CAS CLINIQUE
Un homme de 68 ans, avec un antécédent d'insuffisance cardiaque congestive et de cancer bronchique non à petites cellules éloigné, présente brutalement des difficultés respiratoires. Sa radiographie thoracique initiale révèle des infiltrats diffus suggérant un oedème pulmonaire. À son arrivée à l'hôpital, il présente une détresse respiratoire et une hypoxémie nécessitant une intubation et une assistance ventilatoire. Le patient est transféré en soins intensifs et placé sous diurétiques, sédatifs et prophylaxie de l'ulcère par cathéter veineux central. Un traitement anticoagulant est initié après confirmation d'une embolie pulmonaire. Au cours des 4 jours suivants, son état s'améliore lentement, les infiltrats radiographiques régressent, et son niveau d'assistance ventilatoire est progressivement réduit.

Le 5ème jour de son admission, il développe une tachypnée, une tachycardie, une hypoxémie, et une nouvelle poussée de fièvre. Son infirmière note le retour d'une petite quantité de fines sécrétions beiges de sa sonde endotrachéale. La percussion du thorax antérieur produit une résonance, mais des crépitations sont audibles bilatéralement sur les champs pulmonaires déclives. L'auscultation cardiaque est troublée par les bruits du ventilateur, mais le rythme semble régulier et aucun souffle n'est perceptible. Le patient présente un léger oedème sacré et périphérique. Une radiographie thoracique portative révèle à nouveau des opacités bilatérales diffuses. Le taux de leucocytes est de 12 000/µL.³ Les membres de l'équipe de soins intensifs conviennent qu'une antibiothérapie doit être initiée en attendant des examens complémentaires. Ils se demandent cependant si l'association de la fièvre, de l'hypoxémie, de la leucocytose, et de l'infiltrat radiographique suffit pour établir un diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation

Encadré. Définition de la pneumonie acquise sous ventilation assistée du NHSN (National Healthcare Safety Network) du CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Signes radiologiques Deux radiographies thoraciques ou plus en série, avec au moins 1 des caractéristiques suivantes:* Infiltrat récent ou évolutif et persistant Consolidation Excavation Signes cliniques Au moins 1 des signes suivants: Fièvre (température > 38°C [100,4°F] sans autres cause identifiée) Leucopénie (< 4 000/µL) ou leucocytose ( 12 000/µL) Chez les adultes de 70 ans ou plus, altération de l'état mental sans autre cause identifiée Plus au moins 2 des caractéristiques suivantes: Apparition d'expectorations purulentes ou changement de leur aspect, ou augmentation des sécrétions respiratoires, ou augmentation des besoins d'aspiration Apparition ou aggravation de la toux, ou dyspnée, ou tachypnée Râles ou murmures vésiculaires bronchiques Altération des échanges gazeux (Désaturations en oxygène [PaO2/FiO2 240), augmentation des besoins en oxygène ou du besoin de ventilation) Critères microbiologiques (facultatif) Au moins 1 des critères suivants: Croissance positive dans l'hémoculture, non associée à une autre source d'infection Croissance positive dans la culture du liquide pleural Culture quantitative positive du lavage broncho-alvéolaire ( 104 unités formant colonie/mL) ou du brossage télescopique protégé ( 103 unités formant colonie/mL) Cinq pour cent ou plus de cellules avec bactéries intracellulaires à l'examen microscopique direct du liquide de lavage broncho-alvéolaire coloré par la méthode de Gram Signe histopathologique de pneumonie * Chez les patients sans maladie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente (syndrome de détresse respiratoire, dysplasie broncho-pulmonaire, oedème pulmonaire, ou maladie pulmonaire obstructive chronique, par exemple), 1 radiographie thoracique déterminante est acceptable.

(PAV), et exclure la recherche d'une autre pathologie responsable de décompensation du patient.

EN QUOI CETTE QUESTION CLINIQUE EST-ELLE IMPORTANTE?
La pneumonie acquise sous ventilation assistée est l'infection nosocomiale la plus fréquente et la plus fatale contractée en soins intensifs.^2,3 Elle affecte entre 9 % et 27 % des patients intubés et double le risque de décès comparé à des patients similaires sans PAV.^4-8 La PAV prolonge la durée de la ventilation, le séjour en soins intensifs, l'hospitalisation totale, ainsi que son coût.^8,9 Malgré l'incidence élevée de cette infection nosocomiale, son diagnostic est compliqué par le fait que de nombreuses affections fréquentes chez les patients gravement malades produisent des signes cliniques similaires; elles comprennent le syndrome de détresse respiratoire aiguë, la maladie thromboembolique, l'hémorragie alvéolaire, la septicémie, l'insuffisance cardiaque congestive, et l'atélectasie. De nombreuses séries de cas décrivent la corrélation excessivement faible entre le diagnostic clinique de pneumonie et la véritable PAV sous-jacente. Plus de 50 % des patients recevant un diagnostic de PAV n'ont pas la maladie, tandis que jusqu'à un tiers de ceux présentant une PAV ne sont pas diagnostiqués.^10,11 Fait peu surprenant, l'accord diagnostique interjuges est régulièrement faible.^12,13

