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« Tout ce qui m’importe est de marcher et de vivre ma vie »

Janet L. Abrahm, MD; Michael B. Banffy, MD; Mitchel B. Harris, MD

JAMA. 2008;299(8):937-946

RÉSUMÉ
Comme l’un des 12 700 malades atteints de cancer aux USA qui, tous les ans, développent une compression médullaire métastatique, Mme Hs souhaite marcher et vivre sa vie. Il est triste de dire qu’il peut être difficile d’accomplir ce souhait. Avant le diagnostic, 83% à 95% des patients éprouvent une douleur dorsale, qui est souvent référée, masquant le(s) site(s) des compressions. La prévision de la déambulation dépend du statut ambulatoire du patient avant la thérapie et du temps entre le développement des troubles moteurs et le début de leur traitement. Les patients ambulatoires sans métastases viscérales et plus de 15 jours entre le développement des symptômes moteurs et le traitement ont un meilleur taux de survie. Pour préserver la déambulation et optimiser la survie, une imagerie par résonance magnétique devrait être effectuée chez des patients ayant un cancer développant une nouvelle douleur dorsale en dépit de résultats neurologiques normaux. Au moment du diagnostic, les conseils, la prise en charge de la douleur, et les corticoïdes sont commencés. La plupart des patients se voient proposer une radiothérapie. La chirurgie suivie de radiothérapie est envisagée chez les patients ayant une lésion épidurale de haut grade simple provoquée par une tumeur radio-résistante mais qui ont également une survie prévue de plus de 3 mois. Les discussions d'équipe avec le patient et l'aide d’un réseau de soutien déterminent les options thérapeutiques et incluent les objectifs du patient ; évaluation des risques, des avantages, et des fardeaux de chaque traitement ; et examen des chances de préserver le pronostic d’une déambulation et de l'effet du traitement sur le pronostic global du patient. La réadaptation améliore l’altération fonctionnelle et la dépression associée. Les cliniciens peuvent aider l’image qu’a le patient de lui-même lors de cette phase de transition, son indépendance, son rôle dans la famille et la communauté, et ses aménagements de vie et peuvent aider des patients ayant des pronostics limités à identifier leurs buts et leurs préférences en fin de vie en ce qui concerne la réanimation et l’entrée dans un hospice.

HISTOIRE DE LA PATIENTE
Mme His est technicienne de radiologie interventionelle, de 56 ans, et vit seule dans une maison de 2 étages. En 1986, elle développe un cancer du sein, au commencement traité par une mastectomie gauche suivie de chimiothérapie et de radiothérapie de la paroi thoracique. En 1990, elle développe des métastases osseuses. Des bisphosphonates sont prescrits et une résection de la côte gauche est faite ; après une salpingo-oophorectomie, elle a une régression d'une métastase de la hanche gauche. En 2000, une métastase vertébrale T7 est traitée par 44 GY sur la zone vertébrale T6 à T8. En 2004, une lésion récurrente exige une corpectomie vertébrale T7 avec autogreffe structurale d’un côte et une fusion structurale T4 à T10. La capecitabine est commencée et continué jusqu'à novembre 2006, lorsqu’elle développe une douleur thoracique et marche progressivement avec difficulté. La tumeur T7 vertébrale implique maintenant l'espace épidural ventral T6 à T7 avec un impact significatif sur la moelle. La fixation spinale postérieure s'est desserrée, et elle a une déformation progressive du rachis. Le premier chirurgien de Mme Hs, le Dr L, recommande une chirurgie par le Dr. O suivi d’une radiochirurgie stéréotaxique (1500 centigray en 5 fractions sur 5 jours) dans un hôpital universitaire à 640 kilomètres de sa maison. Mme H donne son accord.

A son admission, elle a des difficultés pour marcher et pour retenir ses urines et a des épisodes d'incontinence urinaire par reflux. Sa douleur à mi-thorax est handicapante en dépit d'un patch cutané de fentanyl et d’opioïdes par voie orale en cas de nécessité. Elle est en grande partie confinée au lit mais se déplace jusqu’à la salle de bains en se tenant aux murs et emploie un déambulateur.

À l'examen clinique, Mme H était un peu perdue. Elle avait une cicatrice gauche de mastectomie et une paroi thoracique montrant des modifications post-radiothérapie. Elle était ataxique avec un tonus augmenté bilatéralement des membres inférieurs. L’examen moteur était remarquable avec une force de 4 à 5 au niveau de l’extenseur gauche du long hallux, du tibial antérieur, et bilatéralement des muscles ilio-psoas. La sensation était diminuée dans le premier orteil gauche, avec une perte de la sensibilité proprioceptive bilatéralement. Les réflexes tendineux du genou et de la cheville étaient hyperactifs et symétriques ; il y avait 3 battements cloniques bilatéralement, avec un Babinski présent au pied gauche.

Après administration des médicaments préopératoires, dont 4 mg de dexaméthasone oralement deux fois par jour ; 20 mg de famotidine oralement une fois par jour ; 50 µg/h de fentanyl par patch percutané changé tous les 3 jours ; et 4 mg d’hydromorphone oralement toutes les 4 heures selon la douleur, elle a subi une chirurgie postérieure de révision avec laminectomies des vertèbres T6 à T8 et excision de la tumeur de l'aspect dorsal du rachis suivie de fusion rachidienne instrumentale de T3 à L2. Cinq jours plus tard, elle subissait des corpectomies de T6 à T8 avec résection de la tumeur épidurale et reconstruction antérieure de la colonne de T5 à T9 utilisant une cage, des tiges, et une côte structurale. Huit jours après la chirurgie antérieure, Mme H était transférée dans un service de réadaptation où elle restait 3 semaines. Cinq mois plus tard, elle avait seulement besoin de médicaments non opioïdes, avait une force et une sensibilité proprioceptive correctes, et marchait plus de 3,2 km chaque jour.

PERSPECTIVES
Ms H et le Dr O ont été interrogés par un rédacteur de Perspectives en mars 2007.

Mme H: J’étais allongée ... sans trop rien faire, aussi j'ai commencé à m'atrophier. .... Je n’allais pas travailler. .... Mes activités sociales se sont réduites à rien, et je suis une personne très active. Je ne suis plus allée aux matchs de basket, et j'ai manqué une partie de football. Je ne pouvais juste pas y aller.

