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Comparaison des stents à élution de paclitaxel et de sirolimus en pratique clinique quotidienneL'essai randomisé SORT OUT II
Anders M. Galløe, MD;
Leif Thuesen, MD;
Henning Kelbæk, MD;
Per Thayssen, MD;
Klaus Rasmussen, MD;
Peter R. Hansen, MD;
Niels Bligaard, MD;
Kari Saunamäki, MD;
Anders Junker, MD;
Jens Aarøe, MD;
Ulrik Abildgaard, MD;
Jan Ravkilde, MD;
Thomas Engstrøm, MD;
Jan S. Jensen, MD;
Henning R. Andersen, MD;
Hans E. Bøtker, MD;
Søren Galatius, MD;
Steen D. Kristensen, MD;
Jan K. Madsen, MD;
Lars R. Krusell, MD;
Steen Z. Abildstrøm, MD;
Ghita B. Stephansen, RN;
Jens F. Lassen, MD; Pour les investigateurs SORT OUT II
RÉSUMÉ
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Contexte L'autorisation de mise à disposition du corps
médical des stents coronaires à élution
médicamenteuse s'est basée sur les résultats d'essais
relativement de faible taille chez des patients sélectionnés;
cependant, en pratique courante, les stents sont employés sur un
éventail plus large de patients.
Objectif Comparer les 2 premiers stents à élution
médicamenteuse disponibles commercialement—stents à
élution de paclitaxel et de sirolimus—dans la prévention
de critères cliniques symptomatiques, en utilisant un schéma
d'étude reflétant la pratique clinique quotidienne.
Schéma, environnement et patients Essai randomisé, en
aveugle, mené entre août 2004 et janvier 2006 dans 5
hôpitaux universitaires du Danemark. Les patients comprenaient 2098
hommes et femmes (âge moyen [écart-type], 63.6 [10.8]
années) traités par angioplastie coronaire percutanée
(PCI) et randomisés pour recevoir des stents à élution de
sirolimus (n = 1065) ou de paclitaxel (n = 1033). Les indications de la PCI
incluaient l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
(STEMI), les non-STEMI ou l'angor instable, et l'angor stable.
Principaux critères de jugement Le critère primaire
d'évaluation était un critère clinique composite
comprenant les événements cardiaques défavorables
majeurs, défini par le décès d'origine cardiaque,
l'infarctus aigu du myocarde, la revascularisation de la lésion cible,
ou la revascularisation du vaisseau cible. Les critères secondaires
incluaient différents composants inclus dans le critère primaire
composite, la mortalité toutes causes et la thrombose du stent.
Résultats Les groupes stents à élution de
paclitaxel et de sirolimus n'ont pas différé de manière
significative pour les événements cardiaques défavorables
majeurs (98 [9.3%] contre 114 [11.2%]; rapport de risque, 0.83 [intervalle de
confiance à 95%, 0.63-1.08]; P=0.16) ou pour les critères
secondaires. Les taux de thrombose du stent ont été
respectivement de 27 (2.5%) et 30 (2.9%) (rapport de risque, 0.87 [intervalle
de confiance à 95%, 0.52-1.46]; P=0.60).
Conclusion Dans cet essai randomisé pratique, les
résultats cliniques n'ont montré aucune différence
significative entre les patients recevant les stents à élution
de paclitaxel et de sirolimus.
Trial Registration
clinicaltrials.gov
Identifier: NCT00388934
JAMA.
2008;299(4):409-416
LES ANGIOPLASTIES CORONAIRES PERCUTANÉES (PCI) ont
été initialement effectuées par angioplastie par
ballonnet avec un taux de resténose d'approximativement 40%;
l'introduction des stents a ramené ce taux à approximativement
20%.1
Même si le taux d'événements indésirables est
bas, les différents stents pourraient encore induire d'importantes
différences des taux cliniques d'événements qui exigent
une comparaison directe et randomisée pour les détecter. Quand
des dispositifs sont comparés, le faible taux
d'événements rend nécessaire de randomiser un grand
nombre de patients, ce qui est coûteux et prend un temps
précieux. De petites études avec des critères
substitutifs dérivés d'angiographies programmées et
répétées chez des patients très
sélectionnés ont été employées à la
place, mais les résultats de ces études peuvent ne pas
refléter la situation de patients non sélectionnés en
pratique clinique.
