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Prolongation de la durée du travail et risque de blessures percutanées spontanément rapportées chez les internes
Najib T. Ayas, MD, MPH;
Laura K. Barger, PhD;
Brian E. Cade, MS;
Dean M. Hashimoto, JD, MD;
Bernard Rosner, PhD;
John W. Cronin, MD;
Frank E. Speizer, MD;
Charles A. Czeisler, PhD, MD
RÉSUMÉ
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Contexte Au cours de la première année de formation,
les internes travaillent communément pendant plus de 24 heures. Ces
périodes étendues de travail sont associées à une
augmentation des risques d'accident automobile, en particulier au cours
des retours à domicile. Les internes peuvent présenter
d'autres risques de blessures professionnelles
Objectif Evaluer la relation entre une prolongation de la
période de travail et les taux de blessures percutanées dans une
population variée d'internes aux Etats-Unis.
Schéma, environnement et participants Etude nationale
prospective de cohorte chez 2737 internes sur une estimation de 18 447
internes inclus dans des programmes de résidents aux Etats-Unis entre
juillet 2002 jusqu'à mai 2003. Chaque mois, des enquêtes
approfondies par Internet vérifiant les horaires de travail et la
survenue de blessures percutanées au cours du mois
précédent étaient envoyées à tous les
participants. Des analyses croisées de cas étaient
effectuées parmi les sujets.
Principaux critères de jugement Comparaison des taux de
blessures percutanées au cours d'une journée de travail
(6:30 à 17:30) après un travail de nuit (prolongation du
travail) vs travail de jour non précédé par un travail de
nuit (pas de prolongation du travail). Nous avons aussi comparé les
blessures au cours de la nuit (23:30 à 7:30) vs au jour (7:30
à 15:30).
Résultats Sur un total de 17 003 enquêtes mensuelles,
498 blessures percutanées ont été rapportées
(0.029/interne-mois). Dans 448 cas de blessures, au moins un facteur inducteur
était rapporté. Défaut de concentration et fatigue
étaient les deux facteurs inducteurs les plus fréquemment
rapports (64% et 31% des blessures, respectivement). Les blessures
percutanées étaient plus fréquentes au cours de la
prolongation du travail comparé aux périodes sans extension du
travail (1,31/1000 chance vs 0,76/1000 chance, respectivement;
rapport de cotes [OR], 1,61; intervalle de confiance à 95% [IC],
1,46-1,78). Les blessures au cours des périodes étendues de
travail sont apparues après en moyenne 29,1 heures consécutives
de travail; les blessures au cours des périodes non étendues de
travail sont apparues après en moyenne 6,1 heures consécutives
de travail. Les blessures ont été plus fréquentes au
cours de la nuit que durant le jour (1,48/1000 chances vs 0,70/1000
chances, respectivement; OR, 2,04; IC 95%, 1,98-2,11).
Conclusion La prolongation des heures de travail et le travail
nocturne étaient associés à une augmentation du risque de
blessure percutanée dans cette étude sur une population de
médecins au cours de leur première année de formation
clinique.
JAMA. 2006;296:1055-1062.
Les expositions à des fluides contaminés à partir de
piqûres d'aiguilles percutanées et de coupures sont des
risques sérieux de la formation médicale de troisième
cycle. Ces blessures peuvent entraîner la transmission de
pathogènes sanguins, dont les virus de l'hépatite, de
l'immunodéficience humaine acquise et ont donc des implications
sanitaires professionnelles
significatives.1 Les
facteurs contribuant à la survenue de ces blessures percutanées
chez les médecins n'ont pas été bien
étudiées. Nous avons émis l'hypothèse que le
manque de sommeil peut jouer un rôle dans la survenue de ces
incidents.2
Les enregistrements polysomnographiques chez des internes (résidents
de première année après le diplôme) ont
révélé que le manque de sommeil induit par la
prolongation répétée des heures de travail (> 24
heures) doublait le risque de défaut d'attention au cours des
rotations en unités de soins
intensifs.3,4
Chez les internes devant travailler toutes les trois nuits, la prolongation de
la durée du travail correspond à la moitié de
l'ensemble des périodes travaillées et à plus de 80
% des heures de travail. Une telle intensité de travail entraîne
un manque chronique de sommeil, avec des épisodes surimposés de
manque aigu de travail lorsque les internes ont un appel nocturne, car ils
dorment en moyenne seulement 2,6 heures au cours de ces périodes
prolongées de travail et n'ont souvent aucun
sommeil.5 Ce
degré de manque de sommeil entraîne une diminution de la
vigilance, de la preformance cognitive et de la fonction
motrice.6-8
Les internes ont le double d'accidents automobiles lorsqu'ils
conduisent après une période prolongée de travail par
rapport à une période
normale.5 Toutefois,
la relation entre la prolongation de la durée de travail (et le travail
nocturne en général) et les taux d'incidents professionnels
au travail n'a pas été bien étudiée. Nous
avons émis l'hypothèse que les taux de blessure
augmentaient avec les heures consécutives de travail et que les taux de
blessures seraient plus important au cours de la nuit par rapport à la
journée.
Les objectifs de cette étude étaient de décrire
l'épidémiologie et les facteurs contribuant des incidents
professionnels survenant chez des internes et d'évaluer la
relation entre ces incidents professionnels et la prolongation des heures de
travail nocturne. Nous avons mené une étude nationale
prospective de cohorte à l'aide d'enquêtes par Internet
sur les incidents percutanés spontanément rapportés chez
des résidents au cours de leur première année
après diplôme et inclus dans des programmes de résidanat
américains entre 2002 et 2003.