DR O: Elle avait été une femme très active. Malheureusement, avec l’envahissement progressif de la tumeur rachidienne, et sa déformation progressive, elle est devenue handicapée au point où elle ne pouvait même pas marcher autour de la maison. .... Elle avait seulement 55 ans et perdait vraiment son indépendance. C'est toujours un problème, même pour des patients plus âgés, mais pour quelqu'un de cet âge, ceci est très difficile.

Environ 500 000 patients meurent annuellement de cancer. Mme H est parmi les 12 700 malades du cancer aux Etats-Unis qui, tous les ans, développent une compression médullaire, les mettant à risque de développer douleurs, paraparésie ou paralysie, incontinence, et institutionnalisation.¹ Les cancers de la prostate, du poumon et du sein expliquent chacun 15% à 20% de cas ; le lymphome non Hodgkinien, le myélome, et le carcinome rénal expliquent chacun 5% à 10% des cas. Le reste est principalement dû au cancer colorectal, ou à des cancers primaires inconnus et aux sarcomes.^2,3

Evaluation de la compression médullaire

Mme H: Tout d'abord c’était juste une douleur. Après qu'ils l'aient diagnostiquée, c’est devenu graduellement plus mauvais. J'ai commencé à avoir un engourdissement de mes pieds et avant qu’on m’envoie en chirurgie, ils me portaient pratiquement par sécurité. Je pouvais tout juste marcher.

DR O: Quand elle est venue me voir, elle avait une douleur progressive, marchait avec difficulté [et] s’asseyait avec difficulté. ... [Chez] un patient présentant un début récent de douleur du dos, particulièrement un patient présentant une histoire de tumeur, nous devons toujours conserver en premier la tumeur dans notre diagnostic différentiel.

La douleur dorsale est le symptôme le plus commun de la compression de la moelle épinière, observée chez 83% à 95% des patients avant son diagnostic.^{3, 4} La douleur, qui peut être locale, référée, radiculaire, ou les 3 est provoqué par la tumeur en expansion dans l'os, par l'effondrement de l’os, ou les lésions neurologiques. La douleur référée est commune : les compressions cervicales causent souvent une douleur mi-scapulaire, des compressions thoraciques peuvent causer une douleur de la hanche ou lombo-sacrée,⁵ et les compressions lombo-sacrées peuvent causer une douleur thoracique.⁶ Soixante pour cent des métastases sont thoraciques, 30% lombo-sacrés, et 10% cervicales.³ Généralement, les cancers du sein et du poumon provoquent des lésions thoraciques, alors que les carcinomes du colon et pelviens affectent le rachis lombo-sacré.⁷ Chez 20% des patients, le cancer se présente sous la forme d’une compression de la moelle épinière.^{5, 8}

Les patients présentant un syndrome de la queue de cheval éprouvent une diminution de la sensation au-dessus des fesses, des cuisses postérieures-supérieures, et de la région périnéale, et, dans 20% à 80% des cas, le tonus du sphincter anal est diminué. Une rétention urinaire et une incontinence urinaire par reflux sont pathognomoniques du syndrome (sensibilité de 90% ; spécificité de 95%).⁹ L’absence d'un résiduel après miction l'exclut pratiquement (valeur prédictive négative 99.99%).⁹

Les signes communs de la compression de la moelle épinière incluent la radiculopathie, la faiblesse,¹⁰ les modifications sensorielles (par exemple, paresthésies, perte de sensation), l'incontinence des sphincters, et une dysautonomie (par exemple, hésitation urinaire, rétention). Une échelle utile pour une évaluation fonctionnelle est le système de cotation de Frankel¹¹ qui se compose (a) d’une paraplégie complète, (b) seulement de la fonction sensorielle, (c) une non déambulation, (d) la déambulation, et (e) aucun symptôme ou signe neurologique. D'autres échelles incluent l’échelle Frankel/American Spinal Injury Association,¹² l’échelle de l’International Medical Society of Paraplegia,¹² et l’échelle Tomita.¹³ L'index de Barthel, à l'origine conçu pour des patients gériatriques, évalue en plus le transfert à partir du lit à la chaise ou la commode et la fonction intestinale et vésicale.¹⁴

Il est difficile de déterminer la prévalence actuelle de ces signes de compression médullaire car la plupart des études ont été menées avant que le diagnostic par imagerie par résonance magnétique (IRM) soit devenu disponible. Dans une étude, 60% à 85% des patients avaient au moment du diagnostic une faiblesse et les deux-tiers étaient non ambulatoires.³ Dans d'autres, plus de la moitié présentaient des modifications sensorielles commençant dans les orteils¹⁵ ou de 1 à 5 niveaux au-dessous de la lésion.³ Environ la moitié avaient besoin d’un cathéter de Foley,³ mais une dysautonomie n'était jamais le seul symptôme de présentation.^{7, 15}

Diagnostic de compression médullaire

DR O: Son risque principal de mortalité était une paraplégie progressive. .... Les vrais facteurs de risque ici sont les problèmes d'infection, pulmonaires, cutanés—qui mènent à la mort dans de nombreux cas, encore plus que la progression de la tumeur elle-même.

Le retard de diagnostic d’une compression médullaire entraîne une perte de mobilité,^16,17 un dysfonctionnement de la vessie,¹⁶ et une diminution de la survie.^18-22 Puisque la thérapie est habituellement bien tolérée chez les patients ambulatoires (même ceux ayant un pronostic global très limité),²³ le diagnostic de compression médullaire doit toujours être considéré comme une urgence.