Cette difficulté diagnostique est reflétée dans la grande diversité des références utilisées dans les rapports cliniques. Les critères diagnostiques concurrents incluent ceux du NHSN (National Healthcare Safety Network [précédemment connu sous le nom de National Nosocomial Infections Surveillance System]) du CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (Encadré),¹⁴ ceux du CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) (Tableau 1),¹⁵ et les critères cliniques de Johanson et coll.16 Cependant, il y a peu de consensus entre ces critères. Lorsque 4 critères différents étaient appliqués à une seule cohorte de patients, ils produisaient des estimations de prévalence de PAV variant de 4 % à 48 %.¹⁷

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Score CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)*

Malgré la difficulté liée à l'établissement d'un diagnostic consensuel, la détection précoce et exacte de la PAV est essentielle. L'initiation différée d'une antibiothérapie adéquate augmente la mortalité.^18-20 À l'inverse, un usage inapproprié d'antibiotiques entraîne une majoration des coûts et un risque de réactions indésirables au traitement, ainsi que la sélection d'une flore microbienne résistante qui augmente la morbidité et la mortalité.^21-23 En outre, un diagnostic incorrect de PAV peut créer un sentiment erroné de sécurité qui peut détourner le médecin de la recherche et de la prise en charge de la véritable cause de la dégradation clinique d'un patient.

Compte tenu de l'importance de la détection rapide et exacte des PAV contrariée par la difficulté diagnostique, la littérature médicale a été revue pour quantifier l'utilité des critères cliniques dans le diagnostic ou l'exclusion de la PAV bactérienne. Malheureusement, il n'existe pas de référence clairement acceptée pour le diagnostic de cette infection.²⁴ Cette revue était limitée aux patients avec une confirmation histologique de PAV, dans la mesure où elle constitue la mesure la plus objective disponible. L'utilisation de cette référence biaise nécessairement cette revue en faveur des patients les plus atteints et peut en limiter l'extrapolation. Néanmoins, elle est plus exacte que le diagnostic bronchoscopique basé sur la culture, qui produit des taux différents de pneumonie en fonction de la technique utilisée et du seuil déterminé pour la culture quantitative.^25-29 Dans la mesure où cette revue est destinée à aider les cliniciens en réanimation au lit du malade, elle intègre des observations cliniques associées à des résultats biologiques et radiographiques, ainsi qu'à ceux de la coloration de Gram et de la mise en culture, qui sont généralement accessibles aux cliniciens de soins intensifs évaluant un nouveau syndrome pulmonaire. Les nouvelles techniques diagnostiques, comme l'activation du récepteur exprimé sur les cellules myéloïdes et le dosage de procalcitonine, n'ont pas été incluses, dans la mesure où elles ne sont pas encore couramment disponibles et n'ont pas été validées par rapport à une référence histologique.^30,31

Histologiquement, la PAV se caractérise par des lésions multifocales prédominant dans les segments pulmonaires déclives, souvent à différents stades de développement et de sévérité, avec des cultures développant une flore microbienne hétérogène.^29-32 À partir de ce profil, les pathologistes ont déduit que le suintement répété de liquides buccaux autour du ballonnet de la sonde endotrachéale provoquait de multiples micro-aspirations, une bronchiolite, puis une PAV.³³ Toutes les micro-aspirations n'évoluent pas vers une infection cliniquement manifeste -des foyers localisés de bronchiolite peuvent être trouvés à l'autopsie chez des patients ventilés précédemment stables, qui sont décédés de maladie non pulmonaire.

La physiopathologie contribue à expliquer les signes cliniques de la PAV. Les patients ventilés mécaniquement qui développent une pneumonie présentent progressivement de la fièvre, une tachypnée et une hypoxémie. Souvent, le premier signe de PAV est le recours à de petites augmentations progressives et successives de la fraction d'oxygène inspirée pour maintenir une oxygénation adéquate chez le patient. Ces augmentations des besoins en oxygène pourraient refléter une augmentation de la quantité et de la purulence des sécrétions endotrachéales. Les radiographies thoraciques montrent initialement des opacités diffuses en foyer qui se condensent dans les quelques jours suivants.

L'aspect multifocal et hétérogène de la PAV explique également certaines des difficultés à établir le diagnostic, même en cas de positivité de la biopsie pulmonaire ou des résultats de culture. Les prélèvements de biopsie peuvent ignorer la zone de maladie active. Par ailleurs, lorsque la maladie est trouvée, elle peut représenter une zone de début de bronchiolite cliniquement silencieuse ou de bronchopneumonie résolutive. De même, les cultures peuvent ignorer la zone de maladie active (produisant des résultats faux négatifs) ou détecter des zones cliniquement bénignes de colonisation bactérienne (produisant des résultats faux positifs). En outre, les nombreux antibiotiques administrés aux patients gravement malades peuvent minorer l'apport diagnostique des cultures bactériennes.

L'autopsie des patients ventilés avec une pneumonie suspectée révèle fréquemment un nombre substantiel de maladies pulmonaires alternatives ou comorbides qui produisent également de la fièvre, une altération des échanges gazeux, une augmentation des sécrétions, et des opacités radiographiques. Elles incluent la maladie thromboembolique, l'hémorragie, la lésion alvéolaire diffuse, la fibrose, l'atélectasie, le carcinome, et le lymphome, entre autres.^10,34 La forte prévalence des affections pulmonaires comorbides chez les patients ventilés complique davantage l'établissements du diagnostic clinique de PAV.