MÉTHODES
En avril 2002, des publicités par e-mail sur l'étude ont
été envoyées par l'Association of American Medical
Colleges à 18447 étudiants en médecine qui étaient
appariés par le National Residency Matching Program (NRMP). Au
printemps de 2002, nous avons aussi envoyé des publicités par
email à toutes les adresses email connus des étudiants en
médecine de 4ème
année.5 Les
publicités disaient: « nous voudrions vous inviter à
participer à une excitante étude sur les horaires de travail et
la santé. Il s'agit d'une enquête nationale
destinée à évaluer les rythmes de travail des
étudiants, des dentistes et des médecins et à voir quel
est l'impact sur la santé et la sécurité ».
Ces emails dirigeaient les participants vers un site Internet
sécurisé qui fournissait des informations
détaillées sur l'étude et servait de consentement
éclairé électronique. Le but de l'étude
était formulé comme l'invitation; tous les participants
étaient inclus dans une loterie.
En juin 2002, des liens avec mot de passé étaient
envoyés par email aux internes volontaires pour participer à
l'étude. Ces liens les dirigeaient vers un site Internet
sécurisé pour remplier une enquête initiale qui
recueillait des données sur le fond, incluant le type de programme de
résident suivi et des informations démographiques; les internes
qui remplissaient cette enquête constituaient les participants de
l'étude. A partir de juillet 2002 et le 28 de chaque mois par la
suite, des emails étaient envoyés aux participants, les
dirigeants vers un site Internet sécurisé pour remplir une
enquête mensuelle. Un maximum de trois rappels était
envoyé chaque mois, et l'enquête était disponible sur
le site Internet jusqu'au 27 du mois suivant. Un participant pouvait
répondre à chaque enquête mensuelle seulement une
fois.
L'enquête mensuelle contenait des questions
détaillée sur les heures de travail, le sommeil, la rotation du
travail au cours du mois (sale, unité de soins intensifs, vacations,
soins ambulatoires, consultations hospitalières), jours de repos et
nombre de périodes prolongées de travail (définies comme
étant au moins 24 heures continue de travail. Chaque mois, les internes
se voyaient poser la question suivante: « au cours du mois de_____,
avezvous personnellement été exposé professionnellement
à du sang contaminé ou à d'autres liquides
corporels? »
L'hébergement et la maintenance des sites Internet
étaient sous le contrôle de Pearson NCS, Inc (Eagen, Minn). Les
données étaient transmises électroniquement de
façon hebdomadaire par des moyens sécurisés de
Pearson NCS au Brigham and Women's Hospital. Toutes les
données démographiques et potentiellement identifiables
étaient stockées séparément de la base de
données principales. Un certificat de confidentialité
était émis par les Centers for Disease Control and
Prevention. L'Agency for Healthcare Research and Quality soutenant
également cette recherché, les données étaient
protégées confidentiellement par statut fédéral
(Public Health Service Act 42 USC) Le Brigham and Women's
Hospital/Partners Health Care System Human Research Committee a
approuvé les procédures du protocole.
Documentation des incidents professionnels
Tous les répondeurs qui rapportaient une exposition professionnelle
à du sang potentiellement contaminé ou à un liquide
corporel étaient dirigés vers une enquête
détaillée supplémentaire qui demandait des informations
approfondies sur l'incident, incluant le type d'exposition, (ie,
piqûre d'aiguille creuse, piqûre à pointe solide,
éclaboussures, morsures, autres lacérations, ou autres), la
localisation de l'exposition (ie, salle pré-opératoire,
salle d'opération, consultation ambulatoire, urgences, salle de
travail et d'accouchement, radiologie, chambre de patient en dehors de
l'unité de soins intensifs, chambre en USI, autres), temps
d'exposition, si l'exposition avait été
rapportée au service de médecine du travail, nombre
d'heures travaillées au moment de l'exposition. Il
était aussi demandé aux internes ce qui des
éléments suivants avait contribué à
l'exposition: le fait d'avoir laissé un instrument aigu
exposé, l'avoir passé à quelqu'un d'autre,
le rebouchage d'une aiguille, éclaboussure de liquide, mouvement
du patient, éclairage insuffisant, fatigue, manque de concentration.
Les réponses multiples étaient permises.
Pour classer l'exposition comme étant percutanée,
l'événement devait avoir été la
conséquence d'une piqûre d'aiguille ou d'une
coupure avec un instrument acéré (scalpel ou verres
cassé). Nous avons inclus les seuls incidents dans lesquels
l'interne documentait la localisation et le moment d'exposition dans
les questions du suivi.
Validation des heures de travail
Comme il a été précédemment rapporté,
3 un sous-groupe
randomisé d'internes (n = 192 [7 %]) avait rempli des journaux
quotidiens sur leur travail, en rapportant les heures travaillées et
les heures de travail prolongées validées dans une étude
séparée avec un suivi des heures de travail continu par
observation directe et enregistrement polysomnographique. Les personnes
remplissaient ces journaux pendant au moins 21 jours sur 28 et remplissaient
l'enquête mensuelle correspondante. Les heures moyennes (DS)
rapportées au cours de l'enquête mensuelle (249,8 [75,3]
heures) vs heures réelles travaillées, indiquées dans les
journaux quotidiens (244,0 [69,3] heures), étaient fortement
corrélées (Pearson r = 0,76; p < 0,001).