L’imagerie par résonance magnétique est la référence pour détecter une atteinte métastatique épidurale et une compression médullaire^4,19,24,25 (sensibilité 93%, spécificité 97%, exactitude globale 95%)²⁶ Les radiographies simples du rachis ont une sensibilité insatisfaisante et un taux de faux-négatifs de 10% à 17%.³ Aucun modèle prédictif validé ne suggère que les cliniciens puissent omettre l’IRM chez un patient ayant un cancer connu et une douleur du dos.²⁷

L’observation de lésions insoupçonnées n'est pas inhabituelles.^5,28,29 Chez 45% des patients, les résultats de l’IRM ont changé le domaine de la radiothérapie.³⁰ Une IRM du rachis entier est donc exigé, y compris des images sagittales pondérées en T1 avec des images axiales T1 ou T2-pondérées dans les zones d'intérêt.^3,19,31 Chez les patients ayant un cancer de la prostate et plus de 20 métastases osseuses et qui ont pris une hormonothérapie pendant plusieurs années, l’incidence de l’atteinte rachidienne est de 44%, les IRM pourraient être considérée avant même le développement des symptômes de compression médullaire.⁴

Traitement de la compression médullaire

Mme H: Tout ce qui m’importe est de marcher et de vivre ma vie.

DR O: Pour beaucoup de patients, les buts raisonnables sont l’amélioration de la douleur, de la qualité de vie, de l'indépendance. Pour d'autres, le but est d'améliorer la survie. Comprendre exactement ce que sont les buts du patient et le scénario clinique est important pour un traitement convenablement guidé.

Prise en charge de la douleur et mesures symptomatiques

Le TABLEAU 1 liste les opioïdes et adjuvants communs qui contrôlent la douleur osseuse et neuropathique des métastases vertébrales provenant de la compression médullaire.^3,6,34,35 Les dosages d'opioïdes indiqués correspondent à des patients naïfs d’opioïdes ; ceux qui prennent déjà des opioïdes peuvent avoir besoin de dosages sensiblement plus élevés. Les patients qui ont des douleurs modérées ou graves bénéficient souvent d'une perfusion intraveineuse continue d’opioïdes administrés par un dispositif contrôlé par le patient, ce qui permet au patient de s’auto-administrer des doses si le taux de base initial choisi est insatisfaisant ou si une douleur survient lors des mouvements (douleur incidente). Un document de consensus de l’American Pain Society propose des algorithmes pour une titration sûre des opioïdes intraveineux.³⁵ Les corticoïdes, efficaces pour les douleurs neuropathiques et osseuses, sont discutées ci-dessous. Les anticonvulsivants, gabapentine et prégabaline, ont montré leur effet sur la diminution des paresthésies et des brûlures, les lancements, la douleur de type « mal de dents » qui résulte des dommages des nerfs périphériques ou de la moelle épinière,^6,33,36,37 bien qu'aucune étude n'ait spécifiquement évalué des patients présentant une compression médullaire maligne. Pour réduire au maximum la sédation, les deux agents devraient être commencés à faible dose et titrés jusqu’à obtenir l’effet (TABLEAU 1). Les agents antidépresseurs tricycliques, qui agissent putativement par l'intermédiaire d'un mécanisme différent que celui des agents anticonvulsivants,³³ peuvent être employés au coucher car la plupart induisent une sédation.^6,33 Bien qu’aucun essai randomisé n'ait étudié les effets des anticonvulsivants chez les patients ayant une compression maligne de la moelle épinière, un essai contrôlé randomisé simple faisant participer des patients avec lésions de ma moelle épinière (causes non spécifiées) a prouvé que l'amitriptyline était plus efficace qu’un placebo.³⁸

Un traitement intensif de la constipation due à une dysautonomie, une inactivité ou aux opioïdes empêchera une augmentation de la douleur due à l'utilisation de la manœuvre de Valsalva.^3,6,35 Chez les patients qui conservent un contrôle sphinctérien, un protocole initial typique inclurait un agent ramollissant des selles, un stimulant, et un laxatif osmotique, pour favoriser des selles molles au moins tous les 1 à 2 jours (TABLEAU 1). Pour les patients qui ne peuvent pas éliminer leurs propres selles, un régime à base de polyéthylène glycol et un suppositoire quotidien stimulant est efficace.⁶

Les bisphosphonates tels que l'acide zolédronique et le pamidronate diminuent les douleurs osseuses.^6,12 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont les plus sûrs chez les patients plus jeunes sans antécédent de saignement gastro-intestinal et ayant une fonction rénale normale. Ils peuvent être ajoutés chez les patients qui tolèrent mal les effets défavorables induits par les opioïdes.^6,34,35 La physiothérapie ne diminue pas la douleur liée à la tumeur ou à une fracture pathologique et peut accentuer la douleur de la fracture, aussi ne devrait-elle pas être employée avant la radiothérapie ou la chirurgie. Les corsets, cependant, peuvent améliorer le confort en fournissant un appui externe.

Les patients présentant une paraparésie ou une paralysie éprouvent fréquemment de l’anxiété et une dépression.³⁹ Les patients dont l’image personnelle et le sens de l'amour-propre sont centrés sur l'activité physique et l'indépendance peuvent se trouver en perte de contrôle de la situation, délaissés, et désespérés. Eux et leurs familles ont besoin d’être adressés à des assistants sociaux, des psychologues, des psychiatres, ou des leaders spirituels.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Prise en charge pharmacologique de la douleur chez des patients naïfs d’opioïdes atteints de compression médullaire métastatique maligne a

Traitement corticoïde

Les corticoïdes réduisent les lésions traumatiques de la moelle épinière⁴⁰ vraisemblablement par leur activité antioxydante ou antioxidant-like, réduisant la libération des acides gras libres et des prostanoïdes, et empêchant l'hydrolyse et la peroxydation des lipides.⁴⁰ La déxamethasone inhibe la prostaglandine E2⁴¹ et la production et l'activité endothéliale vasculaire du facteur de croissance⁴² et diminue donc l’œdème vasogénique, qui est partiellement atténué par l’augmentation des taux de prostaglandine E2⁴³ et du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire.⁴⁴ Les modèles animaux indiquent une réponse dépendante de l’œdème vasogénique et une amélioration de la fonction neurologique avec les corticoïdes, même sans radiothérapie.^45-47