MÉTHODES
Stratégie de recherche et sélection des études

Une recherche structurée dans la littérature, de 1966 au 31 octobre 2006, a été effectuée en utilisant MEDLINE par l'interface PubMed et le moteur de recherche Google Scholar. Une stratégie de recherche initiale globale a été élaborée par recoupement des mots-clés MeSH pneumonie acquise sous ventilation mécanique, diagnostic et (histologie ou pathologie ou histopathologie ou biopsie ou autopsie). Une deuxième recherche, plus restrictive, a utilisé la stratégie ((ventilateur ou ventilation) ET pneumonie) ET ((examen physique/OU examens physiques) OU (interrogatoire) OU (compétence professionnelle) OU (((sensibilité et spécificité) ET [tw]) (<< mot du texte >>) OU (<< sensibilité et spécificité >>)) OU ((reproductibilité des résultats) OU (variabilité interjuges) OU (tests diagnostiques, routine) OU (techniques d'aide à la décision) OU (théorème de Bayes))). Les résumés de tous les articles de langue anglaise identifiés ont été analysés pour leur pertinence. Les textes intégraux de tous les articles potentiellement pertinents ont été récupérés. Des études supplémentairesont été identifiées dans les listes de références des articles récupérés et des articles de revue localisés par la stratégie de recherche.

Les études incluant des données sur les signes et symptômes cliniques, ainsi que les résultats des analyses biologiques de routine, des radiographies thoraciques, des colorations de Gram et des cultures des sécrétions pulmonaires ont été recherchées. Les études incluses évaluaient les prélèvements à l'aveugle par aspiration bronchique et le liquide du lavage bronchoalvéolaire (LBA). Les aspirations bronchiques à l'aveugle sont généralement effectuées par les infirmières, les kinésithérapeutes respiratoires, ou les médecins généralistes, par aspiration profonde au-delà de l'extrémité de la sonde endotrachéale. Le liquide du lavage broncho-alvéolaire est obtenu de la même façon, mais l'aspiration est réalisée après instillation de sérum physiologique dans les poumons. Cette procédure peut être effectuée à l'aveugle par des kinésithérapeutes respiratoires expérimentés ou par des généralistes (mini-LBA), ou encore sous guidage bronchoscopique par des pneumologues ou des chirurgiens thoraciques. Le lavage broncho-alvéolaire est fréquemment utilisé pour compléter l'évaluation lorsque les résultats cliniques sont équivoques. Bien que les résultats de la mise en culture ne soient pas disponibles avant 24 à 72 heures après l'incubation, ils sont inclus dans cette revue, dans la mesure où ils constituent les résultats biologiques les plus souvent recherchés en premier lieu par les cliniciens, lorsqu'ils envisagent un diagnostic de PAV. Les cultures sont utiles malgré leur disponibilité tardive; en effet, le diagnostic de PAV est souvent un processus dynamique dans lequel le tableau clinique est périodiquement réévalué sur 1 à 2 jours avant l'établissement du diagnostic.

Les études incluses évaluaient un minimum de 25 patients immunocompétents qui avaient été placés sous ventilation mécanique pendant au moins 24 heures, et chez lesquels un examen histologique du tissu pulmonaire pour la PAV avait ensuite été effectué sur biopsie ou à l'autopsie. Les études étaient exclues si elles ne décrivaient pas les critères cliniques des patients ou si plus de 20 % des patients avaient une pneumonie à leur admission en soins intensifs. Les données étaient systématiquement extraites des études candidates, et leur qualité était évaluée à l'aide de critères modifiés élaborés pour la série d'articles sur l'examen clinique rationnel (The Rational Clinical Examination series).³⁵

Les études indépendantes (qualité de niveau 1-3) incluaient des patients pour une évaluation histologique, indépendamment de la présence d'une suspicion clinique de pneumonie. Parmi les études indépendantes, les études de niveau 1 et 2 incluaient des patients consécutifs, tandis que celles de niveau 3 incluaient des patients non consécutifs. Les études non indépendantes (niveau 4) n'incluaient que des patients avec une suspicion clinique de pneumonie. Les études indépendantes indiquent aux cliniciens les critères suggérant d'envisager un diagnostic de PAV, tandis que les études non indépendantes renseignent les cliniciens suspectant déjà une pneumonie sur la capacité des différents signes cliniques (résultats de tests) à modifier la probabilité pré-test de maladie. La difficulté avec les études non indépendantes résidait dans le fait que le symptôme ou le signe clinique évalué pouvait également avoir été utilisé pour établir la suspicion pré-test initiale de pneumonie, compliquant ainsi toute évaluation de sa puissance à modifier la probabilité post-test. Les études intégrant cette circularité dans leur schéma tendaient à surestimer la sensibilité des principaux critères, dans la mesure où les patients présentant ces critères tendaient à être surreprésentés dans la population étudiée par rapport à la population globale des patients ventilés mécaniquement. La spécificité était surestimée ou sous-estimée, en fonction de l'exactitude de la suspicion clinique de maladie utilisée pour sélectionner les patients à l'inclusion.