Dans un sous-groupe de 40 internes, le nombre moyen de périodes de
travail prolongées rapporté dans l'enquête mensuelle
(3,6 [3,3]) était fortement corrélé avec le nombre de
périodes de travail prolongées rapporté dans les journaux
quotidiens (3,5 [2.8]) (r = 0,94; p < 0,001).
Analyse statistique
Le taux mensuel d'incidents professionnels (IP) était
calculé en divisant le nombre d'IP par le moment à risque
(nombre total d'enquêtes mensuelles retournées). Les taux
étaient calculés pour les internes dans des programmes de
résidanat en médecine interne, chirurgie, obstétrique et
gynécologie, pathologie, médecine familiale, psychiatrie,
pédiatrie, et médecine d'urgence. Les taux d'IP dans
les différentes spécialités étaient
comparés par des tableaux de contingence  2 pour
déterminer si une différence significative existait par rapport
au taux moyen. Une même analyse était faite pour évaluer
les taux de rapports aux services de médecine du travail et leur
variation par spécialité.
Evaluation du risque associé à une prolongation des heures
de travail. Nous avons déterminé si les risques d'IP
augmentaient Durant la dernière partie de la période de
prolongation de la garde (ie, après 20 ou plus d'heures
travaillées: IP en travail prolongé) par rapport au taux au
cours des 12 premières heures de travail (IP en travail normal). Pour
ajuster sur le temps dans la journée et les influences circadiennes,
nous avons inclus seulement les IP qui étaient survenus au cours de ce
qui serait considéré comme une journée normale de travail
(entre 6h30 et 17h30). Les IP en travail prolongé représentaient
les blessures survenant durant la journée de travail après un
travail de nuit à l'hôpital. Le nombre
d'opportunités de survenue d'IP en travail prolongé au
cours du mois était évalué comme étant le nombre
de périodes de travail prolongées dans le mois. Le nombre
d'opportunités de survenue d'IP en travail normal
était estimé comme étant le nombre de jours
évalués dans le mois (28) moins le nombre de jours non
travaillés rapporté et de périodes en travail
prolongé au cours du mois.
Seulement les mois au cours desquels la moyenne rapportée de la
prolongation des heures de travail était d'au moins 32 heures
étaient inclus dans cette analyse car nous voulions
n'étudier que les mois durant lesquels les internes étaient
de garde pendant un intervalle significatif après avoir
travaillé la nuit. Les mois au cours desquels les internes rapportaient
trois semaines ou plus d'activité nocturne, travaillaient moins de
150 heures, moins de 7 jours ou pour lesquels le nombre rapporté
d'heures travaillées à l'hôpital était
non significatifs étaient exclus de l'analyse (voir section
suivante).
Evaluation des risques nocturnes vs diurnes.
Afin de comparer les risques d'IP entre la nuit (23h30 à 7h30) et
le jour (7h30 à 15h30), nous avons calculé le nombre d'IP
jour par rapport à nuit. Ces intervalles avaient été
choisis car nous pensions que presque tous les internes n'ayant pas de
jour de repos travailleraient au cours de ces heures de travail, tandis que
seuls les internes qui étaient de garde seraient au travail au cours de
la nuit. Le nombre d'opportunités de survenue d'IP le jour au
cours du mois était estimé comme étant le nombre de jours
évalués dans le mois (28) moins le nombre de jours
rapportés non travaillés au cours du mois. Le nombre
d'opportunités de survenue d'IP la nuit était
estimé comme étant le nombre de périodes de travail
prolongées spontanément rapportées au cours du mois car
la plupart des internes travaillent la nuit seulement lors de périodes
de travail prolongées. Pour chaque participant, les nombres totaux et
les opportunités de survenue d'IP étaient
additionnés pour toutes les enquêtes mensuelles retournées
par l'interne.
Pour cette analyse, nous avons inclus seulement les mois au cours desquels
l'interne rapportait avoir travaillé au moins 150 heures (une
moyenne de 35 heures par semaine) et au moins 7 jours dans le mois. Les mois
qui ne répondaient pas à ces critères étaient
exclus, en présumant qu'ils représenteraient les mois
incluant les vacations ou les consultations spécifiques ayant peu de
périodes prolongées de travail et les procédures
médicales (l'inclusion de ces mois aurait pu exagérer les
différences entre les taux nocturnes et diurnes. Les mois au cours
desquels les internes rapportaient trois semaines ou plus
d'activité nocturne fluctuante étaient exclus. Toutefois,
une analyse secondaire sans ces exclusions n'a pas modifié
significativement les résultats. Les mois au cours desquels le nombre
rapporté de prolongation de durée de travail et le nombre
rapporté d'heures travaillées à l'hôpital
n'étaient pas consistants (nombre d'heures rapportées
de travail < 24 fois le nombre de périodes prolongées de
travail), étaient aussi exclus de l'analyse (203 [1,2 %]
mois).