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Figure 1.. Distribution des patients dans l'étude
La randomisation était dépendante de l'opérateur;
certains opérateurs ont inclus la majorité de leurs patients
dans l'étude, alors que d'autres opérateurs ne participaient pas
activement à l'étude. Pour la population de l'hôpital
universitaire de Gentofte, 49 des 815 patients randomisés (6.0%) ont
été traités pour la lésion cible avec un stent
à élution médicamenteuse et également pour une
autre lésion avec un stent métallique nu ou une angioplastie par
ballonnet seulement lors de la procédure index. Des 2098 patients
randomisés, 10 (0.48%) ont été traités par pontage
aorto-coronaire pour d'autres lésions, et 113 (5.4%) ont
été traités par angioplastie coronaire percutanée
pour d'autres lésions pendant le suivi. L'échec correspond
à l'impossibilité d'avancer le stent randomisé vers la
lésion ou l'absence du stent randomisé.
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Cette étude a cherché à comparer l'efficacité
et la sûreté des stents à élution de sirolimus ou
de paclitaxel dans un schéma d'étude reflétant la
pratique clinique quotidienne incluant des patients non
sélectionnés et utilisant spécifiquement seulement des
critères cliniques symptomatiques.
METHODES
Organisation de l'étude
La Danish Organization on Randomized Trials With Clinical Outcome
(SORT OUT) a réalisé cette étude. En bref, SORT OUT est
une collaboration en recherche clinique non commerciale, indépendante
de l'industrie, entre 5 hôpitaux universitaires au Danemark qui
exécutent des PCI 24 heures sur 24, couvrant l'entière
population de 5.5 millions d'habitants. SORT OUT a été
fondée dans le but de conduire des essais randomisées sur les
stents intra-coronaires pour vérifier l'efficacité et la
sûreté de ces dispositifs en pratique clinique quotidienne.
Les études SORT OUT n'incluent généralement pas la
répétition d'une angiographie obligatoire : les
répétitions d'angiographie ont toutes une raison
médicale. Dans cette étude, cependant, un sous-groupe de 102
patients présentant un diabète était programmé
pour une répétition d'angiographie coronaire après 8 mois
suivant en cela une étude angiographique de sous-groupe (M. Meng, PhD,
et L. Okkels Jensen, PhD, communication écrite, mai 2004).
La période d'inclusion allait d'août 2004 à janvier
2006, et une période de suivi de 5 ans était prévue, les
premiers résultats du critère primaire étant
programmés pour être publiés après 9 mois. Nous
avons entrepris l'étude selon la deuxième déclaration
d'Helsinki, et le Comité d'Éthique biomédical local de
recherches a approuvé l'étude. Tous les participants à
l'étude ont fourni un consentement éclairé
écrit.
Un comité indépendant des critères d'évaluation
travaillant en aveugle de la randomisation de l'étude détectait
et classait tous les événements et évaluait tous les
décès, événements cardiaques défavorables
majeurs, et critères secondaires. Deux auteurs (A.M.G., N.B.) ont
passé en revue les enregistrements cinématographiques de toutes
les angiographies des PCI index pour classer les lésions cibles selon
les définitions des plus récentes directives de l'American
College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular
Angiography and
Interventions.2
Population de l'étude
Nous avons cherché à inclure des patients consécutifs
ayant une PCI avec utilisation prévue d'un stent à
élution médicamenteuse. Nous avons exclu les patients inclus
dans d'autres études ou vivant en dehors du Danemark. L'inclusion dans
l'étude et la randomisation des patients dépendaient de
l'opérateur; quelques opérateurs ont inclus la majorité
de leurs patients, alors que d'autres opérateurs ne participaient pas
activement à l'étude. Pour définir la population
d'étude, nous avons recueilli les données démographiques
et les données de mortalité toutes causes à 30 jours pour
tous les patients au Danemark ayant subi une PCI au cours de la période
d'inclusion de SORT OUT II.
