défauts méthodologiques. Les auteurs décrivaient les différents filtres utilisés pour sélectionner les patients (1 049 évalués, 166 présélectionnés), ce qui nous donnait un excellent reflet de la population de patients représentée. Les patients de cette étude sont des plus semblables à ceux qui consultent les médecins généralistes pour migraine. Nous avons transformé la règle de décision de Michel et coll en un procédé mnémonique (POUNDing [Pulsatile quality; duration of 4-72 hOUrs; Unilateral location; Nausea or vomiting; Disabling intensity]) de cotation, en nous basant sur les données de leur compte rendu.³⁵ Les céphalées étaient classifiées en « migraine définie », « migraine possible », et « migraine exclue ».

Cette étude utilisait un outil de dépistage comportant 5 questions: (1) S'agit-il d'une céphalée pulsatile? » (2) « Dure-t-elle entre 4 et 72 heures sans traitement? » (3) « Est-elle unilatérale? » (4) « Est-elle accompagnée de nausées? » et (5) « La céphalée est-elle invalidante? » Les céphalées invalidantes sont celles qui perturbent les activités quotidiennes du patient. Si le patient répondait « oui » à un minimum de 4 questions sur les 5, le RV était de 24 (IC 95 %, 1,5-388) (migraine définie ou possible vs migraine exclue); pour 3 critères, le RV était de 3,5 (IC 95 %, 1,3-9,2); et pour 1 ou 2 critères, le RV était de 0,41 (IC 95 %, 0,32-0,52).

Ce patient requiert-il une imagerie cérébrale?

Caractéristiques de l'étude. Notre recherche a produit 11 études qui répondaient aux critères d'inclusion (Tableau 3).^36-46 Ces études comptaient 3 725 patients avec céphalée aiguë et chronique, examinés en consultations externes, en hospitalisation, et dans des services d'urgences. Dix-neuf autres études étaient présélectionnées, mais ont été exclues pour les raisons suivantes: 4 ne présentaient pas de données source concernant l'utilité de l'interrogatoire et de l'examen clinique^47-50; 4 incluaient des enfants^51-54; 4 ne distinguaient pas les anomalies « significatives » des anomalies « potentiellement significatives » ou « non significatives » à l'imagerie cérébrale^55-58; 2 étaient limitées aux patients ayant un trouble médical spécifique^59,60; et 5 présentaient 2 des raisons susmentionnées, ou plus.^61-65 Aucune étude ne traitait spécifiquement l'exactitude diagnostique de l'examen clinique chez les patients avec céphalée.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Études sur l'exactitude de l'examen clinique dans la prévision d'anomalies intracrâniennes significatives.

Prévalence des pathologies intracrâniennes significatives. Pour regrouper les données afin d'estimer la prévalence des pathologies intracrâniennes significatives, nous devions comparer des groupes de patients similaires. Nous avons donc classifié chaque population de patient étudiée dans 1 sur 6 catégories.

La catégorie I incluait 1 étude prospective de patients recherchant l'évaluation d'une céphalée chronique par un neurologue.³⁶ Elle peut donc être désignée comme une étude de « céphalée chronique ». Une imagerie cérébrale a été effectuée chez 1 876 patients consécutifs. La prévalence de pathologie intracrânienne significative dans cette catégorie était de 1,2 % (IC 95 %, 0,77 %-1,8 %).

Les études de catégorie II concernaient des patients avec des céphalées récentes ou modifiées. Elles distinguaient 2 types de céphalée récente: la céphalée migraineuse de l'adulte (patients de plus de 40 ans), dite de catégorie IIa, ³⁷ et la céphalée récente ou modifiée (dans les 12 derniers mois), dite de catégorie IIb.³⁸ Ces patients étaient évalués en consultation neurologique. La prévalence de pathologie intracrânienne significative était de 0 % (IC 95 %, 0,0 %-5,3 %) dans la catégorie IIa et de 32 % (IC 95 %, 24 %-42 %) dans la catégorie IIb.