Bien que certains experts croient que la dexaméthasone n’apporte pas de bénéfice aux patients ambulatoires asymptomatiques recevant une radiothérapie,^19,23,48,49 le consensus général est que les corticoïdes sont bénéfiques.^12,23 Les études prospectives suggèrent une première dose de dexaméthasone de 96 ou 100 mg en bolus intraveineux suivie de 24 mg oralement pris quotidiennement 4 fois pendant 3 jours, en diminuant sur 10 jours.^10,50 Parmi les patients ainsi traités, 64% ont rapporté un soulagement substantiel le jour 1 et 82% un soulagement global.¹⁰ Dans un essai en simple aveugle randomisé, 57 patients recevant une radiothérapie ont été randomisés selon le diagnostic (cancer du sein ou autre) et en fonction de leur possibilité de marche (préservée ou pas) pour recevoir soit de forte dose ou aucune dose de dexaméthasone. À la fin du traitement, 22 patients sur 27 patients sous dexaméthasone étaient ambulatoires comparés à 19 sur 30 qui ne l’étaient pas (P=0.046).⁵⁰

La dexaméthasone à fortes doses pour favoriser une déambulation après traitement est une recommandation de catégorie A des guidelines basées sur les preuves de 1998.⁴⁸ Cependant, la directive reconnaît que la dose optimale de dexaméthasone est inconnue.^19,24,51 Ceci reste le cas une décennie plus tard, mais compte tenu de l’anxiété, l'agitation, et démence que les doses élevées de dexaméhasone peuvent induire,⁵² une première dose de dexaméthasone de 24 à 40 mg/jour oralement ou par voie intraveineuse (par exemple, 6 à 10 mg toutes les 6 heures), avec une diminution pendant ou juste après la réalisation de la radiothérapie est raisonnable.^12,32

Même à ces doses inférieures, 5% de 21 patients recevant moins de 3 semaines de thérapie ont éprouvé des trémulations, une insomnie, une démence, et une hyperglycémie.⁵¹ La toxicité augmente quand la dose totale dépasse 400 mg et lorsque le traitement s'est prolongé pendant plus de 3 semaines.⁵¹ Quatorze de ces 38 patients (37%) ayant un traitement prolongé par stéroïdes ont développé une candidose orale ou oesophagienne.⁵¹ Si un traitement prolongé de dexaméthasone est prévu, du triméthoprime et du sulfaméthoxazole simultanés pour une empêcher infection par Pneumocystis jiroveci⁵³ et 100 mg de fluconazole pris oralement quotidiennement pour empêcher du muguet et une candidiase oesophagienne devraient être envisagés.

Radiothérapie

La radiothérapie est dirigée sur les sites métastatiques vertébraux douloureux qui sont associés à une atteinte épidurale significative ou à une empreinte thécale du sac (ie, compression infra-clinique de la moelle épinière). Les études prospectives d'observation ont montré que 60% à 90% des patients ont un soulagement de la douleur avec la radiothérapie et dexaméthasone.^2,20,54,55 De 60% à 100% des patients qui sont ambulatoires avant la radiothérapie maintiennent une capacité de marche.^{2,10,18,19,54} Les patients ayant un cancer de poumon ont moins de probablité de rester ambulatoire.^2,3 Des études groupées indiquent que 36%^29-31,33-43 à 40%^31,33-50 des patients paraparétiques redeviennent ambulatoires après radiothérapie.^18,20 La restauration d’une pleine déambulation et de la fonction du sphincter va de 13%^7-20 à 15%^8-23 des patients paralysés.^18-20 Plus de 50% des patients ayant un cancer du poumon et 40% avec un cancer de la prostate sont restés paralysés contre 10% des patients présentant un cancer du sein (P=0.003).¹⁸

Les fenêtres de radiothérapie s’étendent à 1 ou 2 corps vertébraux au-dessus et au-dessous du site de compression.¹⁵ Une myélosuppression peut se produire si de multiples emplacements spinaux sont traités.⁵⁶ Les programmes de dosage sont conçus pour avoir une possibilité de moins de 5% d'induire une myélopathie due à la radiothérapie (ie, hémiparésie, spasticité, et perte de la douleur et de la thermosensibilité). La radiothérapie externe standard en faisceau se compose habituellement de 30 GY en 10 fractions⁴⁸ ; les protocoles supérieurs à 30 GY n'améliorent pas le pronostic.⁵⁷ Cependant, les protocoles de traitement peuvent être plus prolongés (25-40 GY en 10-20 fractions sur 2-4 semaines)¹⁵ ; les traitements peuvent également être (4 Gy/jour pendant 7 jours) plus courts^18,32; ou beaucoup plus courts (8 GY une fois ou 4 GY en 5 sessions, ou 8 GY en 2 sessions à 1 semaine d’écart).^56,58,59 Après équilibrage des facteurs pronostiques significatifs avant traitement, aucun protocole ne s'est avéré supérieur pour conserver une déambulation.^19,24,60

Aucune toxicité tardive due à la radiothérapie n'a été rapportée avec des protocoles courts,^18,59-61 mais les patients développent plus de récidives intra-champs, moins de recalcification osseuse,⁶⁰ et ont une survie raccourcie comparés aux patients recevant un protocole plus long.^62,63 Néanmoins, des protocoles plus courts sont sûrs et efficaces et peuvent être particulièrement appropriés chez des patients ayant une espérance de vie plus courte qui peuvent contrôler leur douleur et conserver un statut ambulatoire.

Un nouveau score, dérivés d'une analyse rétrospective sur plus de 1800 patients ayant une compression métastatique de la moelle épinière, estime la survie à 6 mois suivant la radiothérapie.⁶³ Les variables associées à un pronostic court incluent les tumeurs primaires autres que le sein, la prostate, ou le myélome et le lymphome ; les métastases dans d’autre os ou viscérales ; le statut non ambulatoire avant thérapie ; une intervalle de moins de 15 mois d’avec le diagnostic de la tumeur; et des déficits moteurs se développant moins de 14 jours avant le traitement.^62,63 Les évaluations de la survie à six mois varient de 4% chez des patients n’ayant que des facteurs pronostiques négatifs à 99% pour ceux n’en ayant pas.⁶³ Les patients n’ayant pas probabilité de vie suffisamment prolongée pour une rechute ou une recalcification osseuse sont les meilleurs candidats à la radiothérapie en une seule fraction ou un protocole court.