Certaines études sur la PAV rapportaient des résultats relatifs à une méthode de référence combinant l'histologie et la culture positive des prélèvements pulmonaires. Lorsque les résultats relatifs à l'histologie seule étaient également présentés, cette technique était privilégiée en méthode de référence, l'administration d'antibiotiques pouvant affecter les résultats de la mise en culture.^36,37

Méthodes statistiques

Les données des études identifiées ont été utilisées pour calculer la sensibilité, la spécificité et les rapports de vraisemblance (RV) positifs et négatifs. Les rapports de vraisemblance utilisent les données de sensibilité et de spécificité d'un test pour définir comment la probabilité pré-test d'un diagnostic doit être modifiée pour générer une probabilité post-test. Lorsque plusieurs études indépendantes présentaient des données sur une seule observation, les RV globaux avec des mesures globales à effets aléatoires étaient calculés à l'aide du logiciel FAST-PRO, version 8.1 (Academic Press, San Diego, Californie).³⁸ Les mesures globales sont conservatrices en ce qu'elles présentent de larges intervalles de confiance (IC) de part et d'autre des estimations. Pour de nombreux critères utilisés dans la PAV, les mesures globales illustrent mieux le manque de données et l'absence apparente de valeur diagnostique que les mesures individuelles seules.

RÉSULTATS
Extraction et analyse des études

Les stratégies de recherche ont identifié 585 études candidates dans MEDLINE; l'analyse des listes de références et la recherche sur Google Scholar ont produit 937 articles. Quatorze de ces études répondaient aux critères d'inclusion (Tableau 2).^{10,29,32,39-49} La plupart des articles rejetés étaient exclus parce qu'ils manquaient de données sur les caractéristiques cliniques. Aucune étude portant sur des biopsies pulmonaires pratiquées chez des patients vivants ne répondait aux critères d'inclusion. En conséquence, cet ensemble d'études ne comprend que des patients ayant subi une autopsie complète ou une biopsie pulmonaire limitée immédiatement post-mortem. Les délais relatifs d'évaluation clinique et de prélèvement pulmonaire étaient explicitement décrits dans 9 des 14 articles. Dans chaque cas, les critères cliniques étaient extraits et la suspicion clinique de pneumonie évaluée pas plus de 48 heures avant l'évaluation histologique. Les autres études utilisaient les dernières valeurs cliniques mesurées avant le décès, mais n'établissaient pas clairement l'intervalle entre l'évaluation et le décès.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Études sur l'exactitude des observations cliniques chez des patients ventilés avec pneumonie confirmée histologiquement

Toutes les études incluses étaient de qualité de niveau 3 ou 4, aucune ne recrutant de patients ventilés consécutifs. Sept des 14 études avaient été menées en France, où les chercheurs pouvaient précédemment bénéficier d'une loi autorisant les médecins à prélever les organes des patients décédés pour la recherche scientifique, sauf en cas d'interdiction expresse formulée par le patient avant son décès. Les 14 études acceptées incluaient un total de 655 patients.

Prévalence et incidence

La prévalence de pneumonie histologique chez les patients non sélectionnés, décédés sous ventilation mécanique, variait de 23 % à 92 % (prévalence globale, 47 %; IC 95 %, 35 %-59 %) (Tableau 2). En revanche, une méta-analyse publiée récemment, portant sur 38 études de cohortes prospectives et évaluant la PAVM en utilisant des critères cliniques autres que l'histologie postmortem, rapportait une incidence cumulée groupée de PAV de 9,7 % (IC 95 %, 7,0 %-12 %); l'incidence était de 17 % (IC 95 %, 5,9 %-28 %) lorsqu'elle était limitée aux seuls services médicaux, comparé à 9,1 % (IC 95 %, 5,9 %-12 %) pour les services médicaux et chirurgicaux combinés.⁸

Précision des résultats cliniques

Les données sur la variation interjuges dans l'évaluation des signes cliniques associés à la PAV sont restreintes. Une seule étude comparait 2 estimations du CPIS (règle de prévision clinique attribuant des points sur une échelle ordinale pour les anomalies de température, du taux de leucocytes, de l'oxygénation, de la radiographie thoracique, des sécrétions trachéales, et des cultures semi-quantitatives d'aspiration trachéale [Tableau 1]¹⁵), effectuées par des médecins de soins intensifs dans une série de 52 patients.¹² L'accord était passable à modéré pour la plupart des facteurs, incluant apparemment des variables quantitatives objectives telles que la température (K = 0,3) et l'oxygénation (K = 0,4). L'accord interjuges était faible (K = 0,2) sur des critères plus subjectifs comme la quantité de sécrétions trachéales. Globalement, les estimations du score CPIS établies par les médecins de soins intensifs manquaient de précision (K = 0,2). Les investigateurs de l'étude attribuaient certaines des variations de l'accord à des données manquantes dans les évaluations prospectives des patients et à la subjectivité dans les définitions originales du CPIS. Lorsque les données manquantes étaient exclues de l'analyse, l'accord sur la valeur suggestive de PAV du score CPIS accédait à un niveau modéré (K = 0,5).

