Cet Article  • Résumé  • PDF  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Un essai randomisé contrôlé.

David R. Anderson, MD; Susan R. Kahn, MD; Marc A. Rodger, MD; Michael J. Kovacs, MD; Tim Morris, MD; Andrew Hirsch, MD; Eddy Lang, MD; Ian Stiell, MD; George Kovacs, MD; Jon Dreyer, MD; Carol Dennie, MD; Yannick Cartier, MD; David Barnes, MD; Erica Burton, BSc; Susan Pleasance, BScN; Chris Skedgel, MSc; Keith O'Rouke, PhD; Philip S. Wells, MD

RÉSUMÉ
Contexte La scintigraphie de ventilation/perfusion (scinti V/P) et l'angio-scanner (AS) sont deux procédures d'imagerie médicale très utilisées pour évaluer les patients suspects d'embolie pulmonaire. L'AS a largement remplacé la scinti V/P dans de nombreux centres malgré la rareté des évaluations comparatives rigoureuses et malgré les préoccupations soulevées par la faible sensibilité de l'AS (rendant plus aléatoire la détection clinique d'embolies pulmonaires importantes).

Objectifs Déterminer si l'AS constitue une alternative fiable à la scinti V/P en tant que procédure initiale d'imagerie pulmonaire pour l'exclusion d'un diagnostic d'embolie pulmonaire chez des patients présentant des symptômes aigus.

Schéma, environnement et participants Un essai clinique randomisé contrôlé de non infériorité en simple insu mené, entre mai 2001 et avril 2005, dans 4 centres canadiens et 1 centre américain de soins tertiaires, impliquant 1417 patients présentant un risque d'embolie pulmonaire aiguë sur la base soit d'un score clinique de Wells de 4,5 ou plus ou d'un test D-dimère positif.

Intervention Les patients étaient randomisés entre interventions scinti V/P ou AS. Les patients pour lesquels le risque d'embolie pulmonaire avait été éliminé, ne recevaient pas de traitement anti-thrombotique et étaient suivis pendant une période de jusqu'à 3 mois.

Principal critère de jugement La survenue d'une embolie pulmonaire symptomatique ou d'une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale chez les patients pour lesquels on avait initialement exclu une embolie pulmonaire.

Résultats Sept cent un patients ont été randomisés dans le groupe AS et 716 dans le groupe scinti V/P. De ces participants, 133 patients (19,2 %) du groupe AS vs 101 patients (14,2 %) du groupe scinti V/P ont eu un diagnostic d'embolie pulmonaire lors de l'évaluation initiale (différence de 5,0 % avec intervalle de confiance [IC] IC à 95 % de 1,1 % à 8,9 %). Tous ces patients ont reçu un traitement anticoagulant. Parmi les participants pour lesquels on avait exclu une embolie pulmonaire, 2 sur 561 patients (0,4 %) du groupe ATAO et 6 sur 611 patients (1,0 %) du groupe scinti V/P ont développé une thrombo-embolie veineuse pendant le suivi (différence de -0,6 % avec IC à 95 % de -1,6 % à 0,3 %). Un patient du groupe scinti V/P a eu une embolie pulmonaire fatale.

Conclusions Cette étude démontre la non-infériorité de l'AS par rapport à la scinti V/P pour exclure une embolie pulmonaire. Cependant, un nombre significativement plus important d'embolies pulmonaires ont été détectées par l'AS. De nouvelles recherches sont nécessaires pour déterminer si les embolies pulmonaires détectées par AS nécessitent un traitement anticoagulant.

Trial Registration isrctn.org Identifier: ISRCTN65486961

JAMA. 2007;298(23):2743-2753

L'embolie pulmonaire est une affection médicale fréquente et grave qui provoque chaque année l'hospitalisation ou le décès de plus de 250 000 personnes aux États-Unis¹. C'est la troisième cause de mortalité cardio-vasculaire et on estime qu'elle représente de 5 à 10 % de l'ensemble des décès enregistrés dans les hôpitaux américains². Malgré la nature potentiellement létale de cette pathologie, l'embolie pulmonaire reste l'une des affections face à laquelle les médecins peinent à poser un diagnostic précis³. Étant donné qu'une embolie pulmonaire présente des taux de mortalité élevés, il est urgent et essentiel de pouvoir compter sur des stratégies diagnostiques exactes afin de pouvoir prescrire une thérapie anti-thrombotique aux patients chez qui une embolie pulmonaire a été détectée tout en évitant, à ceux chez qui ce diagnostic a été éliminé, les risques associés à cette affection.^4-6

Encadré. Variables utilisées pour déterminer chez un patient la probabilité pré-test d'embolie pulmonaire (critères de Wells) a Signes et symptômes cliniques de thrombose veineuse profonde (inflammation et douleur aux jambes à la palpation des veines profondes): 3,0 points Embolie pulmonaire aussi ou plus probable qu'un autre diagnostic: 3,0 points Fréquence cardiaque supérieure à 100/min: 1,5 point Immobilisation ou chirurgie dans les 4 semaines écoulées: 1,5 point Antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire: 1,5 point Hémoptysie: 1,0 point Tumeur maligne (traitée dans les 6 mois écoulés ou soins palliatifs): 1,0 point a Non probabilité d'EP = score < 4,5; EP probable = score de 4,5.

Pendant 30 ans, la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion a été la procédure d'imagerie de choix chez les patients suspects d'embolie pulmonaire. On peut dire qu'essentiellement une scintigraphie V/P normale élimine le diagnostic d'embolie pulmonaire tandis qu'une scintigraphie de haute probabilité a une valeur prédictive positive de 85 à 90 % dans une population affichant une prévalence d'embolie pulmonaire de 25 à 30 %. Cependant, chez la plupart des patients suspects d'embolie pulmonaire, les scintigraphies V/P offrent une probabilité faible ou intermédiaire et les taux d'incidence réelle vont de 10 à 40 % chez ces patients.^3,7 Dans ces situations, l'incertitude du diagnostic limite sévèrement l'utilisation de la scintigraphie V/P. Au cours de la dernière décennie, une stratégie diagnostique alternative non envahissante a été proposée pour l'embolie pulmonaire: l'angio-scanner (AS)^8,9. Malgré sa faible sensibilité (de 53 à 100 % selon les rapports), qui reste préoccupante, ce test a été rapidement adopté^10,11. Le dépistage par AS séduit les cliniciens parce que la procédure présente des résultats clairs (positifs ou négatifs) et qu'elle peut détecter des causes alternatives non associées à une thrombose pour expliquer les symptômes des patients. À ce jour, aucune évaluation de l'utilité de l'AS comparée directement à la scintigraphie V/P n'a été réalisée. Nous rapportons les résultats d'une étude de prise en charge contrôlée et menée en simple aveugle visant à déterminer si l'AS est une alternative fiable à la s scintigraphie V/P en tant que procédure d'imagerie non envahissante initiale permettant de poser un diagnostic d'embolie pulmonaire. Conçue comme une étude de non-infériorité, la présente étude évalue si, largement adoptée malgré sa sensibilité incertaine, la nouvelle technologie AS est au moins aussi fiable que la technologie traditionnelle (de scintigraphie V/P) pour la détection d'une embolie pulmonaire cliniquement significative.