Globalement, 10% des patients traités par radiothérapie standard développent des rechutes à court terme (temps médian jusqu’à la rechute, 4.5 mois),¹⁸ mais 50% des survivants à deux ans et presque tous les survivants à trois ans développent des rechutes.³ Chez les patients qui reçoivent initialement un protocole court thérapeutique, une répétition de la radiothérapie externe en faisceau (ou radiochirurgie stéréotaxique comme décrit ci-dessous) peut être envisagée.¹⁹ Les patients qui rechutent ont une survie médiane de 4.2 mois, mais parmi ceux qui survivent, 88% restent ambulatoires entre 6.5 et 35 mois. Une myélopathie induite par les radiations ne se développe que rarement (par exemple, 1 des 13 survivants⁵⁹ à long terme), avec une latence médiane de 1 à 2 ans.⁶⁴ Par conséquent, chez les patients ayant des chances de survie inférieures à 1 an, les avantages d’une ré-irradiation dépassent probablement les risques.

Techniques de radiothérapie de haute précision

Les progrès des techniques de radiothérapie montrent des promesses dans le traitement primaire et des patients présentant une maladie récidivante. Avec l'évolution des scanners et les possibilités de l’IRM, les plans conformationnels de radiothérapie sont maintenant à trois dimensions, et, avec l'arrivée de la radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT) (la capacité de faire varier l’administration de la dose lors d’une session de traitement), des doses de rayonnement plus élevées peuvent maintenant être fournies à la cible, épargnant la moelle normale et les tissus paraspinaux.⁶⁵ La guidance des images avec l’IMRT est une autre amélioration.⁶⁶ La tomothérapie est une troisième technique de haute précision qui utilise un accélérateur linéaire tournant pour administrer l’IMRT.⁶⁵

La radiochirurgie stéréotaxique (par exemple, le CyberKnife⁶⁵ ou Novalis Shaped Beam Surgery⁶⁴) peut être employée seule ou suivant la radiothérapie externe en faisceau ou la chirurgie, comme ceci a été le cas pour Mme H.⁶⁷ Les patients reçoivent 1 forte dose (par exemple, 6-8 GY) sur une tumeur localisée avec le faisceau de rayonnement le plus précisément formé qui vient aussi près que 1.36 millimètre de l’isocentre de la simulation.⁶⁸ Les patients doivent pouvoir tolérer de rester dans la même position pendant les 90 minutes du traitement.⁶⁹

Utilisée seule (sans résection spinale de la tumeur), la radiochirurgie améliore la douleur chez 74%⁷⁰ à 89%^71,72 des patients suivis prospectivement pendant 14 à 48 mois.⁷¹ Aucun n'a développé d’instabilité rachidienne ou de déficits neurologiques, bien que 12% aient eu besoin d’une chirurgie ultérieurement pour progression de la tumeur.⁷¹ Une cohorte prospective de 500 patients suivie pendant une médiane de 21 mois (extrêmes, 3-53 mois) a analysé les résultats la radiochirurgie chez des patients sans « compression osseuse des éléments neuraux ou d’instabilité rachidienne manifeste.⁷² Un contrôle à long terme de la douleur a été réalisé chez 86% des patients globalement, chez 96% des patients ayant un cancer du sein ou un mélanome, et chez 93% des patients ayant un cancer du poumon. La progression de la tumeur a été arrêtée chez 90% des 65 patients recevant une radiochirurgie comme traitement primaire (100% du sein, du poumon, et du carcinome rénal et 75% des mélanomes) et chez 90% des 51 patients traités après échec de l'irradiation conventionnelle (100% du carcinome de sein et du poumon, 87% des carcinomes rénaux, et 75% des mélanomes).⁷² Peu d'études ont jusqu'ici directement comparé l'efficacité et la toxicité de la radiochirurgie et de la radiothérapie conventionnelle. Une analyse rétrospective appariée de patients ayant des métastases rachidiennes d’un cancer du sein métastatique a montré une même capacité de déambulation, du statut d'exécution, et du contrôle de la douleur chez les 18 patients ayant une atteinte rachidienne initiale ayant reçu une radiochirurgie par CyberKnife et les 17 patients ré-irradiés pour récidive.⁷³

Une assurance maladie pour la radiochirurgie est généralement disponible chez les patients nécessitant une nouvelle irradiation, mais peut être plus problématique en traitement initial. D'autres études comparant la radiochirurgie à la radiothérapie traditionnelle sont nécessaires pour déterminer son efficacité et les plus hautes doses tolérables.^68,74

Chirurgie

DR O: Notre but était d'améliorer sa douleur et ses déformations. .... Nous pouvons sûrement stabiliser le rachis et cela améliorera la douleur, aussi bien que la position et l'alignement du rachis. .... Elle a déjà eu la dose tolérable maximale d’irradiation, et en dépit de ceci, il y a eu progression de la tumeur. .... La déformation continuerait à s’aggraver avec le temps... . . . Dans ce contexte, avec la tumeur dans l'espace épidural et une chirurgie de révision, nous ne pouvons pas enlever toute la tumeur. En récupérant une majorité de la tumeur,... nous avons pu localiser exactement où aller de pair avec l’irradiation en utilisant le CyberKnife. Il est important d'identifier le rôle d’une approche multidisciplinaire pour le patient. . . . Nous avons des neuroradiologistes qui regroupent une partie de l’imagerie. Nous avons des oncologistes médicaux et radio-oncologistes. Nous avons notre équipe orthopédique qui réalise des reconstructions complexes. Avoir tous ces composants intégrés dans un contexte où nous discutons des cas et apprenons de chacun est de grande valeur.