Précision des critères cliniques et des données biologiques

Critères cliniques. Les critères cliniques généralement associés à la PAV, tels que la fièvre, les taux de leucocytes anormalement élevés ou faibles, et l'évaluation subjective de la purulence des expectorations, manquent d'utilité diagnostique (Tableau 3). Chez les patients sélectionnés indépendamment de leurs caractéristiques cliniques, les RV positifs globaux pour la présence de fièvre, l'anomalie du taux de leucocytes, et les sécrétions macroscopiques purulentes étaient respectivement de 1,2 (IC 95 %, 0,76-1,9), 1,3 (IC 95 %, 0,76-2,4) et 1,3 (IC 95 %, 0,88-1,8). Cette conclusion était également observée dans les études non indépendantes, dans lesquelles les cliniciens suspectaient une PAV - les 3 critères avaient toujours des RV avec des IC incluant 1. L'hypoxie et la crépitation pulmonaire avaient la même valeur non diagnostique chez les patients avec une suspicion de PAV, bien qu'ils n'aient été évalués que dans une seule étude (RV, 1,2; IC 95 %, 0,75-2,0 et RV, 1,1; IC 95 %, 0,63-1,8 respectivement).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Sensibilité et spécificité des variables cliniques pour le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation mécanique

Taux de leucocytes dans les sécrétions pulmonaires. L'évaluation des sécrétions pulmonaires pour les neutrophiles et les micro-organismes par coloration de Gram peut apporter des informations utiles (Tableau 4), surtout si les sécrétions sont obtenues par bronchoscopie. La présence de plus de 50 % de neutrophiles dans le liquide du LBA augmente marginalement la probabilité de PAV (RV, 2,0; IC 95 %, 1,4-3,0); cependant, l'absence de ce résultat rend la PAV très improbable. Dans la seule étude qui évaluait le pourcentage de neutrophiles chez des patients non sélectionnés, aucun patient ayant moins de 50 % de neutrophiles dans le liquide du LBA n'avait de PAV (RV, 0,09; IC 95 %, 0,01-1,4).⁴³ Cette observation était corroborée par 2 études de patients avec suspicion de PAV: les deux études ont trouvé que les RV pour la présence de moins de 50 % de neutrophiles étaient faibles (0,05; IC 95 %, 0,01-0,36 et 0,10; IC 95 %, 0-2,5).47,49 De même, une cellularité élevée du liquide du LBA (> 400 000/mL) était fortement suggestive de PAV chez les patients avec suspicion de PAV (RV positif, 15; IC 95 %, 2,3-103); tandis que l'absence de cette caractéristique avait la même puissance pour réduire la probabilité de PAV dans une seule étude (RV négatif, 0,11; IC 95 %, 0,03-0,40).⁴⁹

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Sensibilité et spécificité de l'analyse des sécrétions pulmonaires pour le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation mécanique*

Coloration de Gram des sécrétions pulmonaires. Plusieurs études ont montré que la présence de bactéries sur coloration de Gram des sécrétions pulmonaires suggère une PAV (Tableau 4). Les RV positifs de ce critère augmentent parallèlement à des modalités de prélèvement graduellement plus invasives: les microorganismes sur les colorations de Gram des aspirations bronchiques à l'aveugle ont un RV de 2,1 (IC 95 %, 0,81-5,5), qui passe à 5,3 (IC 95 %, 1,3-22) avec le mini-LBA, et atteint 18 (IC 95 %, 1,1-302) lorsque les organismes sont observés sur le liquide LBA prélevé sous guidage fibroscopique. L'absence de bactéries sur la coloration de Gram du liquide obtenu par l'une de ces techniques est moins décisive, mais réduit de moitié environ la probabilité de diagnostic positif, dans les séries de patients sélectionnés comme chez les patients non sélectionnés (étendue du RV négatif, 0,16-0,60).

L'examen des neutrophiles dans le prélèvement LBA pour les organismes intracellulaires est équivoque: le résultat n'apporte aucune information supplémentaire chez les patients non sélectionnés (les RV positifs et négatifs globaux sont tous deux de 1,0). Une seule petite étude de patients avec suspicion de pneumonie a trouvé l'identification d'organismes intracellulaires utile, mais modérée par de larges IC (RV positif, 6,8; IC 95 %, 0,43-106); l'absence d'organismes intracellulaires ajoutait peu d'informations (RV négatif, 0,66; IC 95 %, 0,46-0,96).⁴⁷

Culture de l'aspiration bronchique. Les cultures des prélèvements par aspiration bronchique à l'aveugle qui produisaient une importante croissance bactérienne (> 105 UFC/mL) étaient fortement suggestives de PAV dans les 2 études qui examinaient ce critère (RV global, 9,6; IC 95 %, 2,4-38) (Tableau 4).^42,45 De même, l'absence de culture positive au-dessus de ce seuil élevé réduisait la probabilité de présence de PAV (RV résumé, 0,42; IC95 %, 0,27-0,67).

Culture du liquide du LBA. Les cultures quantitatives des prélèvements LBA guidés par fibroscopie étaient moins décisives et avaient des RV avec des IC incluant 1. Le RV global pour une culture du LBA de plus de 10⁴ UFC/mL n'était que de 1,4 (IC 95 %, 0,76-2,5), tandis que les cultures négatives avaient un RV global de 0,78 (IC 95 %, 0,51-1,2).