Traitement à l'étude
Les patients étaient randomisés 1:1 selon la méthode
des blocs permutés pour recevoir 1 des 2 premiers stents à
élution commercialement disponibles, le Cypher, stent à
élution de sirolimus (CORDIS/Johnson & Johnson, Miami Lakes,
Floride) et le Taxus, stent à élution de paclitaxel (Boston
Scientific Corp, Natick, Massachusetts). L'étude était en
ouvert, et une lésion cible était définie comme une
lésion assignée pour être traitée par un stent
à élution médicamenteuse. Si le patient avait plus d'une
lésion nécessitant un traitement, nous recommandions d'employer
le stent à l'étude pour toutes les lésions, mais
l'angioplastie par ballonnet ou l'implantation des stents métalliques
nus étaient permises.
Des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa étaient
employés à la discrétion de l'opérateur. Une
double thérapie antiplaquettaire avec aspirine et clopidogrel
était recommandée pendant 1 année pour tous les patients.
Après cette période, le clopidogrel était
discontinué et l'aspirine était continuée à vie,
si tolérée. Si une nouvelle PCI était
exécutée pendant le suivi, le traitement par le clopidogrel
était prolongé ou rétabli pendant 1 année selon
les directives danoises.
Détection et classification des critères de jugement
Le critère primaire de jugement était un critère
composite comprenant les événements cardiaques
défavorables majeurs, le décès d'origine cardiaque,
l'infarctus aigu du myocarde, la revascularisation de la lésion cible,
et la revascularisation du vaisseau
cible.2 les
critères secondaires comprenaient différents composants du
critère primaire, la mortalité toutes causes, et la thrombose du
stent définie par l'Academic Research
Consortium.4
Le système danois de registre civil et le registre national des
patients ont été employés pour détecter tous les
cas de décès, d'admission à l'hôpital,
d'angiographie coronaire, de répétition de PCI, et de pontage
aorto-coronaire. Chaque admission à l'hôpital était
étudiée en revoyant les résumés de sorties, et si
ceux-ci suggéraientun événement cardiaque
défavorable majeur, nous passions en revue les
électrocardiogrammes, les résultats sanguins, et les copies des
dossiers complets des patients. Nous avons examiné les certificats de
décès et, si nécessaire, nous interrogions le
médecin généraliste du patient
décédé pour obtenir d'autres détails. Dans les cas
de ré-intervention par PCI ou pontage coronaire, nous recherchions les
copies des dossiers des patients et identifions les lésions coronaires
traitées. En cas d'incertitude, le comité indépendant des
critères d'évaluation rassemblait et passait en revue les copies
des observations des angiographies coronaires.
Le laboratoire central des événements à
l'hôpital universitaire de Gentofte classait chaque décès
et admission à l'hôpital respectivement en tant qu'un
événement cardiaque défavorable majeur, possible
événement cardiaque défavorable majeur, ou
événement cardiaque défavorable non majeur. Le
comité indépendant des critères de jugement
évaluait également les 2 premières catégories de
critères. Le président du comité des critères
effectuait également indépendamment un autre contrôle de
la classification des événements en choisissant
aléatoirement 2 nombres différents entre 1 et 31. Le
président reclassait alors toutes les admissions à
l'hôpital, les décès, ou les deux chez les patients
nés 1 de ces 2 jours n'importe quel mois de l'année. Ce
contrôle de qualité additionnel n'a rapporté aucun
événement cardiaque défavorable principal n'ayant pas
été déjà détecté.