Le débat est en cours concernant les mérites de la radiothérapie seule par rapport à la thérapie chirurgicale suivie de radiothérapie chez des patients sélectionnés ayant une compression de la moelle épinière. En dépit du manque « de papiers de qualité méthodologique élevée, »²⁴ une revue de 2005 basée sur les preuves a recommandé la radiothérapie chez les patients ambulatoires sans « instabilité rachidienne, » compression osseuse, ou paraplégie lors du tableau clinique initial; elle a recommandé la chirurgie chez les patients ayant des déficits neurologiques progressifs, une instabilité du rachis, des tumeurs radio-résistantes (poumon, colon, rein), et une douleur insurmontable non améliorée par radiothérapie.^{18, 24,48,75}

Les médecins doivent peser la santé du patient, sa capacité à tolérer la chirurgie, et les objectifs de la thérapie. Les chirurgiens conviennent généralement qu'une espérance de vie de plus de 3 mois est exigée pour une chirurgie rachidienne et emploient un système de notation développé par Tokuhashi et al⁷⁶ pour la prévoir (TABLEAU 2). Plusieurs essais ont confirmé l'exactitude de ce système de cotation, y compris chez des patients ayant un cancer du sein ou du rein métastatiques.^77,78 Le système de cotation pronostique développé par Rades et al,⁶³ développé à partir de patients recevant une radiothérapie, pourrait aussi bien s'appliquer.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Système de cotation révisé de Tokuhashi pour le pronostic préopératoire des tumeurs métastatiques rachidiennes a

Avant les années 80, la laminectomie était l'approche chirurgicale courante, mais elle décomprime non seulement insuffisamment le canal rachidien, mais elle compromet potentiellement la stabilité de la colonne vertébrale.⁷⁹ Actuellement, les chirurgiens utilisent des approches antérieures (transthoracique et rétropéritonéale) et postérolatérales (costotransversectomie, extracavitaire latérale) pour la décompression chirurgicale avec reconstruction. Dans des études d'observation, 80% à 94% des patients ont eu une amélioration de la douleur,^75,80-82 68% à 75% de patients non ambulatoires ont regagné un statut ambulatoire,^75,82 et 50% de patients sévèrement paraparétiques sont devenus complètement ambulatoires.⁷⁵

En 2005, Patchell et al⁷⁹ ont publié le premier essai prospectif et randomisé comparant une chirurgie décompressive directe suivie de radiothérapie à la radiothérapie seule sur un sous-ensemble de patients soigneusement sélectionnés. Les patients devaient avoir eu pour être éligibles des preuves à l’IRM de compression de la moelle épinière épidurale d’origine métastatique limitée à un seul secteur contigu, bien qu'ils pussent avoir d'autres secteurs non compressifs de la maladie épidurale. Les patients devaient avoir eu une origine cancéreuse autre que le SNC ou la colonne vertébrale, aucun antécédent de compression de corde ou de maladie neurologique préexistante, au moins 1 symptôme neurologique (par exemple, douleur) ou signe, et, si totalement paraplégiques, pas plus de 48 heures avant l’inclusion dans l’étude.

Cinquante patients ont été randomisés vers une chirurgie initiale; 3 patients ayant eu la chirurgie n'ont pas reçu de radiothérapie postopératoire ; 51 patients ont été randomisés vers la radiothérapie initiale (30 GY en 10 fractions), dont un ayant exigé la chirurgie en raison de la détérioration de sa force durant la radiothérapie. L'étude a été discontinuée en son milieu en raison de la réponse supérieure du groupe randomisé vers la chirurgie décompressive avec radiothérapie. Le taux après traitement de déambulation chez ceux randomisés vers le traitement combiné était de 84% contre 57% chez ceux randomisés vers la seule radiothérapie (P=0.001 ; rapport de cotes [OR], 6.2 ; intervalle de confiance à 95% [IC], 2.0 -19.8]). Les patients randomisés vers la chirurgie plus radiothérapie ont conservé une déambulation pendant une période sensiblement plus longue que les patients randomisés vers la seule radiothérapie (122 contre 13 jours, P=0.003), et 94% de patients qui étaient ambulatoires avant la chirurgie plus radiothérapie sont restés ambulatoires, alors que seulement 76% des patients randomisés vers la radiothérapie seule l’étaient. Le maintien de la continence, les scores fonctionnels, et la survie ont également été sensiblement plus importants dans le groupe randomisé vers la chirurgie avant radiothérapie. D'une manière primordiale, l'efficacité seule de la radiothérapie dans l'étude de Patchell et al était bien moindre que celle observée dans la série de patients non sélectionnés. Les explications suggérées portent sur l'exclusion de l'étude de patients ayant des tumeurs fortement radiosensibles,⁸³ l'inclusion de peu de patients ayant des tumeurs à croissance plus rapide et potentiellement plus radiosensibles dans le groupe radiothérapie,⁸⁴ et une proportion plus élevée de patients avec tassement vertébral ou présentant une morbidité non neurologique dans le groupe radiothérapie.⁸⁵ Les auteurs ont fourni plus tard des données réfutant ces 2 dernières explications.⁸⁶

Les taux de complications chirurgicales (ouverture de la plaie, échec de stabilisation rachidienne, infection, perte de sang excessive, insuffisance respiratoire, lésions vasculaires ou viscérales intra-abdominales, ou fuite de liquide céphalo-rachidien) vont de 23% à 50%.⁷⁵ Les taux de complication sont de manière significative (P<0.001) liés à un âge de plus de 65 ans versus moins de 65 ans (71% contre 43%), aux antécédents de radiothérapie antérieure (67% contre 33%),^79,81,87 et de paraparésie versus statut ambulatoire (64% contre 39%).^79,81,87

Une méta-analyse récente a confirmé que les patients présentant une compression symptomatique de la moelle épinière qui subissait une chirurgie (avec ou sans radiothérapie additionnelle préopératoire ou postopératoire) avaient 1.3 fois plus de probabilité d’être ambulatoires (rapport brut de risque [cRR], 1.28 ; IC 95%, 1.20-1.37 ; P<0.001) que des patients traités principalement par irradiation.⁸⁸ Bien que l’irradiation demeure la thérapie proposée à la plupart des patients, la chirurgie⁸⁹ est de plus en plus offerte aux patients présentant une compression métastatique médullaire remplissant les critères stricts de l'étude de Patchell et al. Étant donné que ces patients ont généralement besoin d’une chirurgie urgente, les équipes chirurgicales des centres tertiaires anti-cancer qui exécutent ces procédures peuvent avoir à développer de nouveaux systèmes leur permettant d’insérer ces procédures reconstructrices complexes dans leurs programmes chirurgicaux.⁹⁰

Chimiothérapie et hormonothérapie

L’espace épidural étant du côté systémique de la barrière hémato-méningée, la chimiothérapie et les thérapies hormonales ont été employées chez des patients à titre individuel présentant une compression médullaire dans la maladie de Hodgkin et les lymphomes non Hodgkiniens,^91,92 les tumeurs à cellules germinales,⁹³ les carcinomes du sein ou de la prostate, ou les neuroblastomes.³ Dans ces cas individuels rapportés, la compression a été complètement résolutive pour 5 des 7 patients rapportés. Aucune grande série de cas ou d’essai contrôlé randomisé n'a été rapportée.