Exactitude des signes radiographiques. La présence ou l'absence d'un nouvel infiltrat sur la radiographie thoracique était le seul critère, en dehors de la culture des aspirations bronchiques à l'aveugle, qui était évalué dans plusieurs études indépendantes et qui a présenté des RV positifs et négatifs avec un IC global excluant 1. La présence d'un nouvel infiltrat augmente marginalement la probabilité de PAV (RV résumé, 1,7; IC 95 %, 1,1-2,5), tandis que son absence réduit cette probabilité (RV résumé, 0,35; IC 95 %, 0,14-0,87).

Une étude évaluait l'exactitude de signes radiographiques particuliers, dans une revue rétrospective de patients avec PAV identifiés à l'autopsie.⁴⁰ La sensibilité et la spécificité des différents signes radiographiques sont présentées dans le Tableau 5. Les seuls signes qui se révèlent utiles sont les bronchogrammes aériens. Un seul bronchogramme aérien a un RV positif de 3,8 (IC 95 %, 0,74-19), mais sa faible sensibilité (17 %) suggère que ce signe est rarement trouvé. Des bronchogrammes aériens multiples sont présents plus fréquemment (sensibilité, 83 %), mais se révèlent moins utiles (RV, 2,0; IC 95 %, 1,3-2,9). L'absence de multiples bronchogrammes aériens réduit la probabilité de PAV (RV négatif, 0,29; IC 95 %, 0,11-0,73).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5.. Sensibilité et spécificité des caractéristiques radiographiques*

Exactitude des critères combinés

La combinaison de plusieurs variables cliniques peut améliorer l'exactitude d'un diagnostic clinique de PAV (Tableau 6). Quatre résultats cliniques ont été étudiés en combinaison: infiltrats radiographiques, fièvre, leucocytose périphérique, et expectorations purulentes à l'examen macroscopique.⁴⁵ Dans une cohorte de patients non sélectionnés chez lesquels une biopsie pulmonaire avait été effectuée immédiatement après leur décès, des critères étaient progressivement combinés. La PAV n'était probable que lorsqu'un infiltrat était associé à 2 à 3 critères cliniques complémentaires (RV, 2,8; IC 95 %, 0,97-7,9). Les patients présentant un infiltrat et 0 ou 1 critère complémentaire étaient moins susceptibles d'avoir une PAV (RV, 0,46; IC 95 %, 0,10-2,1 pour l'absence de critère complémentaire; RV, 0,37; IC 95 %, 0,09-1,6 pour 1 critère complémentaire). Il convient cependant de noter que même l'absence de la totalité des 3 critères incluant la fièvre, la leucocytose et les sécrétions purulentes, n'excluait pas définitivement la PAV. En effet, 15 % des patients présentant un infiltrat en l'absence de ces signes cliniques avaient une PAV confirmée histologiquement.⁴⁵

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 6.. Sensibilité et spécificité des critères combinés dans le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation mécanique

Trois études différentes évaluaient la valeur prédictive du score CPIS (critères CPIS décrits dans le Tableau 1; évaluation de la performance du CPIS présentée dans le Tableau 7).^42,45,48 Un score CPIS supérieur à 6 évoquait une probabilité de PAV chez les patients non sélectionnés (RV global, 2,1; IC 95 %, 0,92-4,8), tandis qu'un score CPIS de 6 ou moins réduisait cette probabilité (RV négatif global, 0,38; IC 95 %, 0,20-0,74). Chez les patients avec une suspicion de PAV, une seule étude suggérait qu'un score CPIS de 6 ou moins réduisait la probabilité de pneumonie (RV, 0,08; IC 95 %, 0,01-0,56).⁴⁸

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 7.. Sensibilité et spécificité du score CPIS dans le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation

Sources de résultats faux positifs

La plupart des critères cliniques classiquement recherchés pour diagnostiquer la PAV ont une utilité diagnostique limitée, du fait que d'autres complications fréquentes de maladie grave génèrent des syndromes pulmonaires similaires. Ces sources de résultats faux positifs ont été caractérisées. Meduri et coll50 ont pu établir un diagnostic chez 45 sur 50 patients consécutifs de soins intensifs évalués prospectivement, présentant de la fièvre et des opacités pulmonaires. Seuls 42 % ont reçu une confirmation de PAV. Les autres patients étaient finalement diagnostiqués avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une septicémie généralisée, une atélectasie, une hémorragie alvéolaire, un infarctus pulmonaire, et/ou une insuffisance cardiaque congestive. La plupart des patients présentaient plus d'un diagnostic. De même, dans une série de 30 patients d'USI avec insuffisance respiratoire et infiltrats diffus, soumis à une autopsie après leur décès, seuls 60 % ont révélé une pneumonie.34 Les autres diagnostics présentaient un chevauchement significatif: lésion alvéolaire diffuse (77 %), hémorragie alvéolaire (23 %), carcinome (10 %), emphysème (13 %), lymphome intravasculaire (7 %), fibrose pulmonaire (7 %), tuberculose (7 %), et lymphangioléiomyomatose (3 %).