MÉTHODES
Participants à l'étude

Pour cette étude, nous avons recruté des patients consécutifs présentant des symptômes ou des signes pouvant être, selon l'avis du médecin, causés par une embolie pulmonaire grave (survenue ou recrudescence d'un essoufflement, douleur thoracique, hémoptysie, présyncope ou syncope) avec ou sans signes de thrombose veineuse profonde. Les critères d'exclusion suivants ont été retenus : diagnostic, dans les 3 mois écoulés, d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire, pas d'aggravation des symptômes pulmonaires dans les 2 semaines écoulées, prise pendant plus de 48 heures de doses thérapeutiques d'anticoagulants parentéraux, comorbidités réduisant à moins de 3 mois l'espérance de vie, contre-indication aux produits de contraste (insuffisance rénale notamment), besoin de prise prolongée d'anticoagulants, grossesse, âge inférieur à 18 ans d'âge, refus de signer un consentement éclairé et éloignement géographique rendant impossible le suivi.

Environnement et sites

Les participants de l'étude ont été recrutés parmi les patients des consultations externes, des services d'urgence et des unités hospitalières de 5 centres de santé universitaires : le Queen Elizabeth II Health Sciences Centre d'Halifax en Nouvelle-Écosse ; l'hôpital d'Ottawa à Ottawa en Ontario ; l'hôpital Victoria de Londres en Ontario ; le Jewish General Hospital de Montréal au Québec et le Centre médical de l'Université de Californie à San Diego. Les comités d'éthique de toutes ces institutions ont approuvé la recherche et tous les patients participants ont signé un formulaire de consentement éclairé.

Interventions

Les médecins ont soumis les patients consécutifs suspects d'embolie pulmonaire au modèle de Wells (voir encadré) qui détermine la probabilité clinique ainsi qu'aux tests D-dimères¹². On a estimé qu'un score inférieur à 4,5 indiquait une faible probabilité d'embolie pulmonaire et que cette probabilité devenait significative à partir d'un score de 4,5 ou plus. Des tests D-dimères automatisés ont été effectués sur le plasma des patients conformément aux procédures utilisées localement. Les techniciens des laboratoires effectuant ces tests n'étaient pas informés de la probabilité clinique des participants. Pour la répartition ultérieure, nous avons pris comme base la probabilité clinique pré-test des patients ainsi que sur les résultats des tests D-dimères décrits ci-dessous. Les patients, chez qui la probabilité d'embolie pulmonaire était cliniquement inexistante et les tests D-dimère négatifs, n'ont pas subi d'autres tests. Nous avons exclu chez eux la présence d'une embolie pulmonaire et ils n'ont pas participé à l'étude.

Randomisation

Nous avons estimé que la probabilité d'embolie pulmonaire était plus grande chez des patients avec un critère de probabilité clinique de 4,5 ou plus ou un test D-dimère positif. Ces patients ont été répartis entre les deux interventions : scintigraphie V/P et AS. Des listes établies par ordinateur répartissaient ces patients en divers blocs de 4 ou 6. Leur répartition a également été stratifiée par centre et par consultation (externe ou interne). Chaque centre a reçu ses listes de répartition dans des enveloppes opaques et scellées numérotées consécutivement. Un coordinateur de recherche expérimenté non engagé dans l'étude a ouvert chacune de ces enveloppes.

Angio-scanner pulmonaire (AS)

Pour évaluer les patients du groupe AS, un scanner mono-barrette ou un scanner multi-barrettes étaient utilisés. Un examen haute résolution de l'ensemble du thorax a d'abord été effectué à l'aide d'images de 1 mm d'épaisseur (140 kilovolt [max] kV[p] 280 mA avec un algorithme de reconstruction osseuse) à des intervalles de 10 mm. L'examen initial a été réalisé sans produit de contraste afin de détecter si d'autres pathologies pouvaient expliquer les symptômes du patient. D'autres images étaient réalisées pendant l'injection, dans le pli du coude, d'un produit de contraste Omnipaque 240 (de Nykomed Ingenor, Paris, France). Pour les scanners mono-barrette, 150 ml de produit de contraste étaient injectés à un débit de 5 ml/s. L'examen a commencé 12 secondes après le début de l'injection et donnait des images de 3 mm à des intervalles de 3 mm depuis la base de l'arche aortique jusqu'à 2 cm des veines pulmonaires inférieures. L'acquisition s'est faite dans le sens crânio-caudal avec un champ de 1,7:1,0 pendant une seule apnée. Pour les scanners multi-barrettes, 100 ml de produit de contraste étaient injectés à un débit de 4 ml/s donnant des images de 1,25 mm à des intervalles de 1,2 mm avec un champ de 1,0: 1,0. Les résultats de l'AS étaient catégorisés comme suit : résultat positif en cas de constatation d'un déficit de densité intra-vasculaire dans un vaisseau artériel pulmonaire ; résultat négatif en l'absence de densité. Seuls les examens avec non-visualisation des vaisseaux pulmonaires principaux ou lobaires ont été considérés comme techniquement inadéquats. Dans l'ensemble, 105 patients ont subi des examens AS en mode mono et 499 en mode multi-barrettes. Des radiologistes expérimentés non informés de la probabilité clinique ou des tests D-dimères des patients interprétaient les résultats.

Intervention par scinti V/P

Pour évaluer les patients du groupe scinti V/P, on a utilisé des procédures et méthodes décrites précédemment⁷. Les résultats ont été catégorisés comme suit : probabilité élevée en cas de constatation d'un/plusieurs déficit(s) d'irrigation segmentaire avec la ventilation normale ou deux/plusieurs déficits importants de vascularisation sous-segmentaire (75 % du segment) avec une ventilation normale⁷. Le résultat était considéré normal en l'absence de déficits. Les autres résultats de la scinti V/P étaient catégorisés comme non diagnostiques (probabilité peu élevée). Tous les résultats étaient interprétés par des spécialistes de médecine nucléaire non informés de la probabilité clinique ou des tests D-dimères des patients.