Pronostic des patients ayant une compression médullaire

DR O: Les résultats sont différents chez des patients présentant des métastases solitaires par rapport à des patients présentant une maladie largement métastatique. Pour quelqu'un ayant une maladie largement métastatique, généralement notre cible est d’améliorer la qualité de vie. Nous n'affectons pas l'histoire naturelle de la tumeur. Nous améliorons la mortalité en améliorant la déambulation et les comorbidities qui peuvent apparaître avec la perte progressive des fonctions.

Mme H: Je sais que le cancer va finir par m’avoir. J'ai un nodule dans le poumon auquel je ne pense même pas en ce moment. Je ne m'inquiète pas à son sujet en ce moment. Je n'entre pas dans cette histoire de pronostic. Tout ce qui m’importe est de marcher et de vivre ma vie. Je suis plus intéressée par la qualité que la quantité.

Le statut ambulatoire avant traitement et le temps entre le développement des déficits moteurs et la radiothérapie sont les facteurs prédictifs les plus importants de la déambulation après traitement.^{60, 94-96} Globalement, 75% à 100% des patients ambulatoires restent ambulatoires,^3,19,54 et 50% de ceux qui survivent à 1 an sont toujours ambulatoires.³ Environ 14% à 35% des patients paraparétiques et 15% des paralysés regagnent une fonction utile après radiothérapie.^4,19

La survie médiane après compression médullaire dépend du type de tumeur du patient, du statut ambulatoire, et du nombre et du site des métastases.^62,94-96 Les patients ayant une métastase unique, une tumeur radiosensible, ou un myélome, un cancer du sein, ou de la prostate ont une plus longue survie,^3,18,58,97 tandis que les patients présentant des métastases multiples, viscérales ou cérébrales, ou des cancers de poumon ou gastro-intestinaux ont la plus courte.^3,18,75 Même les patients avec des tumeurs sensibles, telles que le myélome, le lymphome, et le cancer du sein, ont des survies médianes relativement courtes de 6.4, 6.7, et 5 mois, respectivement ; la survie des patients présentant un cancer de la prostate ou du poumon est seulement de 4 et 1.5 mois, de survie respectivement.¹ Les taux de survie à un an des patients présentant une compression médullaire due à un myélome multiple, un lymphome, et un cancer du sein ou de la prostate étaient de 39%, 38%, 27%, et 22%, respectivement, alors que ceux des malades ayant un cancer du poumon était de 4%.¹

Les études d'observation rétrospectives et prospectives démontrent que la survie médiane des patients qui peuvent marcher après la thérapie est de 7.9 à 9 mois, mais que la survie médiane des patients non ambulatoires este seulement de 1 à 2 mois.^18,20,21 Les patients présentant un cancer qui développent une compression médullaire passent deux fois plus de jours hospitalisés durant la dernière année de leur vie comparés à ceux sans compression.¹

L'équipe médicale oncologique peut aider les patients ayant une compression médullaire à décider quel mode de traitement, le cas échéant, est approprié en explorant les objectifs du patient, les résultats probables de chaque traitement (par exemple, amélioration de la douleur ou conservation ou retour des fonctions), les effets bénéfiques et nuisibles de la thérapie, la durée probable des séjours à l’hôpital et les jours de réadaptation, et le temps de survie prévu avec et sans thérapie. Pour des patients, comme Mme H, une chirurgie palliative agressive plus la radiothérapie améliorera nettement la qualité du temps restant. L’organisation d'une consultation multidisciplinaire avec un radio-oncologiste et un chirurgien peut aider des patients et les familles à faire le meilleur choix.

Réadaptation

DR O: Il est important d'aider le patient à faire des choix éclairés, et de comprendre exactement quel type d’effet cette chirurgie va avoir sur leur vie et ce que seront leurs besoins après chirurgie. Ils auront besoin de réadaptation immédiate. Nous essayons d'identifier quel type de ressources le patient aura dans sa famille et avec ses amis, et essayons de mobiliser ces ressources et d’optimiser ce qui est à la disposition du patient.

Mme H: J'étais passée par la chirurgie avant et j'étais très bien. Je faisais un petit tour. Aussi, cette fois j'ai été étonnée à quel point j’étais si affaiblie pour marcher après. ... au début, je ne pouvais même pas aller à la commode par moi-même. ... Au moment où j’ai quitté l'unité de réadaptation, je pouvais monter 8 marches et... marcher environ 30 mètres, puis je devais m’asseoir et me reposer, puis remarche un peu plus loin.

La réadaptation est utile si le patient est traité par irradiation, chirurgie, ou les deux. Critique pour le succès des efforts de réadaptation est l'intégration des efforts du patient, du groupe de soutien, et de la famille avec ceux de l'équipe multidisciplinaire. Dans les unités de réadaptation, les patients paraplégiques présentant une incontinence intestinale et urinaire reçoivent des instructions dans les transferts, la spirométrie, la nutrition, les soins intestinaux et urinaires, et cutanés.⁹⁸ Les patients ambulatoires reçoivent une formation sur la force et la mobilité. Avec cette amélioration de la force, la fixation à plusieurs niveaux réalisée par l’instrumentation rachidienne moderne a rendu le corset postopératoire optionnel⁹⁹; elle ne mène pas à un taux plus élevé de fusion spinale ou n'améliore pas la douleur.