Pour évaluer les relations entre le risque d'IP et le moment du
jour ou la durée du travail, nous avons utilisé un schéma
de cas interpersonnel croisé dans lequel chaque participant
représentait une strate séparée, et un rapport de cotes
combiné a été produit à l'aide d'un test
de Mantel-Haenszel
test.9,10
Chaque participant étant son propre contrôle, le schéma de
l'étude de cas croisé élimine le besoin de
rechercher des facteurs de confusion potentiels entre les sujets tels que les
différences en âge, sexe, ou spécialité
médicale. Des analyses similaires ont été
réalisées après classification des blessures selon la
localisation (ie, en USI, salle de travail ou d'accouchement et salle
d'opération). Pour les incidents en USI, seuls les mois au cours
desquels les internes avaient rapporté 3 semaines ou plus en USI
étaient pris en compte dans l'analyse. Pour évaluer les
effets possibles de rapporter des biais, des analyses de sensibilité
qui incluaient des données d'internes qui avaient rempli les
enquêtes initiales et les 11 suivantes étaient
rapportées
Nous avons aussi évalué si les IP survenus la nuit avaient
plus de probabilité d'être associés à la
fatigue ou un manque de concentration que les IP diurnes et si les IP au cours
des périodes de travail prolongées avaient plus de
probabilité d'être associés à ces deux
facteurs que les IP au cours des heures normales de travail. Les pourcentages
ont été comparés avec un test du 2.
Dans les analyses post-hoc, nous avons comparé les résultats
entre les 5 premiers mois et les 5 derniers mois de l'année
d'internat pour les participants ayant répondu à toutes les
enquêtes et aussi par sous-groupes d'âge et de sexe.
Une version 8.2 SAS (SAS Institute Inc, Cary, NC) a été
utilisée pour réaliser les analyses statistiques. La
significativité était définie par un taux de 0,05 (tests
bilatéraux).
RÉSULTATS
Parmi les 18 447 étudiants en médecine compatibles dans le
NRMP, 3429 (19 %) ont répondu à l'annonce email initiale et
ont été volontaires par réponse électronique pour
être inclus dans l'étude. Parmi ceux-ci 2737 (80 %) ont
rempli l'enquête initiale et ont composé la cohorte de
l'étude. Le nombre moyen (DS) d'enquêtes soumises
chaque mois a été de 1 548 (376). Le nombre moyen
d'enquêtes remplies par chaque participant a été de
7,2 (4,0). Chez les participants, 682 (25 %) ont rempli toutes les
enquêtes (initiales et les 11 mois suivants). Nous avons recueilli au
total 19740 enquêtes (2737 enquêtes initiales et 17003 mensuelles)
pour un total de 1417 personnes-années d'observations.
La cohorte de l'étude était composée de 53 % de
femmes et de 47 % d'hommes, pour un âge moyen (DS) de 28,0 (3,9)
ans (extrêmes, 21-51 ans). Parmi les participants, 2326 (85 %)
étaient diplômés de facultés de médecine des
Etats-Unis appartenant à 43 états et 411 (15 %) de
facultés de médecine étrangères. Par rapport
à tous les inscrits dans la base de données Electronic
Residency Application Service, le pourcentage de résidents de sexe
féminin était plus important dans notre cohorte (53 %
vs 41 %) et l'âge moyen de nos internes était plus
bas (28,0 ans vs 30,2 ans). (Données de Electronic
Residency Application Service; P. Jolly, communication écrite,
juillet 2006). La distribution des spécialités médicales
des participants de l'enquête (79 % spécialités
médicales, 11 % chirurgicales et 10 % autres/non
spécifiées) différait un peu de la distribution des
spécialités comparables du NRMP (88 % spécialités
médicales, 12 %
chirurgicales).11
Fréquence et caractéristiques des IP
Au cours de l'intervalle de l'étude, 1 551 expositions
à des liquides corporels contaminés ont été
rapports; 1051 d'entre eux n'ont pas été
considérés comme étant des IP. La plupart des incidents
non IP étaient des éclaboussures (916); des expositions à
des sécrétions respiratoires contaminées, des
vomissements sanguins et des morsures ont été aussi
rapportées. Peu de ces incidents non IP (7,5 %) ont été
rapports au service de médecine du travail.
Cinq cents IP ont donc été identifiés dont deux
manquaient de documentation sur le temps ou la localisation de survenue de
l'événement et ont été exclus de
l'analyse. Parmi les 498 IP documentés restants, 294
étaient dus à des lacérations avec un instrument
acéré (tel qu'un scalpel) et 204 à des piqûres
d'aiguilles (creuses ou sutures). Les taux et les localisations des
expositions par type de résidents sont montrés dans le
Tableau 1. Globalement,
le taux d'IP a été de 0,0293 par interne/mois. Cependant,
les taux de blessures variaient significativement, en fonction du type de
résidents (p < 0,001). Les résidents en
obstétrique/gynécologie, anatomo-pathologie et chirurgie avaient
un taux moyen d'IP significativement plus important que le taux moyen des
8 spécialités, avec des taux d'incidence de 0,0975, 0,0530,
et 0,0717 blessure par interne/mois, respectivement. Les internes en
psychiatrie, en médecine interne et en pédiatrie avaient des
taux significativement plus bas que le taux moyen. Globalement, 58 % des
incidents IP avaient été rapports au service de médecine
du travail, avec une différence significative selon la
spécialité (p < 0,01). Les internes en
obstétrique/gynécologie avaient un pourcentage significativement
plus important de blessures rapportées aux services de médecine
du travail, par rapport au taux moyen, alors que les internes en
médecine familiale avaient significativement moins de
probabilité de rapporter leur IP. Les IP des autres
spécialités n'étaient pas significativement
différents du taux moyen.
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Tableau 1.. Localisations et taux de blessures percutanées par programme de
résidanat.
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Pour 448 blessures (90 %) sur 498, un facteur contributif ou plus à
l'incident ont été rapportés
(Tableau 2). Le facteur
contributif le plus souvent rapporté a été un
manqué de concentration (286 [63.8 %] des incidents), suivis par la
fatigue (139 [31,0 %] des incidents). La présence d'une exposition
à un élément acéré (18,1 %) et un mouvement
inattendu du patient (16,5 %) ont été également
fréquemment des facteurs contributifs rapportés.