La catégorie III incluait des études qui recrutaient des patients avec céphalée aiguë en coup de t onnerre, et qui ne recherchaient que les hémorragies sous-arachnoïdiennes comme anomalie significative.^39,40 La céphalée en coup de tonnerre est sévère et d'installation brutale. Elle incite généralement le patient à rechercher des soins d'urgence.⁶⁶ Toutes les études de catégorie III concernaient des consultations aux urgences. La prévalence combinée des pathologies intracrâniennes significatives pour la catégorie III était de 43 % (IC 95 %, 20 %-68 %). Bien que les examens de neuroimagerie puissent être utiles dans l'évaluation des patients avec hémorragie sous-arachnoïdienne, il est important de reconnaître que la ponction lombaire (et non le scanner cérébral) constitue l'outil diagnostique de référence pour cette entité clinique.

Les études de catégorie IV examinaient tous les patients qui avaient effectué des scanners dans leur établissement, et identifiaient ceux dont l'indication pour l'imagerie cérébrale était la céphalée.^41-43 Ces études étant rétrospectives, elles peuvent être désignées comme des études de « cohorte inverse » (c'est-à-dire qu'elles vont dans le sens inverse, du scanner au symptôme). La prévalence combinée de maladie dans la catégorie IV était de 7,2 % (IC 95 %, 1,5 %-18 %).

Les études de catégorie V incluaient des patients à haut risque d'anomalie, soit parce que les études étaient menées à un moment où les scanners n'étaient pas facilement utilisables et faisaient donc l'objet d'une importante sélection, soit parce qu'elles se composaient d'une cohorte n'incluant que des patients avec au moins 1 caractéristique clinique de haut risque. Les critères cliniques incluaient l'augmentation en intensité ou en fréquence des céphalées, l'apparition brutale de signes de céphalées, la persistance des céphalées malgré l'analgésie, une modification des caractéristiques de la céphalée, et/ou la présence de signes neurologiques en foyer.^44-46 Les patients de ces études peuvent être désignés comme une population « à haut risque ». La prévalence combinée de pathologies intracrâniennes significatives dans la catégorie V était de 18 % (IC 95 %, 6,8 %-35 %).

Les 4 premières catégories (I, IIa, IIb et III) représentent des groupes de patients distincts qui nous permettent de calculer des probabilités pré-test en nous basant sur leur tableau clinique.^36-40 Les catégories IV et V ne reflètent pas des sous-types distincts de patients, mais plutôt la manière dont ils ont été recrutés (méthodologie de l'étude, notamment); elles ne fournissent donc pas de valeurs de prévalence utiles basées sur le tableau clinique.^41-46 Nous avons utilisé toutes les catégories pour tirer des caractéristiques exploitables (RV par exemple) des variables cliniques spécifiques, mais nous n'avons utilisé que les catégories I, II et III pour évaluer la probabilité pré-test de pathologie intracrânienne significative.

RV positifs. Plusieurs caractéristiques cliniques avaient des RV positifs combinés qui étaient statistiquement significativement supérieurs à 1,0 (Tableau 4). Les variables suivantes présentaient des RV cliniquement significatifs: algie vasculaire de la face (RV, 11; IC 95 %, 2,2-52); anomalies à l'examen neurologique (RV, 5,3; IC 95 %, 2,4-12); céphalée indéfinie (excluant l'AVF, la céphalée migraineuse et de tension) (RV, 3,8; IC 95 %, 2,0-7,1); céphalée avec aura (RV, 3,2; IC 95 %, 1,6-6,6); céphalée aggravée par l'effort ou par la manœuvre de Valsalva (RV, 2,3; IC 95 %, 1,4-3,8); et céphalée avec vomissements (RV, 1,8; IC 95 %, 1,2-2,6).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Rapports de vraisemblance (RV) combinés prédisant une probabilité majorée (RV+) ou réduite (RV-) d'anomalie significative à l'imagerie cérébrale.

Les caractéristiques cliniques associées aux RV qui se sont révélés inutiles pour prédire des anomalies intracrâniennes significatives chez les patients avec céphalées étaient la céphalée avec symptômes focaux; la céphalée aggravée; le sexe masculin; la céphalée d'installation brutale; la céphalée récente; la céphalée avec nausées; l'augmentation en sévérité; et la migraine.