Les études d'observation ont montré que les patients présentant une compression médullaire qui bénéficient d’une réadaptation ont une augmentation de leur satisfaction de vie, moins de dépression, et des diminutions persistantes de la douleur.^98,100 Dans une étude, la durée moyenne de réadaptation à l’hôpital était de 27 jours ; 84% des patients ont été renvoyés chez eux; et la mobilité, la déambulation, les soins personnels, et les capacités de transfert ont persisté pendant au moins 3 mois après leur sortie.¹⁰¹

Soins palliatifs

Les oncologistes et les médecins de soins palliatifs peuvent également aider les patients et les familles à commencer à explorer et faire face aux changements de l’image de la personne, de son indépendance, des rôles dans la famille et la communauté, et des arrangements à faire pour vivre. Les questions pour aider le clinicien à mieux comprendre le patient incluent:

Aidez-moi à comprendre ce qu'était un jour typique à la maison (travail, école, etc.) pour vous avant que (la douleur, faiblesse, engourdissement) ne commence. Quelles sont les choses à faire dont vous avez besoin ? Qu'avez-vous vraiment plaisir à faire ?

Avez-vous jamais eu besoin d’aide pour prendre soin de vous-même avant, ou est-ce arrivé à n'importe qui proche de vous ? Comment vous êtes vous débrouillé avec cela? Avez-vous vu un conseiller ? Votre prêtre ou votre communauté religieuse vous appuient-t-ils ?

Connaissez-vous n'importe qui ayant dû utiliser une canne ou un fauteuil roulant pour circuler ? Qu'avez-vous pensé de cela? Que pensez-vous que cela pourrait vous faire ressentir ?

Si vous ne pouviez pas marcher par vos propres moyens, que faudrait-il pour que vous puissiez rester à la maison ? Qui est là pour vous aider le jour et la nuit ?

Pour les patients présentant un pronostic limité, les cliniciens devraient également aider le patient et sa famille à identifier des aides à domicile et à définir des préférences pour la ressuscitation cardio-pulmonaire. Les questions pour aider à faire ceci incluent :

Qui consultez-vous régulièrement au sujet des questions importantes ? Y a-t-il une personne qui comprend vraiment ce qui est important pour vous et comment vous faites vos choix de traitements ?

Si, à l'avenir, vous ne pouviez pas nous dire directement ce que vous voulez, devrions-nous parler avec ces personnes? Pourraient-elles parler en votre nom. Nous leur demanderions de nous dire ce qu'ils pensent que vous voudriez faire.

Compte tenu de la survie médiane courte, ce travail est particulièrement important pour les patients présentant une compression médullaire due à un cancer du poumon ou gastro-intestinal (particulièrement ceux ayant des métastases multiples), ou n'importe quel patient non ambulatoire après chirurgie ou radiothérapie.

En refocalisant les efforts des thérapies orientées vers la maladie pour créer des legs et rapprocher leurs liens personnels, les équipes d'oncologie peuvent rassurer les patients et leurs familles qu'elles ne seront pas abandonnées. Les oncologistes peuvent rester le médecin du patient dans des programmes d'hospice, et pour les patients dont les besoins dépassent ceux que les programmes d'hospice peuvent fournir, les équipes palliatives de soin peuvent aider les équipes oncologiques pour dispenser les soins et le confort lors des derniers mois.

CONCLUSION
Le diagnostic de compression médullaire épidurale est une urgence. La survie et la qualité de vie sont directement liées au statut ambulatoire des patients avant le traitement. Une IRM en urgence et le déclenchement immédiat d’une thérapie spécifique peuvent préserver les fonctions. Bien que tous les patients tirent bénéfice de l'identification de leurs buts, de conseils, et d’un traitement symptomatique et bien que la plupart reçoivent des corticoïdes, les progrès de la radiothérapie et des techniques chirurgicales et les améliorations pronostiques commencent à permettre une individualisation de la thérapie spécifique pour maximiser la qualité et la durée de la vie. Seule la radiothérapie est proposée à la majorité des patients. Même les patients présentant un pronostic très limité peuvent être des candidats appropriés pour que la radiothérapie externe en faisceau en une simple fraction ou la radiochirurgie pour diminuer leur douleur, préservent leur déambulation et leur capacité de déplacement, le maintien des fonctions intestinales et urinaires. Ces patients peuvent également être appropriés pour être adressés à des programmes de soins palliatifs ou dans des hospices, de même que les patients qui ne sont pas ambulatoires après radiothérapie. Les patients répondant aux critères de Patchell devraient être envisagés pour une chirurgie suivie de radiothérapie. Quel que soit le chemin choisi, les équipes multidisciplinaires restent centrales pour apporter l'appui et les soins aux patients ayant une compression médullaire et à leurs familles.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Janet L. Abrahm, MD, Dana-Farber Cancer Institute, 44 Binney St SW, 420, Boston, MA 02115 (jabrahm{at}partners.org). Perspectives de soins à la fin de la vie est produit et publié à l’Université de Californie, San Francisco, par Stephen J. McPhee, MD, Michael W. Rabow, MD, et Steven Z. Pantilat, MD; Amy J. Markowitz, JD, est la rédactrice exécutive. Rédactrice en chef de la section Perspectives de soins à la fin de la vie: Margaret A. Winker, MD, Rédactrice en chef adjoint.

Liens financiers: Dr. Abrahm rapporte qu'elle est un membre du bureau des conférenciers de Merck et Purdu Pharma et est au comité consultatif de Endo et Wyeth pharmaceuticals. Aucun autre conflit n'a été rapporté.

Financement/Soutien: La section Perspectives de soins en fin de vie est rendu possible grâce à une bourse de la California HealthCare Foundation.

Rôle du sponsor: La source de financement n'a joué aucun rôle dans la préparation, la revue, ou l'approbation du manuscrit.

Autres ressources: Pour une liste des références associées, voir http://www.jama.com.

Autres contributions: Nous remercions Harvey Mamon, MD, PhD, département de radio-oncologie, Faculté de Médecine de Harvard, et département d'oncologie, du Brigham et Womens’ Hospital, pour son utile relecture du manuscrit, pour lequel il n'a reçu aucune compensation.

Affiliations des auteurs : Department of Medical Oncology, Division of Psychosocial Oncology, and Palliative Care, Harvard Medical School, Dana-Farber Cancer Institute, et Brigham and Women’s Hospital (Dr Abrahm) et Department of Orthopedic Surgery, Harvard Combined Orthopedics Program (Dr Banffy) et Department of Orthopedic Surgery (Dr Harris), Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

Voir aussi page du patient.

FMC en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 967.

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