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Tableau 2.. Facteurs rapportés par les internes comme ayant contribué aux
blessures percutanées (N = 448)*.
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Risque associé à la prolongation de la durée du travail
Les résultats de l'analyse croisée des cas
interindividuelle pour les IP lors de la prolongation du travail vs
les IP en travail normal sont montrés dans le
Tableau 3. Les IP lors
du travail prolongé, suivant un travail de nuit, sont apparus en
moyenne à 12 h 10 (intervalle de confiance à 95 % [IC], 11:11 to
13:09) après une moyenne de 29,1 heures consécutives (IC 95 %,
27,8-30,4 heures) de travail. Les IP en travail normal, qui
n'étaient pas précédés d'un travail de
nuit, sont apparus en moyenne au même moment de la journée
(12:07; IC 95 %, 11:20 à 12:53) après une moyenne de 6,1 heures
consécutives (IC 95 %, 5,4-6,9 heures) de travail.
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Tableau 3.. Blessures percutanées au cours des heures diurnes (6h30 à
17h30) pour le travail normal et pour le travail prolongé *.
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Le taux d'IP lors du travail prolongé (1,31 [IC 95 %,
0,88-1,75] par 1000 opportunités) était significativement plus
important que le taux d'IP lors du travail normal (0,76 [IC 95 %,
0,54-0,98] pour 1 000 opportunités) (OR, 1,61; IC 95 %, 1,46-1,78).
L'importance de cet effet a été similaire
indépendamment de la localisation.
Les IP lors du travail prolongé avaient significativement plus de
probabilité d'être associé à la fatigue en
tant que facteur contributif. Parmi les 32 IP lors du travail prolongé
pour lesquels au moins 1 facteur contributif était rapporté, 14
(44 %) avaient cité la fatigue comme facteur. Parmi les 38 IP en
période de travail normal pour lesquels au moins un facteur contributif
était rapporté, la fatigue était citée chez 7 (18
%) (p = 0,02). Le pourcentage d'IP associé au manque de
concentration n'était pas significativement différent pour
les IP lors du travail prolongé vs les IP lors du travail
normal (24 [75 %] vs 22 [58 %], respectivement; p =
0,13).
Risque associé au travail nocturne
Les résultats de l'analyse des blessures nocturnes vs
blessures diurnes sont montrés dans le
Tableau 4. Les IP
diurnes sont précédées par une moyenne de (DS) de 10,0
(9,6) heures consécutives de travail; les IP nocturnes étaient
précédées par une moyenne de 17,5 (6,7) heures
consécutives de travail. Le taux d'IP était deux fois plus
élevé au cours de la nuit (1,48 [IC95 %, 1,19-1,79] pour 1000
opportunités) que durant le jour (0,70 [IC 95 %, 0,61-0,79] pour 1 000
opportunités) (OR, 2,04; IC 95 %, 1,98-2,11). Les taux étaient
plus importants au cours de la nuit que pendant le jour pour les IP dans
toutes les localisations autres que les salles d'opération.
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Tableau 4.. Blessures percutanées survenues au cours de la journée (7h30
à 15h30) vs la nuit (23h30 à 7h30)*.
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Les blessures percutanées la nuit avaient significativement plus de
probabilité d'être associée à la fatigue comme
facteur contributif. Pour les 91 IP nocturnes pour lesquels au moins un
facteur contributif a été rapporté, 51 (56 %) citaient la
fatigue comme facteur contributif. Pour les 191 IP diurnes pour lesquels au
moins un facteur contributif était rapporté, 47 (25 %) citaient
la fatigue comme facteur (p < 0,001). En comparaison, le
pourcentage d'IP pour lesquels un manque de concentration était
rapporté comme facteur contributif n'était pas
significativement différent au cours de la nuit par rapport à la
journée, (57 [62 %] vs 120 [63 %], respectivement; p
= 0,98).
Analyses de sensibilité et analyses post-hoc
Pour comprendre le problème des biais (la possibilité que
certains participants puissent avoir rempli une enquête mensuelle
seulement au cours des mois durant lesquels un événement
déclarable était survenu), les analyses
précédentes ont été répétées
à l'aide des seuls participants qui avaient rempli les 12
enquêtes (initialement et les 11 enquêtes suivantes). Les rapports
de cotes à la fois pour les heures de travail prolongées et les
heures de travail normale (OR, 1,52; IC 95 %, 1,11-2,07) et de nuit vs de jour
(OR, 2,20; IC 95 %, 2,05-2,37) étaient significativement plus
élevés que 1 et similaires en importance aux résultats
incluant tous les participants.
Les taux d'IP au cours des 5 premiers mois de l'internat
étaient significativement plus élevés qu'au cours
des 5 derniers mois (0,036 vs 0,024 par interne-mois; p =
0,005). Toutefois, le rapport de cotes pour le risque d'IP lié
à une prolongation de la durée du travail et au travail de nuit
n'était pas different entre ces deux intervalles. Des associations
statistiquement significatives entre l'IP et à la fois la
prolongation du travail et le travail de nuit ont été
observés dans les analyses de sousgroupes chez les hommes, femmes et
internes de 28 ans ou plus jeunes et les internes de plus de 28 ans.
COMMENTAIRE
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Dans cette étude, les internes ont fréquemment
rapporté des IP, avec une augmentation du risque s'associant
à une prolongation de la durée du travail et au travail de nuit.