RV négatifs. Quatre variables cliniques combinées avaient des RV négatifs combinés avec une borne supérieure de l'intervalle de confiance inférieure à 1: l'examen neurologique normal (RV, 0,71; IC 95 %, 0,60-0,85); la céphalée non aggravée par la manœuvre de Valsalva (RV, 0,70; IC 95 %, 0,56-0,88); l'absence de vomissements (RV, 0,47; IC 95 %, 0,29-0,76); et la céphalée d'un type défini (AVF, migraine ou céphalée de tension) (RV, 0,66; IC 95 %, 0,44-0,97). Toutes les autres variables avaient une borne supérieure de l'intervalle de confiance supérieure à 1.

RÉSOLUTION DES CAS
Cas 1

La patiente présente 4 caractéristiques du mnémonique POUNDing; le RV positif pour une migraine définie ou un syndrome potentiel à type de migraine est donc de 24. Elle devrait donc recevoir un diagnostic de migraine et se voir prescrire un traitement antimigraineux adapté. En l'absence de toute autre observation, l'examen de neuroimagerie n'est pas indiqué.

Cas 2

Le jeune homme avec une céphalée en coup de tonnerre a une probabilité pré-test très élevée ( 43 %) de pathologie grave (hémorragie sous-arachnoïdienne par exemple). Bien qu'il ne présente aucune caractéristique augmentant significativement sa probabilité post-test de maladie, il présente manifestement un risque significatif et requiert un scanner cérébral d'urgence, ainsi qu'une ponction lombaire.

Cas 3

L'interrogatoire médical suggère certaines caractéristiques de migraine, mais seuls deux critères (céphalée unilatérale durant plus de 4 heures) du mnémonique POUNDing sont présents (RV pour la migraine « définie », 0,45). L'absence de nausées et de photophobie peut être évaluée en association avec l'absence d'invalidité, ce qui suggère également une probabilité moindre de migraine (RV selon les critères de Lipton, 0,25). Le clinicien doit donc envisager d'autres diagnostics. Ce patient souffre de céphalées chroniques, et sa probabilité pré-test d'avoir une anomalie intracrânienne significative est de 1 %. Cependant, il présente des résultats anormaux à l'examen neurologique (RV positif, 5) et a donc une probabilité posttest de 5 %. La différence entre ce cas et les 2 précédents réside dans l'anomalie neurologique majeure trouvée à l'examen clinique. Dans la mesure où il s'agit ici d'un cas de céphalée chronique, la probabilité pré-test d'anomalie est faible. Cependant, l'anomalie observée à l'examen renforce la suspicion de pathologie intracrânienne, et la plupart des médecins prescriraient une imagerie cérébrale dans ce cas.

RÉSULTATS
Ce patient souffre-t-il de migraine?

La littérature que nous avons revue traitait essentiellement du diagnostic de migraine sans aura. Les patients qui se présentent avec une aura visuelle classique (scotome scintillant d'évolution lente, mobile ou traversant le champ visuel pendant environ 30 minutes, pour disparaître avant l'installation de la céphalée), suivie par une céphalée unilatérale invalidante, constituent un diagnostic simple pour le clinicien. Cependant, pour les patients sans aura, de nombreuses données indiquent que le diagnostic est fréquemment erroné.⁵ Le système de classification de l'IHS est trop lourd pour constituer un outil de dépistage effectif. Compte tenu de la complexité symptomatique de la migraine, il est peu probable qu'une seule caractéristique de l'examen clinique (sauf peut-être l'aura visuelle classique) suffise pour envisager ou exclure la pathologie. Les cliniciens ont cependant l'avantage de disposer de 4 études qui ont estimé l'exactitude diagnostique de combinaisons de variables.^9-12 Selon nous, les données de Smetana³³ et de ces 4 études indiquent que la grande majorité des combinaisons de 3 ou 4 caractéristiques cliniques devraient suffire pour diagnostiquer une migraine, et que la présence de 2 critères ou moins réduisent quelque peu cette probabilité. Le mnémonique POUNDing, que nous avons créé en transformant l'algorithme de Michel, est un outil diagnostique efficace pour distinguer les patients avec et sans migraine. Bien que la présence de photophobie, de phonophobie, et d'aggravation à l'effort ait été des variables indépendantes majeures quantifiées dans la revue systématique de Smetana, ³³ leur adjonction aux 5 critères du mnémonique n'améliorait pas statistiquement et significativement l'exactitude diagnostique de l'algorithme proposé dans l'étude de Michel et coll⁹ (Michel et coll considéraient conjointement la photophobie et la phonophobie). D'un autre côté, les deux algorithmes de Lipton et coll¹⁰ et de Lainez et coll¹¹ incluaient respectivement la photophobie et la phonophobie en facteur prédictif indépendant. Dans ces 2 algorithmes, il apparaît que l'absence de photophobie (parallèlement à l'absence d'autres caractéristiques de ces algorithmes) permet d'exclure la migraine (les RV négatifs pour les algorithmes de Lainez et coll¹¹ et de Lipton et coll¹⁰ sont inférieurs aux RV négatifs du POUNDing). En revanche, la présence de photophobie est moins utile pour envisager un diagnostic de migraine, compte tenu du fait que le RV positif du POUNDing est beaucoup plus élevé que celui des autres algorithmes (Tableau 2). Ces résultats illustrent l'importance d'étudier une combinaison de caractéristiques plutôt que des symptômes individuels dans le diagnostic de la migraine.