Algorithmes AS et scinti V/P

Le TABLEAU 1 montre les examens diagnostiques par imagerie médicale subis par les patients des groupes AS et scinti V/P. Les patients présentant une scinti V/P à probabilité élevée au ou un résultat AS positif étaient considérés comme ayant une embolie pulmonaire. Chez les patients présentant une scinti V/P normale, ce diagnostic était exclu. Tous les autres patients subissaient un examen par imagerie ultrasonore du système veineux proximal des membres inférieurs, depuis le fémur jusqu'à la trifurcation de la veine poplitée à l'aide de techniques déjà décrites¹³. Si la sonde détectait un segment veineux incompressible, un diagnostic de thrombose veineuse profonde était posé.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Caractéristiques démographiques et cliniques de chaque groupe pré-test Abréviations: AS: Angio-scanner pulmonaire; V/P: Scintigraphie par ventilation-perfusion; TVP: Thrombose veineuse profonde.

Les médecins (recrutés dans l'étude ou traitants) ne connaissaient pas la répartition initiale des patients. Leurs rapports étaient des rapports génériques d'imagerie pulmonaire dans lesquels ils formulaient l'une des conclusions suivantes : détection d'une embolie pulmonaire (scinti V/P à probabilité élevée ou AS positive), résultat non diagnostique (scinti V/P à probabilité peu élevée ou AS négative) ou absence de preuve d'embolie pulmonaire (scinti V/P normale). Chez les patients répondant aux critères suivants : ultrasonographie veineuse des membres inférieurs négative, scinti V/P non diagnostique (à probabilité peu élevée) et AS négative, une embolie pulmonaire était exclue si, en plus, les résultats des tests D-dimères étaient négatifs et l'embolie pulmonaire cliniquement improbable. Les patients considérés comme ayant une probabilité d'embolie pulmonaire et des résultats scintigraphiques non diagnostiques ne recevaient pas de thérapie anticoagulante et subissaient, une semaine plus tard, une répétition d'ultrasonographie veineuse des membres inférieurs. Les médecins pouvaient aussi réaliser une angiographie pulmonaire classique sur les patients présentant une probabilité élevée d'embolie pulmonaire malgré des tests d'imagerie non diagnostiques et une ultrasonographie négative. Cependant, le protocole n'autorisait pas de mutation du groupe AS vers le groupe scinti V/P et vice versa. Après complétion de la phase de diagnostic initiale et après exclusion d'une embolie pulmonaire, les médecins pouvaient demander quelle stratégie diagnostique utiliser pour faciliter un diagnostic alternatif approprié. Les médecins pouvaient aussi connaître le groupe de répartition du patient si le test assigné ne pouvait être réalisé ou n'était pas techniquement adéquat.

Voir une version plus large (583K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Algorithmes de diagnostic utilisés pour les angiographies pulmonaires par tomographie informatisée et les scintigraphies V/P en vue de dépister l'EP

Les patients ayant des antécédents de thrombo-embolie veineuse étaient suspects d'embolie pulmonaire et examinés à l'aide des algorithmes présentés ci-dessus avec les exceptions suivantes. Pour les patients ayant des antécédents d'embolie pulmonaire, un diagnostic d'embolie pulmonaire récurrent était posé seulement si on détectait une ou plusieurs anomalies indiquant une probabilité élevée lors de la scinti V/P ou un nouveau déficit de densité intra-vasculaire lors de l'AS, et ce, dans une région anatomique différente de celle de l'examen le plus récent. Pour les patients ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde, le diagnostic de récurrence nécessitait soit la présence d'une nouvelle zone incompressible non détectée lors de la sonographie initiale ou un élargissement de plus de 4,0 mm du diamètre de la veine compressée dans une zone de thrombose antérieure¹⁴.

Prise en charge et suivi

Les patients chez qui (lors des examens initiaux) les algorithmes de diagnostic avaient détecté une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde isolée suivaient une thérapie conventionnelle par anticoagulants. Pendant 3 mois et sans les traiter par anticoagulants, tous les autres patients étaient suivis pour détecter des symptômes de thromboembolie veineuse. Quand des symptômes d'embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde se manifestaient, ces patients devaient dès que possible appeler les services d'urgence ou le centre d'étude. Tous les patients étaient réexaminés pour ces symptômes lors d'une visite clinique ou par téléphone une semaine et 3 mois après la présentation initiale. En cas de décès, tout était fait pour documenter les causes. Les dossiers médicaux étaient alors revus et les familles ou les médecins des patients contactés.

Critères

Le critère principal de l'étude était la survenue d'une thrombo-embolie veineuse (combinaison d'une thrombose veineuse proximale profonde et d'une embolie pulmonaire) au cours des 3 mois du suivi chez les patients pour lesquels une embolie pulmonaire avait été exclue lors des tests initiaux. S'il y avait suspicion d'embolie pulmonaire au cours du suivi, les patients étaient examinés soit par AS ou par scinti V/P et avaient une ultrasonographie veineuse des veines proximales des membres inférieurs. Une AS positive ou une scinti V/P à probabilité élevée confirmait le diagnostic d'embolie pulmonaire. Pour les patients ayant des antécédents d'embolie pulmonaire, un diagnostic de récurrence nécessitait la présence d'un nouveau déficit de densité intra-vasculaire dans une région anatomique non détectée lors de l'AS initiale ou une nouvelle probabilité élevée détectée par la scinti V/P. La présence d'un nouveau segment incompressible du système veineux proximal confirmait le diagnostic de thrombose veineuse profonde lors de l'utlrasonographie. Chez les patients avec antécédents de thrombose veineuse profonde, le diagnostic de thrombose veineuse profonde reposait sur une anomalie ultrasonographique seulement si celle-ci était située dans une région anatomique différente de celle observée lors du plus récent examen. Chez les patients suspects d'événements cibles et d'issues fatales, les détails cliniques et diagnostiques des examens par imagerie étaient revus par un comité d'adjudicateurs experts qui ignorait les répartitions d'imagerie exploratoire. Les causes de mortalité étaient catégorisées de la façon suivante: embolie pulmonaire, autre trouble, mort subite ou détérioration soudaine et inexpliquée du système cardiorespiratoire (avec embolie pulmonaire comme cause potentielle des deux dernières).