Les internes en chirurgie et en obstétrique/gynécologie avaient
le risque le plus important, avec des taux de 0,07 et de 0,10 incident par
interne-mois, respectivement, sans doute en raison de la réalisation de
procédures plus invasives que les autres spécialités.
La fatigue a été fréquemment rapportée comme
facteur contributif d'IP apparaissant après des heures
prolongées de travail par rapport à ceux survenant après
un travail normal. L'association de ces blessures avec la durée
prolongée des heures de travail est probablement due aux effets
négatifs cognitifs du manque de sommeil associé à ce
travail prolongé, ce qui est compatible avec les données
expérimentales.12
Vingt-quatre heures de veille continue entraîne une altération de
la performance cognitive comparable à celle induite par une
concentration sanguine d'alcool de 100 mg/dl, un taux compatible avec une
intoxication légale dans beaucoup
d'états.13
Les résidents travaillant avec des périodes prolongées de
travail ont commis 40 % de plus d'erreurs au cours de tests
simulés de conduite, avec une altération de leur performance
comparable à celle induite chez les mêmes personnes en formation
par une consommation d'alcool qui augmentait l'alcoolémie de
40 à 50
mg/dl.14 Une
diminution marquée dans la performance automobile et un doublement des
erreurs lors d'une simulation de laparoscopie ont été
observés chez les internes en chirurgie après un travail de nuit
de 17 heures sans sommeil par rapport à la performance après une
nuit normale de
sommeil.7
Dans notre étude, les taux d'IP ont été beaucoup
plus élevés la nuit que le jour dans toutes les localisations
autres que la salle d'opération, ce qui est compatible avec les
données de Parks et al,
2 bien que dans
cette étude, l'exposition soit basée sur les rythmes
estimés de travail plutôt que sur la mesure validée des
heures travaillées. Comme pour la prolongation des heures de travail,
nous avons observé que la fatigue était rapportée plus
souvent comme facteur de contribution des blessures nocturnes par rapport aux
blessures diurnes, et certains taux en excès des taux nocturnes peuvent
refléter les effets des périodes prolongées de travail.
De plus, il existe des rythmes circadiens marqués concernant la
performance qui peuvent dégrader la coordination motrice et la
vigilance la
nuit.12,15
Le manque de sommeil aigu et chronique augmente aussi le besoin neurologique
de sommeil, augmente le risque de fautes d'attention et altère la
performance et la mémoire à court
terme.6,16
L'augmentation du taux nocturne d'IP peut aussi être
liée l'inertie du sommeil, un état d'altération
cognitive transitoire qui survient immédiatement en sortant du sommeil
et dont on a montré qu'elle modifie nettement la performance
cognitive.17 Les
internes essayent typiquement de dormir au cours de leurs périodes
prolongées de travail mais sont souvent réveillés au
cours de la nuit lorsque les patients ont besoin d'être
immédiatement évalués et traités. Dans cette
cohorte, les internes ont dormi en moyenne 2,6 heures au cours de leurs
périodes prolongées de
travail.5 La
réalisation de procédures complexes invasives au cours du moment
suivant le réveil peut rendre l'interne apte à subir les
effets négatifs de l'inertie du sommeil qui se surimpose sur la
baisse circadienne du temps de réaction et de la vigilance.
Les observations nocturnes ont pu subir l'influence de facteurs de
confusion en raison des différences de l'activité des
hôpitaux durant la nuit que nous n'avons pu évaluer. Les
hôpitaux peuvent avoir des équipes réalisant des
phlébotomies ou des procédures intraveineuses disponibles durant
le jour de façon à ce que les internes aient à faire plus
de ponctions utilisant des aiguilles durant la nuit. De plus, les profils
d'admission et de transfert peuvent entraîner un besoin accru
d'internes capables de réaliser des ponctions veineuses la nuit
que durant le jour. Toutefois, moins de patients, sont habituellement admis la
nuit que durant le jour et moins de procédures programmées sont
faites la nuit par rapport à la journée. En prenant en compte
ces facteurs potentiels de confusion, les résultats sont compatibles
avec les données précédentes biologiques et obtenues sur
le
terrain.2,3,16
La pression pour effectuer rapidement les procédures, qui peut
varier avec le moment de la journée et dans les différentes
spécialités peut avoir contribué à nos
observations. Les salles d'opération tendent à être
plus occupées durant le jour que durant la nuit, ce qui peut rendre
compte de l'augmentation du taux de blessures en salle
d'opération durant le jour. En comparaison, le personnel dans les
services d'obstétrique peut être plus occupé la nuit
lorsque le personnel est moins nombreux; l'initiation d'un travail
spontanée étant à son pic habituellement la nuit, ceci
peut faire faire plus de procédures pour le personnel sur
place.18
Il existe un nombre de limites à notre étude.
Premièrement, les 2 737 internes qui étaient volontaires pour
participer et former la cohorte de l'étude représentent une
faible proportion des 18 447 internes américains. Toutefois, ce taux
d'inclusion est similaire aux larges études
épidémiologiques telles que la Physicians'Health Study I et
la Physicians' Health Study II, dans lesquelles des publicités
étaient envoyées aux participants potentiels à ces
recherches dans tout le pays en espérant que seulement un faible
pourcentage serait
inclus.19,20
Néanmoins, il est possible que nos participants ne soient pas
représentatifs de toute la population des internes. Les internes
étaient informés que l'étude était
conçue pour examiner la relation entre les heures de travail est les
résultats sur la sécurité. Il est possible que des
internes qui étaient plus intéressés par cette question
ou qui avaient une prédisposition à être plus
touchés par les longues heures de travail avaient plus de
probabilité d'être volontaires pour participer à
cette étude, biaisant potentiellement les résultats. Les
participants se comparant à euxmêmes, le schéma cas avec
croisement a pu réduire mais pas éliminer ce biais
potentiel.