Ce patient requiert-il un examen de neuroimagerie?

Pour les besoins de cette revue, nous avons classifié les articles primaires en nous basant sur le type de patient et de céphalée inclus. La prévalence de pathologie intracrânienne est fortement variable en fonction du tableau clinique initial. Elle varie de 1 % dans les céphalées chroniques à 43 % dans les céphalées en coup de tonnerre.

Bien que 4 caractéristiques cliniques aient présenté des RV négatifs avec des IC inférieurs à 1, aucune n'était suffisamment faible (RV < 0,1, par exemple) pour réduire la probabilité post-test de manière cliniquement significative. Cependant, compte tenu de l'extrême faiblesse de la probabilité pré-test d'anomalie intracrânienne dans la population avec céphalée chronique (1 %), une diminution majorée de cette probabilité serait peu susceptible de modifier la prise en charge clinique. Cela aide-t-il réellement le clinicien de savoir qu'une caractéristique particulière révélée par l'interrogatoire ou l'examen clinique réduit la probabilité pré-test de 1 % à 5 %? En outre, pour les patients avec céphalée en coup de tonnerre, la probabilité pré-test de présenter une pathologie significative est trop élevée (43 %) pour que l'absence d'anomalie puisse rassurer suffisamment et inciter à s'abstenir d'investigations complémentaires.

Enfin, nous avons trouvé que plusieurs symptômes cliniques augmentaient significativement la probabilité de pathologie intracrânienne grave. Ces signes incluent les anomalies observées à l'examen neurologique; l'algie vasculaire de la face; la céphalée avec aura; la céphalée ne pouvant être clairement définie par un clinicien comme étant une céphalée primaire commune (c'est-à-dire excluant l'AVF, la migraine ou la céphalée de tension); la céphalée avec vomissements; et la céphalée aggravée par l'effort ou par la manœuvre de Valsalva. Le plus robuste de ces critères est la présence d'anomalies à l'examen neurologique: il est étayé par de plus nombreuses études que les autres caractéristiques, et présentait un RV positif d'une signification statistique quasi équivalente dans les différentes études; il présentait en outre la taille d'effet la plus forte dans l'étude de la meilleure qualité (également la plus grande).³⁶ Si un patient se présente avec une céphalée chronique et des anomalies à l'examen neurologique, la probabilité d'une anomalie significative est suffisamment élevée pour justifier une imagerie cérébrale. Les conclusions et les recommandations de ce rapport s'accordent avec les résultats d'une précédente analyse, ⁶⁷ mais sont basées sur un nombre total de patients substantiellement plus élevé (3 725 vs 2 272) et sur des données plus récentes et de meilleure qualité.³⁶