Analyse statistique
Toutes les analyses ont été exécutées selon le
principe de l'intention-de-traiter. Nous avons comparé les
caractéristiques de la ligne de base avec SAS version 7.0 (SAS
Institute Inc, Cary, Caroline du Nord) utilisant un test du chi-2 pour les
variables distinctes, un test-t pour les variables continues, et un test de
Kruskal-Wallis pour les variables non paramétriques. Les pourcentages
cumulatifs des patients ayant éprouvé des
événements cardiaques défavorables majeurs ont
été analysés selon la date du premier
événement pour chaque patient, représenté par une
distribution ponctuelle de Kaplan-Meier. Nous avons exécuté les
tests statistiques à l'aide du log-rank. Nous avons calculé les
rapports de risque proportionnels à l'aide de la version 3.0 de PRISME
(Graph-Pad, San Diego, Californie). Si des patients émigraient, la date
de l'émigration était prise comme date de censure. Pour les
critères secondaires, la date de l'émigration ou la date du
décès étaient employées comme date de censure.
Un sous-groupe de 102 patients diabétiques a eu une
répétition programmée de l'angiographie après 8
mois. Si cette angiographie menait à une intervention, nous censurions
le patient le jour de l'angiographie et l'événement
n'était pas classé comme événement cardiaque
défavorable majeur. Pour estimer l'importance de cette sous-population,
les résultats de l'angiographie programmée
répétée étaient calculés avec et sans
censure. Nous avons continué la période d'observation au
delà de tous les événements cardiaques
défavorables majeurs pour tenir compte de l'analyse hiérarchique
de tous les critères secondaires. La valeur de P<0.50 était
considérée comme étant statistiquement significatif.
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Figure 2.. Pourcentage cumulé des patients ayant développé des
événements cardiaques indésirables majeurs ou de
thrombose documentée ou probable en fonction du temps
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Calcul de la puissance
Au moment de la conception de l'étude, les données des essais
comparatifs sur les stents n'étaient pas disponibles, et les
études publiées sur les 2 stents à élution
médicamenteuse contre les stents métalliques nus avaient un
suivi limité. Nous avons présumé que les taux à
cinq ans des événements cardiaques défavorables majeurs
seraient nettement inférieurs avec les stents à élution
médicamenteuse qu'avec les stents métalliques nus. L'essai SORT
OUT II a donc été prévu pour inclure au moins 1800
patients permettant de détecter une différence relative
appropriée minimale des taux de 25% (taux de 20% contre 15%) lors d'un
suivi de 5 ans. Une analyse intermédiaire de tolérance
était pré-spécifiée après 9 mois. Puisque
les taux étaient inférieurs à ce moment-là, ce qui
diminuait la puissance de l'étude, nous avons continué la
randomisation au-delà de 1800 patients et nous nous sommes
arrêtés lorsque la prochaine étude de SORT OUT (SORT OUT
III) était prête à débuter.
RESULTATS
Au cours de la période de randomisation, 11 766 patients ont
été traités au Danemark par PCI au moins une fois; parmi
ces derniers, 2098 ont été randomisés
(FIGURE 1). Le
TABLEAU 1 montre les
caractéristiques cliniques et à la ligne de base des patients
randomisés et non randomisés. Ils différaient
légèrement pour l'âge, le sexe, le nombre de
lésions, et de vaisseaux traités par patient. La
différence clinique la plus notable a été le pourcentage
de patients ayant un STEMI, qui était beaucoup plus élevé
chez les patients non randomisés (3177 [32.9%] contre 364 [17.5%],
P<0.001). A noter que les patients non randomisés ont eu une
mortalité toutes causes à 30 jours plus élevée
(367 [3.8%] contre 18 [0.9%], P<0.001).
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Tableau 1.. Caractéristiques cliniques et angiographiques à la ligne de
base des patients randomisés et non randomisés
Abréviations: PCI, angioplastie coronaire percutanée; STEMI,
infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.