De plus, l'échantillon de notre étude était
similaire à la population générale des internes mais pas
identique. Notre cohorte était relativement plus jeune et avait
relativement un pourcentage plus élevé de femmes que celle qui
pose candidature à l'internat et avait moins de
diplômés étrangers en différant
légèrement dans la distribution des spécialités
par rapport à celles comparables à l'internat. Bien
qu'il soit possible que nos observations ne tiennent pas par rapport
à une distribution plus représentative de la population, nous
pensons qu'il est improbable que ces caractéristiques aient
contribué de façon marquée au risque observé.
Deuxièmement, bien que nos documents soient bases sur des rapports
spontanés et détaillés, nous n'avons pas
validé ces rapports par une observation directe. Nous avons
cherché à minimiser ce problème en incluant seulement les
incidents accompagnés par des informations les corroborant; nous
pensons qu'il est improbable que les internes aient pu inventer les
rapports détaillés des blessures. Néanmoins, il est
possible qu'il existe un excès ou une sous-estimation des
rapports; de plus, nous ne pouvons exclure un biais dans le rapport des
incidents nocturnes ou des incidents après une période
prolongée de travail.
Troisièmement, les participants peuvent avoir réalisé
des procédures plus invasives après une durée
prolongée de travail. Nous doutons que ceci soit une explication
raisonnable à nos observations, car les internes travaillant au cours
de la journée après une nuit de travail transfèrent
typiquement les responsabilités des soins aux patients à leurs
collègues et en conséquence réalisent moins de
procédures invasives.
Bien qu'il soit possible que les internes aient renvoyé plus
d'enquêtes lorsqu'un IP survenait après une
période prolongée de travail, ceci est improbable car les
résultats ont été similaires lorsque seuls les internes
ayant rempli les 11 enquêtes mensuelles ont été
analysés. Les biais de rappel peuvent entraîner des internes
à mal rapporter systématiquement leurs heures de travail dans le
cadre d'un IP, mais la validation des heures de travail dans un
sous-groupe rend ceci improbable. Finalement, jusqu'à quel point
ces observations peuvent être étendues à des
médecins ayant plus d'expérience ne peut être
déterminé à partir de cette étude.
En conclusion, nous avons trouvé que les IP étaient
fréquemment rapportés chez les internes, bien que les taux aient
varié de façon marquée selon les
spécialités. Un plus grand risque d'IP était
associé à une prolongation des heures de travail et aux
périodes de travail nocturne, ajoutant les blessures professionnelles
aux risques associés à la prolongation du travail des
internes.5,21
Compte tenu des conséquences potentiellement sérieuses de ces
blessures, une mise en place de mesures de sécurité
destinées à diminuer le risque de ces atteintes professionnelles
doit être effectuée. L'impact de programmes approfondis de
lutte contre la fatigue sur le risque de ces expositions professionnelles doit
être évalué.
Informations sur les auteurs
Correspondance: Charles A. Czeisler, PhD, MD, Division of Sleep
Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard
Medical School, 221 Longwood Ave, Boston, MA 02115
(caczeisler{at}hms.harvard.edu).
Contributions des auteurs: le Dr Ayas a eu un accès complet
à toutes les données de l'étude et accepte la
responsabilité de l'intégrité des données et
de l'exactitude de l'analyse des données.
Conception et schéma de l'étude: Ayas, Barger,
Cade, Hashimoto, Czeisler.
Recueil des données: Ayas, Barger, Cade, Hashimoto,
Cronin.
Analyse et interpretation des données: Ayas, Hashimoto,
Rosner, Speizer, Czeisler.
Rédaction du manuscrit: Ayas.
Revue critique du manuscrit: Barger, Cade, Hashimoto, Rosner,
Cronin, Speizer, Czeisler.
Analyse statistique: Ayas, Rosner, Cronin.
Obtention du financement: Barger, Czeisler.
Aide administrative, technique et matérielle: Barger, Cade,
Hashimoto, Speizer, Czeisler.
Supervision de l'étude: Barger, Czeisler.
Liens financiers: le Dr Ayas déclare qu'il a reçu
une bourse de recherche Respironics, Inc et des honoraires de consultant
d'Unilever ainsi que des honoraires de conférence de
l'American Academy of Sleep Medicine et de la National Sleep Foundation.