Les autres caractéristiques cliniques avec des RV cliniquement significatifs sont associées à un nombre plus restreint d'études (algie vasculaire de la face), à des effets plus petits (céphalée indéfinie, céphalée avec aura, céphalée aggravée par l'effort ou le Valsalva, et céphalée avec vomissements), ou à des études de qualité inférieure (céphalées avec aura, aggravée par le Valsalva, et avec vomissements). Du fait que ces caractéristiques présentent une moindre fiabilité et des effets plus petits, leur influence sur la décision clinique est moins certaine. Les algies vasculaires de la face se manifestent par une douleur insoutenable au niveau périorbitaire et temporal, avec des crises qui se répètent « en grappes ». Ce type de céphalée pourrait avoir une utilité potentielle dans l'identification des patients présentant des anomalies significatives; cependant, davantage de données sont nécessaires pour resserrer l'IC autour de l'estimation ponctuelle réelle.³⁶ Enfin, du fait que certaines auras peuvent être difficiles à distinguer des manifestations visuelles des accidents ischémiques transitoires, et que la plupart des études ne fournissaient pas d'informations relatives au type d'aura, la valeur prédictive de ce critère, observée sur les anomalies intracrâniennes, est difficilement interprétable.

Les résultats de notre méta-analyse doivent être interprétés au regard des limites des différentes études. Nous évoquons ici 5 limites. La première concerne l'hétérogénéité significative dans le type de céphalée et de population de patients, qui restreint l'extrapolation de nos résultats. Pour la partie neuroimagerie, seule 1 étude recrutait des patients en soins primaires, ce qui a probablement induit des estimations plus élevées de la prévalence des pathologies graves. La seconde limite concerne le fait que les études analysées couvraient plusieurs décennies, et que cette période a connu des évolutions majeures dans la technologie de l'imagerie. L'utilisation de l'IRM et du scanner cérébral avec produit de contraste a permis d'améliorer la sensibilité de l'imagerie dans la détection des anomalies intracrâniennes.

Voir une version plus large (71K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure.. Algorithme proposé pour l'approche des céphalées.

La troisième limite concerne l'omission potentielle de certaines études et de certains états pathologiques significatifs. En effet, des données non publiées peuvent ne pas avoir été incluses dans cette revue. Les études sur les céphalées en coup de tonnerre n'évaluaient que l'hémorragie sousarachnoïdienne en pathologie significative; toutes les autres pathologies (notamment les tumeurs) étaient exclues.^39,40

La quatrième limite concerne l'utilisation d'un système de classification développé par le US Headache Consortium pour définir la pathologie intracrânienne significative. Des diagnostics tels que les métastases au niveau de la voûte du crâne et les anomalies de la fosse nasale étaient considérés comme « potentiellement associés à la céphalée », et regroupés avec les « anomalies non significatives » et « l'imagerie normale ». Ces diagnostics pourraient cependant constituer un intérêt pour certains cliniciens.

Enfin, nous ne disposons pas d'informations relatives aux variables qui n'ont pas été évaluées dans les études de cette revue systématique. Des données évidentes, comme l'altération de l'état mental, le VIH et le cancer, doivent faire soupçonner une pathologie intracrânienne grave chez les patients présentant des céphalées d'apparition récente.

Malgré ces limites, nous pensons que nos conclusions étayent l'approche suivante (Figure). Lors de l'évaluation d'un patient avec céphalée, il est utile d'envisager ou d'exclure le diagnostic de migraine, compte tenu des implications thérapeutiques majeures de ce diagnostic. Pour déterminer si une imagerie est indiquée, le clinicien doit ensuite classifier le tableau clinique de la céphalée pour obtenir une probabilité prétest de pathologie intracrânienne grave. L'étape suivante consiste à rechercher 1 des différentes caractéristiques ayant des RV cliniquement utiles. Les patients avec céphalée en coup de tonnerre présentent un risque suffisant d'hémorragie sous-arachnoïdienne pour devoir subir des examens d'imagerie, indépendamment des caractéristiques cliniques associées. En raison d'un manque de données publiées concernant l'évaluation des « céphalées récentes », il est difficile d'émettre des recommandations quant à la nécessité d'effectuer une imagerie chez ces patients. Cette population devrait faire l'objet de futurs projets de recherche. En ce qui concerne la céphalée chronique, la présence de caractéristiques cliniques de haut risque (Tableau 4) peut évoquer une probabilité de pathologie grave de moins de 1 % à environ 5 % à 10 % chez les patients adressés à un neurologue pour céphalée. Dans une consultation en soins primaires, la prévalence des anomalies intracrâniennes graves chez les patients avec céphalée devrait être très inférieure à la prévalence de 1 % des consultations neurologiques. Par conséquent, si aucune des caractéristiques du Tableau 4 n'est observée, la probabilité d'un trouble grave devrait être très inférieure à 1 %, et les patients concernés ne nécessitent pas d'examen de neuroimagerie. Enfin, de nouvelles recherches (par le biais d'études prospectives) sont nécessaires pour valider l'algorithme (Figure) et le mnémonique POUNDing.

