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Mortalité dans les hôpitaux de vétérans sur les deux premières années suivant la réforme de l'ACGME sur les heures de travail des résidents.
Kevin G. Volpp, MD, PhD;
Amy K. Rosen, PhD;
Paul R. Rosenbaum, PhD;
Patrick S. Romano, MD, MPH;
Orit Even-Shoshan, MS;
Anne Canamucio, MS;
Lisa Bellini, MD;
Tiffany Behringer, MS;
Jeffrey H. Silber, MD, PhD
RÉSUMÉ
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Contexte Un règlement limitant les heures de travail pour les
médecins en formation aux Etats-Unis a été
élaboré par l'Accreditation Council for Graduate Medical
Education (ACGME) et mis en vigueur le 1er juillet 2003. L'association entre
ces changements et la mortalité hospitalière n'est pas
clairement établie.
Objectif Déterminer si le changement affectant les heures de
travail a été associé à des variations de la
mortalité dans des hôpitaux du département des
vétérans américain (DV) impliqués de façon
inégale dans la formation.
Conception, cadre, et patients Une étude descriptive de
patients uniques (N=318 686) admis en soins de courte durée dans des
hôpitaux du DV (N=131) par analyse de séries temporelles
interrompues avec des données allant du 1er juillet 2000 au 30 juin
2005. Tous les patients avaient un diagnostic principal d'infarctus aigu du
myocarde (IAM), d'insuffisance cardiaque congestive (ICC), de saignement
gastro-intestinal, d'accident cérébrovasculaire ou une classe
DRG (Diagnosis related group) regroupant la chirurgie générale,
orthopédique, ou vasculaire. La variation de la mortalité entre
les hôpitaux fortement impliqués dans la formation et ceux moins
impliqués, avant (année académique 2000-2003) et
après (année académique 2003-2005) la réforme sur
les heures de travail a été analysée par
régression logistique, avec des ajustements sur les
comorbidités, tendances temporelles communes, et le site
concerné.
Critère d'évaluation principal Mortalité sur
les 30 jours suivant l'admission, tous sites confondus.
Résultats Pour l'année 1 post-réforme, aucune
variation associée significative n'a été observée,
aussi bien pour les patients médicaux que chirurgicaux. Sur
l'année 2, les patients médicaux ont connu une baisse
significative du risque de mortalité dans les hôpitaux ayant une
importante activité de formation. Entre un hôpital ayant un
rapport résident/lit de 1 et un hôpital où le rapport est
de 0, le risque de mortalité a été réduit pour les
patients ayant un IDM (rapport des cotes [RC] 0.48; intervalle de confiance
[IC] 95%, 0.33-0.71), pour les quatre pathologies réunies (RC 0.74; IC
95%, 0.61-0.89), et pour les trois pathologies sans l'IAM (RC, 0.79; IC 95%,
0.63-0.98). Comparés à des hôpitaux dans le 25e percentile
du niveau d'activité de formation, il y a eu une amélioration
absolue de la mortalité de 0.70 point de pourcentage (réduction
relative 11.1%) et de 0.88 point de pourcentage (réduction relative
13.9%) de l'année 1 avant la réforme à l'année
post-réforme 2, respectivement pour des hôpitaux du 75ème
et 90ème centile, pour la combinaison des pathologies.
Conclusions La réforme de l'ACGME sur les heures de travail a
été associée à une amélioration
significative de la mortalité hospitalière pour 4 pathologies
courantes dans les hôpitaux du DV ayant les plus fortes activités
dans la formation, 2 ans après la reforme.
JAMA.
2007;298(9):984-992
Affiliations des auteurs: Center for Health Equity Research and
Promotion, Veterans Administration Hospital, Philadelphia, Pennsylvania;
Center for Outcomes Research, The Children's Hospital of Philadelphia,
Philadephia, Pennsylvania; Departments of Medicine and Pediatrics and
Anesthesiology and Critical Care, University of Pennsylvania School of
Medicine, Philadelphia; Departments of Health Care Systems and Statistics, The
Wharton School, University of Pennsylvania, Philadelphia; The Leonard Davis
Institute of Health Economics, University of Pennsylvania, Philadelphia;
Department of Health Policy and Management, Boston University School of Public
Health, Boston, Massachusetts, and Center for Health Quality, Outcomes and
Economic Research, Veterans Administration Hospital, Bedford, Massachusetts;
et Division of General Medicine and Center for Healthcare Policy and Research,
University of California Davis School of Medicine, Sacramento.
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