Taille d'échantillon et analyse statistique

Ce protocole a été conçu comme un essai de non-infériorité¹⁵ et prend comme standard de soins la scinti V/P. En matière d'exclusion d'embolie pulmonaire, les algorithmes de scinti V/P publiés antérieurement ont rapporté des taux à 3 mois de thrombo-embolie veineuse d'environ 1,4 %¹⁶. L'objectif principal de cette étude était de déterminer si, pour exclure une embolie pulmonaire, un algorithme basé sur l'AS est cliniquement inférieur à une approche basée sur la scinti V/P. Pour déterminer la taille de l'échantillon requis, nous avons estimé que la différence minimale cliniquement importante (DMCI) des événements liés à la thromboembolie veineuse pendant les 3 mois de suivi devait être de 2,5 %. Si les résultats dépassaient cette DMCI, l'AS serait considérée comme cliniquement inférieur à la scinti V/P. Sinon, l'AS serait considéré comme une alternative acceptable. Le choix de cette DMCI repose sur le raisonnement clinique suivant : puisqu'il est prévu que moins de 15 % des événements liés à une thrombo-embolie veineuse récurrente auront une issue fatale, les fatalités associées à cette DMCI (15 % de 2,5 %) seront moindres que les complications fatales auxquelles on peut s'attendre si tous les patients affichant une scinti V/P non diagnostique subissaient une angiographie pulmonaire conventionnelle (étant donné le taux de mortalité de 0,45 % de cette procédure)¹⁷.

Avec ces taux, nous avons exécuté une simulation Monte Carlo basée sur des répétitions de 1 000 et décidé que nous avions besoin d'un échantillon de 1 148 patients chez qui on aurait exclu l'embolie pulmonaire afin de déterminer que l'intervalle unilatéral de confiance (IC) de 95 % exclurait la DMCI quand l'excédent réel égalerait la DMCI 5,0401 % du temps (taux de faux négatif acceptable) et 94,27 % du temps quand l'excédent réel égalerait 0 (1 moins le taux de faux inférieur)¹⁸. Nous avons imputé que 22 % des patients recevraient un diagnostic d'embolie pulmonaire lors de la présentation initiale et que 3 % des examens scintigraphiques seraient techniquement inadéquats. D'où notre estimation initiale du nombre de patients à répartir fixé à 1 530. Cependant, après une période de recrutement, nous avons déterminé que notre taux d'embolie pulmonaire diagnostiquée lors de la présentation initiale était de 16 % et nous avons ramené à 1 380 le nombre de patients randomisés de l'échantillon cible.

Pour comparer les résultats principaux entre les 2 groupes, nous avons utilisé les tests exacts de Fisher en prenant comme statistiquement significative la valeur P < 0,05. Toutes les analyses sont basées sur l'intention de traiter. Nous avons également déterminé la différence absolue et l'IC de 95 % entourant cette différence. Pour comparer les taux des résultats secondaires, nous avons utilisé les tests X2. Pour les analyses statistiques, nous avons utilisé la version 9.1 du logiciel SAS (de SAS Institute Inc de Cary en Caroline du Nord).

RÉSULTATS
Participants

Entre mai 2001 et avril 2005, un total de 3 886 patients a été contacté. De ce nombre, 1 907 ont été exclus pour les raisons montrées dans le TABLEAU 2.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Taux d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde au départ et après 3 mois de suivi Abréviations: AS: Angio-scanner pulmonaire; TVP: Thrombose veineuse profonde; EP: Embolie pulmonaire; V/P: Scintigraphie avec ventilation-perfusion; TEV: Thrombo-embolie veineuse. aDifférence absolue, 5.0%; intervalle de confiance à 95%, 1.1% to 8.9%;P=.01. bDifférence absolue, -0.63%; 95% CI, -1.6% à 0.34%; P=.20.

Voir une version plus large (766K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Diagramme de l'essai AS : Angio-scanner pulmonaire; TVP: Thrombose veineuse profonde; V/P: Ventilation perfusion.

Sur les 1 979 patients restants, 402 ont refusé de signer le formulaire de consentement et 160 n'ont pu donner leur consentement en raison de leur état de sédation ou de démence ou de l'obstacle de la langue. Cent soixante-dix-huit patients ont été exclus parce qu'ils se trouvaient dans la catégorie de non-probabilité avec des résultats D-dimères négatifs. Aucun de ces patients n'a été réexaminé et aucun n'a subi de thrombo-embolie durant les 3 mois du suivi.

Sur les 1 417 patients éligibles et consentants, 701 ont été inscrits dans le groupe AS et 716 dans le groupe scinti V/P. Les caractéristiques de départ étaient similaires dans les deux groupes d'intervention sauf que, comme le montre le TABLEAU 1, 9,7 % des patients du groupe AS et 12,2 % des patients du groupe scinti V/P souffraient d'un cancer (tumeur maligne active ou chimiothérapie dans les 6 mois précédents). Onze patients (0,8 %) ont été perdus pendant le suivi (7 patients AS et 4 patients scinti V/P), mais aucun de ces patients n'a subi de thrombo-embolie veineuse pendant le temps qu'a duré son suivi. Les patients restants constituent la cohorte analysée dans cette étude.

Résultats thérapeutiques

Résultats initiaux concernant le diagnostic d'embolie pulmonaire. Sur les 694 patients évaluables du groupe AS, on a diagnostiqué 133 (19,2 %) embolies pulmonaires ou thromboses veineuses profondes lors de l'évaluation initiale (TABLEAU 2 et schéma 3). Ce score se ventile comme suit : 94 embolies pulmonaires isolées, 29 embolies pulmonaires/thromboses veineuses profondes et 10 thromboses veineuses profondes isolées (7 proximales). Sur les 712 patients évaluables du groupe scinti V/P, on a diagnostiqué 101 (14,2 %) embolies pulmonaires ou thromboses veineuses profondes lors de l'évaluation initiale (TABLEAU 2 et schéma 4). Ce score se ventile comme suit : 64 embolies pulmonaires isolées, 19 embolies pulmonaires/thromboses veineuses profondes et 18 thromboses veineuses profondes isolées (11 proximales). Lors du diagnostic initial, on a relevé un taux d'ensemble des thrombo-embolies veineuses (combinaison des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires) significativement plus élevé chez les patients du groupe AS (différence de 5,0 %; IC à 95 %, de 1,1 % à 8,9 % P=0,01).

En utilisant le modèle clinique de Wells, on a relevé une probabilité d'embolie pulmonaire chez 616 des patients participants et une non-probabilité chez 790. Après les 3 mois de suivi, des tests objectifs ont permis de confirmer une embolie pulmonaire chez 160 patients (différence de 26 %; IC à 95 %, de 22,6 % à 29,6 %) du groupe de probabilité et chez 82 patients (différence de 10,0 %; IC à 95 %, de 8,3% à 12,7 %) du groupe de non-probabilité.