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Le TABLEAU 2
récapitule les caractéristiques cliniques et angiographiques
à la ligne de base des patients randomisés. Les groupes n'ont
pas différé de manière significative. Tous les patients
ont été suivis de la randomisation jusqu'au décès,
émigration, ou pendant 18 mois après la randomisation. Dans
l'étude de sous-groupe chez les diabétiques (n=102), 19 patients
ont été censurés en raison d'une revascularisation
après la répétition d'une angiographie programmée
au protocole après approximativement 8 mois (10 patients dans le groupe
stent à élution de sirolimus et 9 dans le groupe stent à
élution de paclitaxel). La FIGURE
2 montre les pourcentages cumulés de patients ayant
développé des événements cardiaques
défavorables majeurs avec le temps dans les groupes stent à
élution de paclitaxel et stent à élution de sirolimus,
à l'exclusion de toutes les répétitions d'angiographies
programmées. Les taux ont été de 98 (9.3%) pour le groupe
stent à élution de sirolimus et 114 (11.2%) pour le groupe stent
à élution de paclitaxel (rapport de risque, 0.83; intervalle de
confiance à 95%, 0.63 - 1.08 ; P=0.16). Le
TABLEAU 3 récapitule les
critères primaires et secondaires. Les critères n'ont pas
différé significativement selon les groupes,
indépendamment de l'inclusion ou de l'exclusion des patients
diabétiques ayant subi une répétition d'angiographie
programmée.
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Tableau 2.. Caractéristiques cliniques et angiographiques à la ligne de
base des patients traités avec stents à élution de
sirolimus et de paclitaxel
Abréviations: IQR, extremes interquartiles; IDM, infarctus du
myocarde; PCI, angioplastie coronaire percutanée; SCAI, Society for
Coronary Angiography and Intervention; STEMI, infarctus du myocarde avec
sus-décalage du segment ST.
a Calculé comme le poids en kilogrammes divisé par
la taille en mètres carrés.
b Incluant les cas dans lesquels un stent randomise
n'était pas disponible.
c Lésions à haut risque, définies par la
mise à jour des recommandations 2005 de l'American College of
Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions pour les angioplasties coronaires percutanées comme
ayant une des 6 caractéristiques montrées.
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Tableau 3.. Critères primaires et secondaires selon le groupe de traitement
a
Abréviations: IC, intervalle de confiance; HR, rapport de
risque.
a Les personnes ayant émigré ont été
censurées le jour de l'émigration ; les patients participant au
sous-groupe diabétique ont été censurés le jour de
leur nouvelle angioplastie (sans compter cette nouvelle angioplastie) ; et les
patients décédés ont été censurés le
jour du décès en ce qui concerne les critères
secondaires, mais comptabilisés dans le taux d'événements
cardiaques défavorables majeurs. Les évaluations de Kaplan-Meier
des taux d'événements et le test du log-rank pour les
données censurées ont été employées pour
l'analyse statistique. Dix-neuf patients ont été censurés
en raison de la revascularisation après répétition
d'angiographie programmée au protocole après approximativement 8
mois (10 patients dans le groupe stent à élution de sirolimus et
9 dans le groupe stent à élution de paclitaxel) mais ont
été sous observation durant les 8 premiers mois et inclus dans
l'analyse.
b Les valeurs correspondantes des méta-analyses
récentes étaient 0.84 (0.69-1.03) dans l'étude
Schömig et al5 et 0.83 (0.71-1.00) dans celle de Stettler et al.6
c Les valeurs correspondantes étaient 0.74 (0.63-0.87)
dans l'étude Schömig et
al5 et 0.70
(0.56-0.84) dans celle de Stettler et
al.6
d Les valeurs correspondantes étaient 0.92 (0.74-1.13)
dans l'étude Schömig et
al5 et 0.96
(0.83-1.24) dans celle de Stettler et
al.6
e Nombre de thromboses de stent documentées et probables
selon les définitions de l'Academic Research Consortium calculé
à partir des courbes montrant les proportions cumulatives de patients
ayant développé des événements cardiaques
défavorables majeurs (figure
2).
f La valeur correspondante était 0.66 (0.46-0.94) dans
l'étude par Schömig et
al5
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La figure 2 montre
également les pourcentages cumulés de patients ayant une
thrombose du stent documentée et probable avec le temps, selon la
définition de l'Academic Research Consortium dans les groupes stents
à élution de sirolimuset stent à élution de
paclitaxel (excluant toute répétition d'une angiographie
programmée).7
Les taux de thrombose du stent ont été 27 (2.5%) dans le groupe
stent à élution de sirolimus et 30 (2.9%) dans le groupe stent
à élution de paclitaxel (rapport de risque, 0.87 ; intervalle de
confiance à 95%, 0.52 - 1.46 ; P=0.60).