Le Dr Barger déclare qu'il a reçu des honoraires en tant
qu'orateurs de HCPRO pour une conférence nationale audio sur
« Resident Fatigue: Identify and Manage Your Risk. » Mr Cade
déclare avoir été consultant
rémunéré pour Vanda Pharmaceuticals. Le Dr Hashimoto
déclare avoir été salarié de Partners Healthcare
System et avoir reçu des revenues de la Harvard Law School et du
Massachusetts Department of Industrial Accidents. Les Drs Ayas, Barger,
Cronin, Czeisler, Hashimoto, Rosner et Speizer et Mr Cade rapportent
qu'ils ont ou ont été salaries du Brigham and Women's
Hospital (une filiale de Partners Health-Care System, Inc), lequel emploie des
internes et des résidents. Le Dr Czeisler a reçu des honoraires
de consultant et a travaillé comme membre des comités
consultatifs scientifiques pour: Accelerator Corp; Actelion, Inc; American
Physiological Society; Aventis; Avera Pharmaceuticals, Inc; Cephalon, Inc;
Coca-Cola Co; Hypnion, Inc; NASA Jet Propulsion Laboratory, California
Institute of Technology; National Center for Sleep Disorders Research,
National Heart, Lung and Blood Institute; Oxford Biosignals; Pfizer, Inc;
Morgan Stanley; Sleep Multimedia, Inc; Sleep Research Society (pour lequel le
Dr Czeisler a été président); Respironics, Inc; Takeda
Pharmaceuticals, Inc; Unilever; Vanda Pharmaceuticals, Inc, et Warburg-Pincus.
Il possède des intérêts dans Hypnion, Inc, et Vanda
Pharmaceuticals, Inc. Il a reçu des honoraires de conference de
Accreditation Council of Graduate Medical Education; Cephalon, Inc; MPM
Capital; Philips Lighting; Sanofi-Aventis; Takeda et de multiple institutions
universitaires et organisations. Le Dr Czeisler détient un nombre de
licences dans le domaine du sommeil et des rythmes circadiens (eg, pacemaker
avec correction par la lumière du rythme circadien humain), tous
étant assignés au Brigham and Women's Hospital par
politique institutionnelle. Il a aussi reçu des prix de recherche avec
récompense financière de l'American Academy of Sleep
Medicine; American Clinical and Climatological Association; Association for
Patient-Oriented Research; National Institute for Occupational Safety and
Health and National Sleep Foundation; des contrats de recherche clinique de
Cephalon, Inc, et Pfizer, Inc; une bourse de recherche de Cephalon, Inc; et
une bourse éducationnelle et un fond financier éducationnel de
Cephalon, Inc, Philips Lighting, et du Brigham and Women's Hospital. Le
Dr Czeisler est le récipiendaire d'un professorat
sponsorisé auprès de la Harvard University par Cephalon, Inc.
Depuis 1985, le Dr Czeisler a travaillé comme expert dans de nombreux
cas de médecine légale lies au sommeil et/ou aux rythmes
circadiens. Le Dr Czeisler n'a jamais servi en tant qu'expert pour
une recherche commerciale.
Financement/Soutien: cette étude était soutenue par
des bourses du National Institute for Occupational Safety and Health au sein
des Centers for Disease Control and Prevention (1 R01 OH07567) et par
l'Agency for Healthcare Research and Quality (R01 HS12032), Brigham and
Women's Hospital and Division of Sleep Medicine, Harvard Medical School.
Le Dr Cronin a été le récipiendaire d'un prix du
AHRQ National Research Service Award (NRSA; F32 HS14130), et les Drs Cronin et
Barger ont été les récipiendaires de fellowships du
National Heart, Lung, and Blood Institute dans le programme de formation sur
le sommeil, la neurobiologie circadienne et respiratoire au Brigham and
Women's Hospital (NHLBI; T32 HL079010). Le Dr Czeisler a
été soutenu par un NASA Cooperative Agreement NCC 9-58 with the
National Space Biomedical Research Institute et par l'Air Force Office of
Scientific Research. Le Dr Ayas a été soutenu par New
Investigator Award from the Canadian Institutes of Health Research/British
Columbia Lung Association, a Michael Smith Foundation Scholar Award, et un
Departmental Scholar Award from the University of British Columbia.
Rôle du sponsor: les sources de financement n'ont
joué aucun rôle dans le schéma et la conduite de
l'étude, le recueil, le contrôle, l'analyse et
l'interprétation des données ou la préparation, la
relecture ou l'approbation du manuscrit.
Remerciements: nous voudrions remercier le National Residency
Matching Program and the Association of American Medical Colleges, en
particulier Jordan J. Cohen, MD, Paul Jolly, PhD, et the Division of Medical
School Services and Studies, pour leur aide au recrutement; DeWitt C. Baldwin,
MD, et Steven R. Daugherty, PhD, comme consultants honorés pour leur
aide dans le design des questionnaires; Tim Ayas, MD, et Sharlene Hudson, MD,
pour la relecture des questionnaires; Steven W. Lockley, PhD, pour son aide
dans le schéma de l'étude; Christopher P. Landrigan, MD,
MPH, pour ses commentaires précieux sur le manuscrit et Joseph B.
Martin, MD, PhD, Anthony Whittemore, MD, et Gary Gottlieb, MD, pour leur
soutien et encouragement lors de ce travail. Nous remercions aussi Cherelyn
Were et Mohammed Rasheed, salaries chez Pearson NCS (compagniesous contrat
pour administrer l'outil Internet de l'enquête), pour leur
implication à ce projet.
Affiliations des auteurs: Division of Sleep Medicine (Drs Ayas,
Barger, Cronin, and Czeisler and Mr Cade) and Channing Laboratory (Drs
Hashimoto, Rosner, and Speizer), Department of Medicine, Brigham and
Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Mass; Harvard Work
Hours, Health and Safety Group, Division of Sleep Medicine, Harvard Medical
School, Boston, Mass (Drs Ayas, Barger, Cronin, and Czeisler) and the Sleep
Disorders Program, University of British Columbia; Department of Medicine,
Vancouver General Hospital; and Center for Clinical Epidemiology and
Evaluation, Vancouver Coastal Health Research Institute, Vancouver, British
Columbia (Dr Ayas).
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