Critère principal

Le critère principal a comparé les taux d'embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde symptomatique ayant affecté, pendant les 3 mois de suivi, les patients chez qui on avait initialement exclu une thrombo-embolie veineuse (Tableau 2). Dans le groupe AS, 2 des 561 patients (0,4 %) ont eu des thrombo-embolies veineuses comparé à 6 des 611 patients du groupe scinti V/P (différence de -0,6 % avec IC à 95 %, -de 1,6 % à 0,3 %; P=.29). Les 2 événements du groupe AS étaient tous les deux des embolies pulmonaires non fatales qui se sont manifestées 8 et 39 jours après l'inclusion. Dans le groupe scinti V/P, 2 patients ont développé des thromboses veineuses profondes proximales le 13e et le 36e jour et 4 patients des embolies pulmonaires les 3e, 11e et 49e jours après l'inclusion. Dans ce groupe, l'une de ces embolies pulmonaires (celle du 49e jour) a été fatale.

Décès

Cinquante-huit patients sont décédés pendant les 3 mois de suivi. Parmi les cas d'embolie pulmonaire confirmés lors du test initial, 5 patients du groupe AS et 6 patients du groupe scinti V/P sont décédés. Parmi les patients chez qui on avait initialement exclu une thrombo-embolie veineuse, 17 des 561 patients (3,0 %) du groupe AS sont décédés pendant les 3 mois de suivi comparé à 30 des 611 patients (4,9 %) du groupe scinti V/P (différence de 1,9 % avec IC à 95 % de -0,3 % à 4,1 %; P=0,12). Comme le montre le TABLEAU 3, deux patients (0,3 %) dans chaque groupe sont décédés d'embolie pulmonaire, de mort subite ou de cause cardio-pulmonaire inconnue. La plupart des décès sont dus à des complications de malignité sous-jacente : 11 sur 17 (65 %) dans le groupe AS et 20 sur 30 (67 %) dans le groupe scinti V/P.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Causes des décès des patients chez qui on a exclu une embolie pulmonaire lors de l'évaluation initiale Abréviations: MPOC: Maladie pulmonaire obstructive chronique; AS: Angio-scanner pulmonaire; V/P: Scintigraphie de ventilation-perfusion

Crossover

Le protocole de l'étude n'autorisait pas de crossover d'un groupe à l'autre. En cours d'étude, on a cependant relevé des crossover. Cinquante et un patients du groupe AS ont eu une scinti V/P. Trois patients ont eu une scinti V/P malgré des procédures AS techniquement satisfaisantes. Aucun de ces patients n'a eu de diagnostic d'embolie pulmonaire, ni au départ, ni pendant le suivi. Chez 38 patients, la procédure AS n'a pu être réalisée (contre-indication chez 16, refus du médecin chez 8, problèmes techniques chez 8, refus du patient chez 3 et raison inconnue chez 3). En outre, chez 10 patients, la procédure AS a été considérée comme techniquement inadéquate et un test supplémentaire a été recommandé. Onze de ces 48 patients (22,9 %) ont eu un diagnostic d'embolie pulmonaire sur la base de la scinti V/P, du scanner ou des deux.

Un total de 25 patients du groupe scinti V/P a eu un AS et 6 ont subi une angiographie pulmonaire conventionnelle. Chez 29 de ces patients, ces procédures ont été réalisées car la suspicion clinique d'embolie pulmonaire restait élevée malgré des scinti V/P non diagnostiques et une ultrasonographie bilatérale négative. Chez les 2 autres patients, des raisons techniques ont empêché que l'on réalise une scinti V/P. Une embolie pulmonaire a été détectée chez neuf de ces 31 patients (29,0 %). Pour chacun de ces 9 patients, les tests D-dimères ont été positifs. En analysant prospectivement les critères de diagnostic d'embolie pulmonaire (7), on a relevé par scinti V/P une probabilité intermédiaire chez 7 patients et, chez 2 patients, une probabilité faible.

Exactitude prédictive des tests d'imagerie initiaux

Sur les 712 patients du groupe scinti V/P, 247 (35,0 %) affichaient des résultats normaux. Par ultrasonographie, on a détecté une thrombose veineuse profonde proximale chez 2 de ces patients (0,8 %). Trois cent quatre-vingt-six (54,2 %) patients avaient des scinti V/P non diagnostiques. Par ultrasonographie, on a détecté, chez 16 de ces patients (4,1 %), des thromboses veineuses profondes dont une lors de l'ultrasonographie de la 1ère semaine de suivi. Dix autres patients (2,6 %) ont également reçu un diagnostic d'embolie pulmonaire (6 par AS, 3 par angiographie pulmonaire conventionnelle et 1 par décision clinique du médecin traitant). En conclusion, l'examen initial a permis de détecter une thrombo-embolie veineuse chez 26 (7,0 %) des 386 patients avec scinti V/P non diagnostique. Parmi les patients avec scinti V/P non diagnostique et ultrasonographie négative des membres inférieurs, six patients supplémentaires (1,0 %) ont développé une thrombo-embolie veineuse pendant le suivi.

Voir une version plus large (421K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3. : Résultats des patients randomisés du groupe angiographie pulmonaire par tomographie informatisée AS: Angio-scanner pulmonaire; TEV: Thrombo-embolie profonde; V/P: Ventilation perfusion.

Soixante-treize des 75 patients (97,3 %) présentant une scinti V/P à probabilité élevée ont suivi une thérapie par anticoagulants. Chez les 2 autres patients, leurs médecins ont exclu une embolie pulmonaire (résultat faux-positif) et ces patients n'ont pas suivi de thérapie par anticoagulants. Aucun de ces deux patients n'a subi de complication liée à une thrombo-embolie veineuse pendant le suivi.

Les 115 patients chez qui une embolie pulmonaire a été détectée par AS ont tous suivi un traitement anticoagulant. Chez 7 (1,3 %) des 531 patients restants ayant des résultats techniquement adéquats, une thrombose veineuse profonde a été détectée par ultrasonographie et ces 7 patients ont été traités par anticoagulants. Deux des 524 patients restants ont développé une embolie pulmonaire symptomatique pendant le suivi. Chez les patients ayant eu une AS techniquement adéquate, une embolie pulmonaire a été détectée chez 26 des 174 patients (14,9 %) examinés en mode mono comparé à 89 des 472 patients (18,9 %) examinés par multi-détecteurs (P=0,25). Les 2 patients, qui avaient eu un AS négatif et développé une embolie pulmonaire pendant le suivi, avaient initialement été testés par scanner à multi-détecteurs.

Nombre et emplacement des embolies pulmonaires du groupe AS

Pour 111 des 115 patients ayant obtenu un AS positive, on disposait de détails sur l'emplacement et la quantification scanographique des embolies pulmonaires. Les cas de scanographies multi-vaisseaux concernaient 91 (82,0 %) de ces patients tandis que 20 (18 %) d'entre eux avaient des thromboses affectant un seul vaisseau. L'emplacement le plus proximal de ces thromboses était la veine pulmonaire principale chez 23 patients (20,7 %), une artère lobaire chez 21 patients (18,9 %), des artères segmentaires chez 34 patients (30,6 %) et des artères sous-segmentaires chez 8 patients (7,3 %).