COMMENTAIRE
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Dans ce large essai randomisé conçu pour refléter une
pratique clinique quotidienne, nous avons constaté que les 2 premiers
stents à élution médicamenteuse
généralement utilisés n'ont pas différé
significativement pour les critères primaires ou secondaires. Cette
équivalence peut avoir résulté d'une différence
véritablement négligeable de l'efficacité et de la
sûreté des stents en pratique clinique quotidienne, mais elle
peut également être due à la puissance insuffisante de
l'étude. A priori, la puissance prévue de l'étude
était de 80%, mais pendant l'étude la puissance réelle a
été réduite, car le taux moyen d'événements
cardiaques défavorables majeurs a été
considérablement inférieur à ce qui était
prévu (10.2% contre les 20.0% prévus), de même que la
différence absolue entre les taux dans les 2 groupes de traitement (1.9
point contre les 5.0 points prévus). Si une nouvelle étude
était prévue avec le même taux moyen et la même
différence entre les groupes que nous avons observés dans SORT
OUT II, la puissance d'une telle étude serait seulement de 28.7%.
Cependant, la petite différence entre les 2 traitements est peu
susceptible d'avoir une importance clinique. L'aire entre les courbes montrant
les pourcentages cumulés de patients ayant développé des
événements cardiaques défavorables majeurs dans les 2
groupes de traitement reflète l'évaluation du gain net sur la
santé avec le meilleur dispositif. L'analyse de la surface de cette
aire a prouvé que les patients traités avec un stent à
élution de sirolimus éprouveraient un événement
cardiaque défavorable majeur « possible » en moyenne 6.3
jours plus tard que les patients traités avec stent à
élution de paclitaxel. Puisque 89.8% des patients n'ont
éprouvé aucun événement cardiaque
défavorable majeur au cours des 18 premiers mois de suivi, le gain avec
le stent à élution de sirolimus devrait être divisé
seulement chez les patients ayant développé réellement un
tel événement ; ainsi, un événement cardiaque
défavorable majeur « de facto» a pu être
retardé en moyenne de 62.0 jours. Cet effet a de façon
discutable une importance clinique ; il peut y avoir une différence
cliniquement appropriée en faveur du stent à élution de
sirolimus.
Les essais randomisés publiés comparant les stents à
élution de sirolimus et les stents à élution de
paclitaxel ont inclus jusqu'à 1355 patients, ce qui fait que notre
étude était 55% plus importante que la plus large de ces
études
antérieures.7-17
Deux méta-analyses récentes ont résumé les
résultats de ces essais; comme le montre le
Tableau 3, ces résultats
sont comparables à nos
données.5,6
La principale différence entre notre étude et les études
précédentes a été que toutes nos
répétitions d'angiographie ont été faites en
fonction des événements cliniques, tels que l'angor ou
l'infarctus aigu du myocarde. Cette caractéristique de SORT OUT II est
importante, car les preuves indiquent qu'une répétition
prévue de l'angiographie peut conduire à une revascularisation
inutile.11,18-20
La différence dans la revascularisation de la lésion cible entre
les 2 groupes n'a pas atteint une signification statistique (rapport de
risque, 0.72; intervalle de confiance à 95%, 0.48 - 1.07 ; P=0.10). Les
méta-analyses ont détecté des différences
comparables mais significatives dans la revascularisation de la lésion
cible en faveur du stent à élution de sirolimus, et l'absence de
signification statistique dans notre étude peut être une erreur
de type II (Tableau
3).5,6
Par ailleurs, les groupes n'ont pas différé pour les taux de
décès cardiaque, d'infarctus aigu du myocarde, ou de thrombose
du stent. Cette dernière observation contraste légèrement
avec le résultat de l'une des
méta-analyses,5
dans laquelle le groupe stent à élution de paclitaxel
était associé à un risque plus important et
statistiquement significatif de thrombose du stent
(Tableau 3). En effet, des
questions ont été soulevées récemment concernant
la sûreté des stents à élution
médicamenteuse. Dans l'essai SORT OUT II, le taux
d'événements défavorables sévères, le
décès d'origine cardiaque, et l'infarctus aigu du myocarde
étaient de 6.2%, ce qui est inférieur aux 8.3% rapportés
dans une
méta-analyse.6
Nos résultats indiquent donc que les stents à élution
médicamenteuse peuvent être sûrs sur un plus large
éventail de patients que ceux examinés dans les études
précédentes, parce que la population de SORT OUT II avait des
lésions coronaires considérablement plus complexes. Dix-sept
pour cent de la population de SORT OUT II avaient avec un STEMI, plus de 50%
avaient un syndrome coronaire aigu, et 33% avaient plus d'une lésion
traitée. Ce mélange de cas est différent des cas des
études précédentes, qui avaient habituellement des
patients stables avec une atteinte monotronculaire et une lésion
unique. Nos résultats suggèrent donc que l'utilisation de stents
à élution médicamenteuse dans des cas étendus
hors-indications est sûre.