Le patient présentant une céphalée avec aura doit faire l'objet d'une attention particulière. Chez le patient avec des épisodes récurrents d'aura visuelle classique suivis de céphalée, le diagnostic de migraine est relativement simple, et l'examen de neuroimagerie inutile. Enfin, les patients ayant d'autres types d'aura (sensitive ou motrice), avec des caractéristiques modifiées ou ne pouvant pas être clairement définie comme aura migraineuse, doivent subir un examen d'imagerie, dans la mesure où ils sont susceptibles d'avoir un diagnostic excluant la migraine mais associé à une lésion intracrânienne. Les patients qui se présentent pour la première fois dans un service d'urgences avec une céphalée accompagnée d'aura sont souvent les plus problématiques. Bien que l'étude des patients avec une migraine tardive ait révélé un taux de 0 % d'anomalies intracrâniennes significatives, ³⁷ de nombreux médecins prescriraient une imagerie cérébrale en présence d'un patient avec une anomalie neurologique manifeste lors de son premier épisode.

En résumé, lors de l'évaluation d'un patient avec céphalée, il est important d'effectuer un interrogatoire et un examen clinique ciblés dans le but de confirmer un diagnostic de migraine ou de pathologie intracrânienne sous-jacente. Le procédé du POUNDing est simple à mémoriser, tout en étant très utile pour inclure ou exclure le diagnostic de migraine. La décision d'effectuer des investigations complémentaires par neuroimagerie doit tenir compte du type de céphalée (c'est-à-dire de la probabilité pré-test de pathologie intracrânienne) et de la présence de caractéristiques cliniques qui majorent significativement cette probabilité.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Christopher M. Booth, MD, FRCPC, Mount Sinai Hospital, Suite 427, 600 University Ave, Toronto, Ontario, Canada M5G 1X5 (christopher.booth{at}utoronto.ca).

Rédacteurs en chef de la section l'examen clinique rationnel: David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center and Duke University Medical Center, Durham, NC; Drummond Rennie, MD, Deputy Editor, JAMA.

Contributions des auteurs: Conception et schéma de l'étude: Detsky, McDonald, McCrory, Booth.

Recueil des données: Detsky, McDonald, Baerlocher, Booth.

Analyse et interprétation des données: Detsky, McDonald, Tomlinson, McCrory, Booth.

Rédaction du manuscrit: Detsky, McDonald, Booth.

Revue critique du manuscrit: Detsky, McDonald, Baerlocher, Tomlinson, McCrory, Booth.

Analyse statistique: Detsky, McDonald, Tomlinson, Booth.

Aide administrative, technique et matérielle: Booth.

Supervision de l'étude: McCrory, Booth.

Liens financiers: aucun déclaré.

Remerciements: nous remercions Ralph Kern, MD, et Allan Detsky, MD, PhD, Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, pour leurs contributions à cet article; David L. Simel, MD, Department of Medicine, Duke University, Durham, NC, pour son tutorat et suggestions du moyen mémnotechnique POUNDing; David Ganz, MD, Department of Medicine, VA Greater Los Angeles Healthcare System et University of California, Los Angeles, Cheryl Bushnell, MD, Duke University Medical Center, et David Newman, MD, Department of Emergency Medicine, St Luke's/Roosevelt Hospital Center, New York, NY, pour leurs relectures attentives des manuscripts initiaux. Aucune des personnes remerciées n'a reçu de compensation financière pour sa contribution.

Affiliations des auteurs: Faculty of Medicine (Mssrs Detsky and McDonald) and Departments of Medical Imaging (Dr Baerlocher), Medicine (Drs Tomlinson and Booth), and Public Health Science (Dr Tomlinson), University of Toronto, Toronto, Ontario; and Department of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, NC (Dr McCrory).

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