COMMENTAIRES
À notre connaissance, il s'agit du premier essai randomisé contrôlé comparant directement l'utilité de l'AS à la scinti V/P pour prendre en charge des patients suspects d'embolie pulmonaire. Nous avons démontré la non-infériorité d'une stratégie de diagnostic utilisant l'AS en association avec la probabilité clinique, les tests D-dimères et l'ultrasonographie des membres inférieurs par rapport à une stratégie utilisant la scinti V/P pour exclure l'embolie pulmonaire. Les taux des patients chez qui un diagnostic d'embolie pulmonaire avait été exclu lors du test initial et chez qui une thrombo-embolie veineuse a été confirmée pendant les 3 mois de suivi sont faibles dans les deux stratégies (0,4 % pour l'AS vs 1,0 % pour la scinti V/P). Cliniquement ou statistiquement, ces taux ne diffèrent pas d'un groupe à l'autre (différence absolue de -0,6 % avec IC à 95 % de -1,6 % à 0,3 %). L'intervalle de confiance à 95 % entourant cette différence exclut la variation de 2,5 % (notre DMCI définie au préalable) des taux d'événements relevés pendant le suivi, ce qui nous permet d'affirmer que la stratégie AS n'est pas inférieure à la stratégie scinti V/P.

Voir une version plus large (633K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 4. : Résultats des patients randomisés du groupe scinti V/P AS: Angio-scanner pulmonaire; TEV: Thrombo-embolie profonde; V/P: Ventilation perfusion.

Malgré les taux similaires des complications liés à la thrombo-embolie affichés par les patients chez qui une embolie pulmonaire avait été exclue, notre étude permet de faire la constatation inattendue suivante : les diagnostics de thrombo-embolie veineuse posés par AS sont significativement plus nombreux que ceux posés par scinti V/P (19,2 % vs 14,2 %; différence absolue de 5,0 % avec IC à 95 % de 1,1 % à 8,9 %; P=0,01). Cette différence découle du taux plus élevé d'embolies pulmonaires détectées par l'AS. Il convient d'explorer et d'analyser plus en profondeur cette importante constatation. Comme explications probables, on peut avancer que l'AS détecte plus d'incidences réelles d'embolies pulmonaires que la scinti V/P ou souligner que le taux de faux-positif de l'AS est plus élevé. Des études antérieures ont démontré que l'AS constitue un test plus spécifique pour l'embolie pulmonaire que la scinti V/P^{7, 10, 11, 19, 20}. Cependant, la vaste étude PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II) a rapporté qu'on a identifié des études d'AS fausses-positives en particulier pour des thromboses des vaisseaux artériels pulmonaires périphériques²¹. Pour l'embolie pulmonaire segmentaire et sous-segmentaire, les valeurs prédictives positives étaient seulement de 68 et 25 %²¹. Dans notre étude, 30 % des embolies pulmonaires concernaient les vaisseaux segmentaires et 7 % les vaisseaux sous-segmentaires, ce qui soulève l'hypothèse que, parmi ces embolies, figurent peut être des études fausses-positives.

Le fait que notre étude détecte des taux similaires de complications liées aux thrombo-embolies dans les 2 groupes suggère que beaucoup des thromboses supplémentaires diagnostiquées par AS sont cliniquement peu importantes. Le fait que l'AS détecte une embolie pulmonaire chez 30 % de patients en plus peut avoir des conséquences indésirables importantes. D'abord, cela exposerait à la thérapie par anticoagulants un plus grand nombre de patients. On pourrait s'attendre à ce qu'au moins 2 % des patients recevant des anticoagulants pour embolie pulmonaire souffrent de complications liées aux saignements et que celles-ci pourraient être mortelles^{22, 23}. En outre, les conséquences en termes d'hospitalisation, de thérapie anticoagulante et de complications potentielles liées à des saignements rendraient presque certainement la prise en charge par AS plus coûteuse que la prise en charge par scinti V/P des patients suspects d'embolie pulmonaire.

En termes de mortalité, on n'a pas relevé de différence entre les 2 groupes. On n'a confirmé qu'un seul décès lié à une embolie pulmonaire, celui d'un patient du groupe scinti V/P. Trois autres patients sont décédés dont 1 dans le groupe AS et 2 dans le groupe scinti V/P. Les décès de l'un de ces patients (de mort subite) comme des deux autres (de détériorations respiratoires inexpliquées) sont peut-être liés à des embolies pulmonaires. Tous les patients qui décédèrent au cours de l'étude affichaient des comorbidités identifiées avant leur décès. La plupart des patients décédés étaient atteints d'un cancer métastasé. Le groupe scinti V/P comprenait 87 patients cancéreux comparés à 67 dans le groupe ATAO. Pour la majorité de ces patients, la maladie était au stade avancé et le pronostic pauvre.

Dans cette étude, nous avons testé un nouveau système simplifié d'évaluation par score en utilisant le modèle clinique de Wells et en partageant les patients en 2 catégories selon leur probabilité (score 4,5) ou leur non-probabilité (score < 4,5) d'embolie pulmonaire. Les évaluations antérieures du modèle de Wells partageaient les patients en 3 catégories : probabilité élevée, modérée ou faible. Partager les patients en 2 catégories permet de garder la valeur discriminatoire du modèle puisque l'embolie pulmonaire a été confirmée chez 26 % des patients de la catégorie probable comparé à seulement 10 % dans la catégorie de non-probabilité (P < 0,05). En outre, on a pu en toute sécurité exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire chez les patients de la catégorie de non-probabilité obtenant un test D-dimère négatif sans devoir réaliser d'autres tests de diagnostic.

Notre étude comporte plusieurs limitations. Premièrement, la réticence des médecins de l'étude à exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire était plus grande pour les patients affichant des scinti V/P non diagnostiques que pour les patients obtenant des résultats AS négatifs. Pour 31 des 604 patients chez qui les scinti V/P, l'ultrasonographie bilatérale ou les deux procédures excluaient, selon pulmonaire, les médecins ont prescrit soit une angiographie pulmonaire (6 patients) ou une AS (25 patients) et une embolie pulmonaire a été détectée chez 9 de ces patients (1,5 %). Chez ces patients, la probabilité clinique d'embolie pulmonaire est restée élevée sur la base de tests D-dimères positifs pour 9 patients et d'une scintigraphie pulmonaire à probabilité intermédiaire chez 7 patients. En contraste, dans le groupe AS, on a réalisé une scinti V/P chez seulement 3 patients parce que, pour le médecin, la suspicion clinique d'embolie pulmonaire restait élevée après des résultats AS négatifs. Aucun des patients de ce groupe n'a eu un diagnostic d'embolie pulmonaire. Les mutations n'ont pas altéré les conclusions principales de l'étude démontrant la non-infériorité de l'AS par rapport à la scinti V/P pour exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire. Cependant, nous ne pouvons exclure la possibilité d'une supériorité de l'AS par rapport à la scinti V/P étant donné que des embolies pulmonaires ont été détectées par AS ou angiographie pulmonaire chez jusqu'à 9 patients qui auraient pu subir des effets indésirables durant le suivi.