Une thrombose tardive du stent constitue une inquiétude
particulière à l'ère des stents à élution
médicamenteuse. Dans notre étude, les stents n'ont pas
différé significativement pour les taux de thrombose du stent
précoce ou tardive (figure
2). Le taux moyen de thrombose du stent après 18 mois a
été de 2.7%, ce qui est supérieur aux 1.6%
observés dans une méta-analyse
récente.5
Cette observation peut être expliquée par un mélange
différent des cas dans notre étude, et nos données
suggèrent donc que l'utilisation des stents à élution
médicamenteuse dans des cas hors-indications augmentera le taux de
thrombose des stents. Après les premiers mois suivant l'implantation du
stent, le taux moyen de thrombose des stents était d'une thrombose de
stent par mois pour chaque 1000 patients-traités. Une double
thérapie antiplaquettaire étant planifiée seulement pour
un an, l'accroissement des taux de thrombose de stent étaient
prévisibles par la suite. Bien que notre étude n'ait pas
été conçue pour aborder spécifiquement cette
question, il est à noter que la pente des courbes montrant des
proportions cumulatives de patients ayant développé une
thrombose de stent est demeurée constante après 1 an de suivi,
montrant ainsi que retrait du clopidogrel après 1 an est bien
toléré (figure
2).
L'essai SORT OUT II a démontré qu'un suivi complet de tous
les patients ayant une PCI était faisable au Danemark, permettant une
comparaison valide des patients randomisés et non randomisés en
pratique clinique sur un plan national et permettant de ce fait une
évaluation qualifiée de la représentativité de la
population de l'étude en pratique clinique quotidienne. Le
critère unique d'inclusion dans l'étude était
l'utilisation d'un stent à élution médicamenteuse, et une
des limitations est que les critères d'utilisation des stents à
élution médicamenteuse n'étaient pas
spécifiés et qu'ils ont changé considérablement au
cours de la période de randomisation. Il est donc impossible de
déterminer avec plus de précision les sous-ensembles de patients
ou de lésions à partir desquels les résultats peuvent
être extrapolés. Nous ne pouvons pas comparer les patients
randomisés au pourcentage de patients non randomisés
également traités par un stent à élution
médicamenteuse, mais nous pensons que notre étude est la
première à comparer tous les patients randomisés et non
randomisés dans l'ensemble du pays sur la totalité de la
population danoise potentiellement éligible.
En conclusion, l'essai SORT OUT II n'a trouvé aucune
différence statistiquement significative des critères primaires
ou secondaires entre les stents à élution de sirolimus et de
paclitaxel en pratique clinique quotidienne chez des patients ayant une PCI
pour un STEMI, un non-STEMI, un angor instable ou stable. Les taux
d'événements défavorables majeurs, de décès
d'origine cardiaque, d'infarctus aigu du myocarde, et de thrombose de stent
ont été faibles, suggérant que, du moins au vu du suivi
de 18 mois, l'utilisation de stents à élution
médicamenteuse dans la population générale peut
être sûre.