RÉSOLUTION DU CAS
Les causes possibles de fièvre, d'infiltrats et de tachypnée du patient présenté incluent le syndrome de détresse respiratoire aiguë, une maladie thromboembolique récurrente ou un infarctus pulmonaire, une hémorragie pulmonaire consécutive à un traitement anticoagulant, une insuffisance cardiaque congestive due à une surcharge cardiaque et une administration de liquide excessive, une pneumopathie par hypersensibilité secondaire à un traitement, une atélectasie due à une ventilation imparfaite, des métastases dues à une affection maligne extrapulmonaire, et une pneumonie secondaire à la ventilation mécanique. Ce même tableau clinique pourrait également résulter d'affections combinées, telles qu'une septicémie liée à un cathéter central concomitante à une atélectasie ou à des opacités pulmonaires persistantes du cancer du poumon à petites cellules du patient. Ce vaste diagnostic différentiel est malheureusement typique d'un patient gravement malade effectuant un séjour prolongé en USI; il est en effet probable que le patient présente plus d'une de ces maladies. La probabilité pré-test de PAV est d'environ 10 % chez les patients ventilés.⁸

La fièvre, la leucocytose et l'infiltrat radiographique du patient sont tous des critères non spécifiques qui, lorsqu'ils sont pris individuellement, ne changent pas substantiellement la probabilité de PAV. La présence de ces critères combinés rend cependant la pneumonie plus probable, tout en restant insuffisante pour poser définitivement le diagnostic. La culture quantitative de l'aspiration bronchique à l'aveugle peut également aider à diagnostiquer la PAV lorsqu'elle est positive, mais sa réalisation dure 2 jours et nécessite des équipements de laboratoire spécialisés pour la quantification des colonies bactériennes. Pour renforcer la certitude diagnostique, les cliniciens peuvent envisager d'effectuer une bronchoscopie pour recueillir du liquide LBA permettant d'obtenir une coloration de Gram, une numération globulaire, et une formule leucocytaire. Si l'analyse de la numération globulaire du liquide LBA révèle moins de 50 % de neutrophiles, la PAV est improbable et l'étude d'autres diagnostics doit être poursuivie. En revanche, si le résultat de la coloration de Gram du liquide LBA est positif pour les micro-organismes, la PAV est alors probablement présente.

CONCLUSION
Les patients gravement malades sont sujets à une multitude d'agressions pathologiques qui génèrent des signes d'inflammation systémiques et pulmonaires chevauchants. En conséquence, la présence isolée de la plupart des critères cliniques traditionnellement recherchés pour diagnostiquer la PAV, comme la fièvre, la leucocytose, les sécrétions pulmonaires purulentes, et les infiltrats radiographiques, ne permet pas de poser le diagnostic. La considération des critères cliniques combinés peut cependant contribuer à orienter les examens complémentaires en cas de suspicion de PAV.

L'évaluation d'une radiographie thoracique est un bon point de départ. L'apparition d'un nouvel infiltrat suggère qu'une PAV est possible (RV global, 1,7; IC 95 %, 1,1-2,5) et doit motiver un second examen de la température du patient, de la purulence des expectorations, et du taux de leucocytes. Lorsque 2 de ces signes ou plus sont positifs, la PAVM devient alors plus probable (RV global, 2,8; IC 95 %, 0,97-7,9). En prenant une incidence de 9,7 % en probabilité pré-test de PAV chez les patients ventilés,⁸ la combinaison d'observations ci-dessus élèvera la probabilité de PAV à 23 % (IC 95 %, 9,4 %-46 % en tenant compte des limites de l'intervalle de confiance du RV). Les cliniciens spécialistes tendent à considérer également l'altération des échanges gazeux comme un critère nécessaire, bien que non spécifique et insuffisant, pour diagnostiquer la PAV.²⁴ Ce critère intuitif n'était pas formellement évalué dans les études indépendantes incluses dans cette revue.

En revanche, l'absence de nouvel infiltrat réduit substantiellement la probabilité de PAV (RV global, 0,35; IC 95 %, 0,14-0,87). L'absence de fièvre, d'expectorations purulentes ou de taux élevé de leucocytes n'apporte pas d'information complémentaire à celle obtenue par une radiographie sans infiltrat. Si la probabilité pré-test de PAV est de 9,7 %,8 l'évaluation clinique de routine incluant une radiographie thoracique stable sans nouvel infiltrat peut réduire la probabilité de PAV à 3,6 % (IC 95 %, 1,5 %-8,5 %).

L'analyse des sécrétions pulmonaires peut permettre de mieux définir la probabilité de présence ou d'absence de PAV. Le liquide du LBA présentant moins de 50 % de neutrophiles exclut la présence de PAV, avec un RV variant de 0,05 à 0,10. En revanche, la présence de micro-organismes sur une coloration de Gram des sécrétions pulmonaires augmente substantiellement la probabilité de PAV. La suggestivité d'un résultat positif de coloration de Gram augmente presque exponentiellement parallèlement aux techniques diagnostiques progressivement plus invasives -le RV positif pour un résultat positif de coloration de Gram d'une aspiration bronchique à l'aveugle n'est que de 2,1 (IC 95 %, 0,81-5,5), mais augmente à 5,3 (IC 95 %, 1,3-22) avec un mini-LBA et atteint 18 (IC 95 %, 1,1-302) avec le liquide LBA recueilli par bronchoscopie fibroscopique. Les cultures bactériennes quantitatives des sécrétions pulmonaires peuvent également contribuer au diagnostic de PAV. Le développement de plus de 10⁵ UFC/mL de bactéries dans une aspiration bronchique à l'aveugle est hautement suggestive de PAV (RV global, 9,6; IC 95 %, 2,4-38). En revanche, un seuil de seulement 104 UFC/mL dans le liquide LBA n'est pas décisif. Il peut refléter une plus grande capacité des microorganismes contaminants à atteindre ce seuil inférieur. Les cultures quantitatives négatives d'aspirations bronchiques et de liquide LBA ne réduisent que modérément la probabilité de PAV.