Autre limitation de notre étude : la majorité des participants (89 %) étaient des patients externes. Nous avons analysé séparément les données des patients externes et hospitalisés et nous n'avons pas relevé de différence. Mais la petite proportion des patients hospitalisés interdit de tirer des conclusions définitives concernant les avantages comparés des 2 stratégies pour la population hospitalisée. On a, dans la présente étude, utilisé deux technologies de scanographie différentes : 72 % des patients ont eu des AS à multi-détecteurs et 28 % à barrette unique. Cependant, même si tous les patients avaient subi des AS à détecteurs multiples, il est peu probable que l'étude puisse démontrer la supériorité clinique de l'AS par rapport à la scinti V/P étant donné le faible taux (1 %) des effets liés à une thrombo-embolie pendant le suivi du groupe scinti V/P. Finalement, 11 patients ont été perdus pendant le suivi. Bien qu'improbable, ceci aurait pu modifier nos conclusions si une forte proportion de ces patients avait manifesté un effet de suivi dans un groupe comparé à l'autre.

Malgré ces limitations, les conclusions de notre étude sont probablement solides. Il s'agissait d'un vaste essai randomisé optimisé pour exclure des différences cliniques peu marquantes. Des patients consécutifs ont été examinés dans 5 centres importants. Le processus d'adjudication a minimisé les distorsions. Les conclusions de cette étude devraient pouvoir être généralisées pour d'autres centres similaires.

Les résultats de notre étude sont rassurants étant donné que les rapports publiés antérieurement soulignaient la sensibilité médiocre de l'AS pour dépister une embolie pulmonaire^10,11. Notre essai confirme les conclusions des études de cohorte de notre groupe et d'autres chercheurs qui soutiennent que, combinée à une ultrasonographie normale, un AS négatif exclut validement le diagnostic d'embolie pulmonaire et que ces patients ne doivent pas suivre de traitement anticoagulant^24,29. Deux études de cohorte récentes ont évalué la validité de l'exclusion d'une embolie pulmonaire en se basant uniquement sur un AS négatif. Le Dr Ghanima et collaborateurs³⁰ ont mené une étude de prise en charge de 221 patients chez qui une embolie pulmonaire était exclue sur la seule base d'un AS négatif. Le taux des effets liés à une thrombo-embolie veineuse était de 0,6 % pendant ce suivi au cours duquel 2 patients sont décédés à cause, peutêtre, d'une embolie pulmonaire. Dans le cadre de l'étude Christopher³¹, 1,3 % des 1 436 patients suspects d'embolie pulmonaire affichant une AS normale ont développé des complications liées à une thrombo-embolie veineuse pendant les 3 mois du suivi au cours duquel on soupçonne que 7 (0,5 %) des patients ont subi une embolie pulmonaire fatale. Dans notre étude, 1,4 % des patients du groupe AS ont reçu un diagnostic de thrombo-embolie veineuse sur la base d'une ultrasonographie effectuée après une AS négatif.

La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion devrait encore avoir un rôle à jouer dans le dépistage de l'embolie pulmonaire. Cet examen expose beaucoup moins à la radiation et comporte moins de réactions indésirables et de contre-indications que la procédure AS. Une scinti V/P normale exclut essentiellement le diagnostic d'embolie pulmonaire. Cette étude et une autre ont démontré qu'une scinti V/P non diagnostique associée à une ultrasonographie veineuse négative exclut essentiellement un diagnostic d'embolie pulmonaire si la suspicion clinique n'est pas élevée¹⁶. On devrait envisager d'effectuer un AS chez les patients ayant subi une scinti V/P non diagnostique et présentant une probabilité clinique élevée d'embolie pulmonaire.

Les résultats de notre essai randomisé de prise en charge diagnostique indiquent qu'une stratégie d'exclusion d'embolie pulmonaire utilisant l'évaluation de la probabilité clinique, les tests D-dimères et l'ultrasonographie des membres inférieurs en association avec soit l'AS ou la scinti V/P résultent en des taux faibles ou similaires d'effets liés à une thrombo-embolie veineuse pendant les 3 mois de suivi dans les 2 groupes. Cependant, un nombre significativement plus important de patients ont été diagnostiqués et traités pour embolie pulmonaire dans le groupe AS que dans le groupe scinti V/P. Des recherches approfondies devront confirmer si certaines embolies pulmonaires détectées par AS pourraient être cliniquement sans importance et comparables à une thrombose veineuse profonde isolée et limitée aux veines du mollet. Ces embolies pulmonaires pourraient ne pas nécessiter de thérapie par anticoagulants.

Informations sur les auteurs
Correspondance : David R. Anderson, MD, Room 430, Bethune Bldg, 1278 Tower Rd, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, VGH Site, Halifax, Nova Scotia B3H 2Y9, Canada (david.anderson{at}dal.ca).

Les affiliations des auteurs sont mentionnées à la fin de l'article.

Contributions des auteurs : Le Dr Eterson a eu un accès illimité à toutes les données de l'étude et assume la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude : Eterson, Kahn, Rodger, M. J. Kovacs, Hirsch, Cartier, Barnes, O'Rouke, Wells.

Acquisition des donnés : Eterson, Kahn, Rodger, M. J. Kovacs, Morris, Hirsch, Lang, Stiell, G. Kovacs, Dreyer, Dennie, Cartier, Barnes, Burton, Pleasance, Skedgel, Wells.

Analyse et interprétation des données : Eterson, Kahn, Rodger, M. J. Kovacs, Burton, Pleasance, Skedgel, Wells.

Rédaction du manuscrit : Eterson, Kahn, Rodger, M. J. Kovacs, Wells.

Revue critique du manuscrit pour les contenus importants : Eterson, Kahn, Rodger, M. J. Kovacs, Morris, Hirsch, Lang, Stiell, G. Kovacs, Dreyer, Dennie, Cartier, Barnes, Burton, Pleasance, Skedgel, O'Rouke, Wells.

Analyse statistique : Eterson, Burton, Skedgel, O'Rouke.