Informations sur les auteurs
Correspondance : Anders M. Galløe, MD, Department of Cardiology
P, Gentofte University Hospital, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup,
Copenhagen, Denmark
(anders{at}galloe.dk).
Contributions des auteurs : Le Dr Galloe a eu un plein accès
à toutes les données de l'étude et accepte la
responsabilité de l'intégrité des données et de
l'exactitude de l'analyse de données.
Conception et schéma de l'étude : Galloe, Thuesen,
Kelbæk, Thayssen, Rasmussen, Hansen, Abildgaard, Ravkilde, Andersen,
Bøtker, Kristensen, Krusell, Lassen.
Recueil des données : Galløe, Kelbæk,
Rasmussen, Bligaard, Saunamä ki, Aarøe, Abildgaard, Ravkilde,
Engstrøm, Jensen, Galatius, Madsen, Stephansen, Lassen.
Analyse et interprétation des données :
Galløe, Thuesen, Kelbæk, Thayssen, Bligaard, Junker, Abildgaard,
Andersen, Bøtker, Kristensen, Krusell, Abildstrøm, Lassen.
Rédaction du manuscrit : Galløe, Thuesen,
Kelbæk, Hansen, Bligaard, Abildgaard.
Revue critique du manuscrit : Galløe, Thuesen,
Kelbæk, Thayssen, Rasmussen, Hansen, Bligaard, Saunamäki, Junker,
Aarøe, Abildgaard, Ravkilde, Engstrøm, Jensen, Andersen,
Bøtker, Kristensen, Madsen, Krusell, Abildstrøm, Abildgaard,
Stephansen, Lassen.
Obtention du financement : Galløe, Bligaard,
Abildstrøm, Galløe, Thuesen.
Aide administrative, technique ou matérielle :
Galløe, Kelbæk, Rasmussen, Bligaard, Aarøe, Abildgaard,
Ravkilde, Jensen, Galatius, Madsen, Abildstrøm, Stephansen, Lassen.
Supervision de l'étude : Galløe, Thuesen,
Kelbæk, Thayssen, Rasmussen, Hansen, Bligaard, Saunamä ki, Junker,
Abildgaard, Engstrøm, Andersen, Bøtker, Kristensen, Krusell,
Lassen.
Liens financiers : aucun déclaré.
Financement/soutien : Boston Scientific et CORDIS (une compagnie de
Johnson & Johnson) ont donné des bourses de recherches sans
restriction destinées à l'accomplissement de l'étude, la
détection des événements, et la classification pour une
période totale de suivi de 5 ans. Boston Scientific, Medtronic, et
Abbott ont soutenu l'autre étude SORT OUT grâce à des
bourses sans restriction.
Role des sponsors : Boston Scientific, CORDIS, Medtronic, et Abbott
n'ont joué aucun rôle dans la conception et la conduite de
l'étude; la collection, la gestion, l'analyse, ou
l'interprétation des données; ou la préparation, la
revue, ou l'approbation du manuscrit.
Comité indépendant des critères de jugement :
Le comité indépendant des critères de jugement comprenait
3 cardiologues non interventionnels: Jørgen Jeppesen, MD (Department of
Cardiology, Glostrup Hospital, Université de Copenhague
[président]), Søren Boesgaard, MD (Department of Cardiology,
Rigshospitalet, Hospital de l'Université de Copenhague,
Université de Copenhague), et John Godtfredsen, MD (professeur
émérite du Department of Cardiology, Herlev Hospital,
Université de Copenhague). Les 3 ont une compensation pour leur
travail.
Affiliations des auteurs : Department of Cardiology, Gentofte
University Hospital et Department of Cardiology, Rigshospitalet, Copenhagen
University Hospital, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark; Department
of Cardiology, Skejby Hospital et Department of Cardiology, Aalborg University
Hospital, University of Aarhus, Aarhus, Danemark; Department of Cardiology,
Odense University Hospital, University of Southern Denmark, Odense.
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