L'observation selon laquelle l'analyse des aspirations bronchiques à l'aveugle et du LBA peut apporter des informations utiles sans qu'aucune soit décisive s'accorde avec une récente étude clinique randomisée montrant l'absence de différence dans la mortalité à 28 jours avec ces 2 techniques diagnostiques, quelle que soit celle utilisée initialement.⁵¹ Les patients étaient inclus dans cette étude s'ils présentaient les caractéristiques cliniques classiques de PAV analysées dans cette revue. Tous les patients recevaient un antibiotique à large spectre immédiatement après les prélèvements diagnostiques. Cependant, environ 40 % des patients dans les deux groupes n'étaient pas guéris à la fin de l'étude, soulevant la possibilité que leur syndrome clinique n'était pas causé par une véritable PAV histologique, mais par une quelconque autre étiologie. Une fois encore, cela indique l'imparfaite précision des signes cliniques pour le diagnostic de PAV. L'étude révèle que le prélèvement par aspiration bronchique à l'aveugle pourrait constituer une procédure initiale judicieuse pour la majorité des patients; cependant, les patients ne présentant pas d'amélioration sous antibiothérapie guidée par cette stratégie justifient un examen diagnostique complémentaire. Cela pourrait inclure une bronchoscopie pour mieux évaluer la présence de PAV, ainsi que d'autres examens spécifiques étudiant les causes non infectieuses de maladie pulmonaire.

Les résultats de cette revue corroborent les directives consensuelles publiées par l'IDSA (Infectious Diseases Society of America) et l'ATS (American Thoracic Society).²⁴ Leurs recommandations reconnaissent l'absence d'une référence décisive dans le diagnostic de PAV et la difficulté pratique à établir ce diagnostic clinique. Ces deux sociétés recommandent l'utilisation d'une combinaison de signes cliniques et de données microbiologiques quantitatives pour diagnostiquer et prendre en charge la PAV, tout en soulignant l'importance d'une réévaluation constante du diagnostic dans le temps. Les cliniciens doivent suspecter la PAV lorsque la radiographie thoracique révèle la présence d'un infiltrat récent ou évolutif et que le patient présente au moins 2 des critères incluant la fièvre, le taux de leucocytes anormal, ou les sécrétions purulentes. Dès que la PAV est suspectée, il est recommandé aux cliniciens d'obtenir immédiatement un prélèvement des voies aériennes inférieures pour microscopie et culture (quantitative ou semi-quantitative). En raison de l'incertitude diagnostique lors de l'examen initial du patient, des antibiotiques sont généralement initiés à moins que la probabilité pré-test de PAV soit très faible. Après 48 à 72 heures d'antibiothérapie, la réponse clinique doit être évaluée par réexamen de la température du patient, du taux de leucocytes, de l'oxygénation et des résultats de radiographie thoracique, microscopie des sécrétions pulmonaires, et culture des sécrétions. L'absence d'amélioration doit motiver la recherche d'un diagnostic alternatif ou d'une raison à l'échec thérapeutique.

Les résultats de cette revue sont modérés par des limites relatives aux données sources. De nombreuses conclusions étaient basées sur un nombre limité de petites études qui différaient dans leur méthode et dans leurs critères. En outre, même une méthode de référence histologique n'est pas sans controverses. Tout d'abord, les séries limitées à des patients subissant finalement une autopsie sont fondamentalement biaisées en faveur des patients les plus gravement malades. De plus, les biopsies pulmonaires peuvent ignorer les lésions disséminées isolées qui sont caractéristiques de la PAV. Par ailleurs, l'accord interjuges rapporté entre les pathologistes n'était que modérément bon (K = 0,45).¹⁰ Enfin, l'interprétation de la pathologie pulmonaire est compliquée par le délai entre le développement clinique initial de la pneumonie et l'autopsie finale, pendant lequel un rétablissement temporaire et une exposition aux antibiotiques peuvent compliquer le tableau histologique.

Les meilleures données disponibles suggèrent que l'examen clinique peut être utilisé pour alerter les médecins d'une PAV potentielle, mais que l'examen seul est insuffisant pour établir un diagnostic définitif. L'examen des sécrétions pulmonaires peut contribuer à préciser les suspicions cliniques des médecins. La présence de bactéries sur la coloration de Gram ou la croissance bactérienne au-dessus d'un certain seuil quantitatif privilégient le diagnostic positif, tandis que la présence de moins de 50 % de neutrophiles dans un prélèvement pulmonaire réduit la probabilité de PAV. L'absence de nouvel infiltrat sur la radiographie thoracique rend également la maladie improbable. Les cliniciens soignant des patients ventilés avec un syndrome clinique s'accordant avec la PAV doivent être disposés à envisager d'autres diagnostics et de nouvelles explorations, particulièrement lorsqu'un essai empirique d'antibiotiques n'induit pas d'amélioration dans les 48 à 72 heures.