Obtention des fonds : Eterson, Kahn, Rodger, M. J. Kovacs, Morris, Cartier, Barnes.

Aide administrative, technique ou matérielle : Eterson, Kahn, Rodger, Morris, Hirsch, Dreyer, Cartier, Barnes, Burton, Pleasance.

Supervision de l'étude : Eterson, Rodger, M. J. Kovacs, Hirsch, Stiell, G. Kovacs, Dreyer, Pleasance, Wells.

Liens financiers : Aucun rapporté.

Financement/soutien : Cette étude a été financée par une subvention opérationnelle de l'Institut canadien de la recherche médicale.

Rôle du sponsor : L'Institut canadien de la recherche médicale n'a pas participé au schéma ni à la conduite de l'étude, au recueil, à la gestion, à l'analyse ou à l'interprétation des données; ni à la préparation, revue ou approbation du manuscrit.

Informations complémentaires : Le Dr Kahn est le lauréat d'un titre d'investigateur principal senior du Fonds de la recherche de santé du Québec. Le Dr Rodger est le lauréat d'un titre de nouvel investigateur de la Heart and Stroke Foundation du Canada. Le Dr Wells est le lauréat d'un titre de la Canada Research Chair in Thromboembolic Diseases.

Autres contributions : Nous remercions les équipes de recherche de chacun des centres. Sans leur aide, la réalisation de cette étude n'aurait pas été possible. Jewish General Ho spital, Montreal, Quebec: Chris Tselios, MD, Carla Strulovitch, RN, Marc Afilalo, MD, Alex Guttman, MD; Ottawa Hospital, Ottawa, Ontario: Elizabeth Chatelain, BScN, Laura Radey, BScN; Victoria Hospital, London, Ontario: Melinda Robbins, RPN; Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax, Nova Scotia: Darlene MacLeod, BScN; University of Californian, San Diego Medical Centre, San Diego: Pat Cal, BScN. Dr Tselios; Mss Strulovich, Chatelain, Radey, Robbins, et MacLeod; et Ms Cal ont reçu une compensation financière pour leur rôle dans cette étude.

Affiliations des auteurs : Departments of Medicine, Emergency Medicine, et Radiology, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada; Departments of Medicine and Emergency Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada; Departments of Medicine and Emergency Medicine, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada; Departments of Medicine, Emergency Medicine, et Radiology, OttawaUniversity, Ottawa, Ontario; et Department of Medicine, University of California at San Diego, San Diego.

BIBLIOGRAPHIE
1. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med.1991; 151(5):933 -938. FREE FULL TEXT 2. Dismuke SE, Wagner EH. Pulmonary embolism as a cause of death. JAMA.1986; 255(15):2039 -2042. FREE FULL TEXT 3. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet.2004; 363(9417):1295 -1305. PUBMED 4. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the seventh ACP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest.2004; 126(3)(suppl):401S -428S. PUBMED 5. Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the international cooperative pulmonary embolism registry (ICOPER). Lancet.1999; 353(9162):1386 -1389. PUBMED 6. Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Hirsh J. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest.1995; 108(4)(suppl):276S -290S. PUBMED 7. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA.1990; 263(20):2753 -2759. FREE FULL TEXT 8. Fedullo PF, Tapson VF. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med.2003; 349(13):1247 -1256. PUBMED 9. Perrier A, Howarth N, Didier D, et al. Performances of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med.2001; 135(2):88 -97. FREE FULL TEXT 10. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med.2000; 132(3):227 -232. FREE FULL TEXT 11. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Arch Intern Med.2000; 160(3):293 -298. FREE FULL TEXT 12. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost.2000; 83(3):416 -420. PUBMED 13. Fraser JD, Anderson DR. Venous protocols, techniques, and interpretations of the upper and lower extremities. Radiol Clin North Am.2004; 42(2):279 -296. PUBMED 14. Prandoni P, Lensing W, Bernardi E, Villalta S, Bagatella P, Girolami A. The diagnostic value of compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis. Thromb Haemost.2002; 88(3):402 -406. PUBMED 15. Blackwelder WC. "Proving the null hypothesis" in clinical trials. Control Clin Trials.1982; 3(4):345 -353. PUBMED 16. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med.2001; 135(2):98 -107. FREE FULL TEXT 17. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation.1992; 85(2):462 -468. FREE FULL TEXT 18. Hammersley JM, Handscomb DC. Monte Carlo Methods. London, England: Methuen; 1964.19. Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, et al. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis? Radiology.2001; 219(3):629 -636. FREE FULL TEXT 20. Schoepf UJ, Goldhaber SZ, Costello P. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Circulation.2004; 109(18):2160 -2167. FREE FULL TEXT 21. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med.2006; 354(22):2317 -2327. PUBMED 22. Nijkeuter M, Sohne M, Tick LW, et al. The Natural Course of Hemodynamically Stable Pulmonary Embolism: Clinical Outcome and Risk Factors from a large Prospective Cohort Study. Chest.2007; 131(2):517 -523. PUBMED 23. Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C, Schulman S. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference of Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest.2004; 126(3)(suppl):287S -310S. PUBMED 24. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, et al. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. J Emerg Med.2005; 29(4):399 -404. PUBMED 25. Van Strijen MJ, De Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV. Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy [published correction appears in J Thromb Haemost.2005; 3(3):622 ]. J Thromb Haemost.2005; 3(1):17 -25. PUBMED 26. Musset D, Parent F, Meyer G, et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet.2002; 360(9349):1914 -1920. PUBMED 27. Van Strijen MJ, De Monyé W, Schiereck J, et al. Single-detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients [published correction appears in Ann Intern Med. 2003;139(5 pt 1): 387. FREE FULL TEXT Ann Intern Med.2003;138(4):307 -314.28. Kruip MJH, Slob MJ, Schijen JH, van der Heul C, Büller HR. Use of a clinical decision rule in combinatin with d-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med.2002; 162(14):1631 -1635. FREE FULL TEXT 29. Ten Wolde MT, Hagen PJ, MacGillavry MR, et al. Non-invasive diagnostic work-up of patients with clinically suspected pulmonary embolism; results of a management study. J Thromb Haemost.2004; 2:1110 -1117. PUBMED 30. Ghanima W, Almaas V, Abailli S, et al. Management of suspected pulmonary embolism (PE) by D-dimer and multi-slice computed tomography in out-patients: an outcome study. J Thromb Haemost.2005; 3(9):1926 -1932. PUBMED 31. van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA.2006; 295(2):172 -179. FREE FULL TEXT

ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:2711.
Texte Complet  

Imagerie de l'embolie pulmonaire: Une bonne chose en trop grande quantité?
Jeffrey Glassroth
JAMA. 2007;298:2788-2790.
Texte Complet