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Plus reste à faire

David O. Meltzer, MD, PhD; Vineet M. Arora, MD, MA

Les longues heures effectuées par les médecins résidents (ou internes de spécialité) suscitent, depuis ces quelques dernières années, des préoccupations grandissantes concernant la sécurité des patients ainsi que la santé et la formation des résidents euxmêmes. Dans la couverture médiatique des réformes des horaires, la question de la sécurité des patients a été longuement commentée. On dispose cependant de relativement peu de preuves attestant que les longues heures effectuées par les résidents affectent négativement les résultats thérapeutiques.¹ En effet, quand l'Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) a décidé d'appliquer les réformes des horaires, certains ont exprimé leurs inquiétudes en ces termes : les soins thérapeutiques ne risquent-ils pas de souffrir du manque de continuité dans les prestations ou des coûts imposés par le personnel supplémentaire qu'il va falloir recruter pour pallier aux restrictions d'horaire? ^2,3 Des préoccupations de cet ordre soulignent l'importance particulière que prennent les analyses empiriques des conséquences des restrictions d'horaire.

Les 2 articles du Dr Volpp et de ses collègues^4,5 publiés dans ce numéro du JAMA sont parmi les premières études à examiner les changements intervenus dans les soins thérapeutiques après les réformes des horaires mises en place par l'ACGME. L'une de ces études⁴ ne relève pas d'effets probants sur la mortalité chez des patients Medicare. L'autre étude⁵ relève quelques preuves d'une réduction de la mortalité chez les patients des hôpitaux pour anciens combattants (VA) aux États-Unis, en particulier les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde (IDM) deux ans après la mise en place des réformes des horaires. Basée sur des données provenant d'une fraction importante d'hôpitaux américains, une autre vaste étude récente⁶ a relevé quelques preuves de réduction de mortalité chez des patients des centres hospitalo-universitaires après la mise en place des réformes des horaires. Les résultats de ces 3 études vont sans doute rassurer ceux qui craignaient que les réformes des horaires portent atteinte à la qualité des soins thérapeutiques. Par ailleurs, ces mêmes résultats peuvent encourager ceux qui espéraient que les dites réformes amélioreraient la qualité de ces soins.

Bien qu'il ait été suggéré que la mortalité avait baissé dans certains sous-groupes, une impression générale subsiste estimant que les restrictions des heures de travail ont eu peu d'effet sur la mortalité des patients. Cette impression se renforce si l'on considère que, dans l'étude VA, l'effet constaté sur la mortalité du sous-groupe IAM deux ans après les réformes n'était que l'une de plusieurs analyses de sous-groupes effectuées. De plus, ce sous-groupe n'est pas nécessairement l'un de ceux dans lesquels on s'attendrait à ce que les réductions des horaires impactent la mortalité parce que la plupart des interventions visant à réduire la mortalité par IDM (c.-à-d. le dépistage précoce ou des traitements comme la thrombolyse ou l'intervention coronaire percutanée) sont souvent entamées avant l'hospitalisation ou dans le service d'urgence où les horaires de travail ne modifient probablement pas les modèles des pratiques.⁷ En effet, dans le système VA régionalisé, on constate que seuls les hôpitaux enseignants ont recours à ces technologies cardiaques et que les patients IDM initialement admis dans ces hôpitaux ont de meilleurs résultats.⁸ Cette constatation est particulièrement intéressante quand on considère qu'en 2004 les hôpitaux enseignants VA ont obtenu de meilleurs résultats que les autres hôpitaux VA. Or, c'est en juillet 2004 que l'American College of Cardiology et l'American Heart Association ont publié leurs directives mises à jour pour la prise en charge des patients IDM et ces directives peuvent très bien avoir été adoptées plus rapidement par les hôpitaux éducatifs. Il se peut aussi que d'autres tendances séculaires caractérisant les hôpitaux plus importants ou éducatifs du système VA expliquent les différences observées chez les patients par le Dr Volpp et ses collègues,⁵ des tendances telles qu'un codage plus agressif de la comorbidité chez les patients pendant la période rapportée par les chercheurs. Ces possibilités renforcent l'impression qu'on ne dispose toujours pas de preuve évidente permettant d'affirmer que les réformes des horaires ont un effet sur la mortalité.

Ce ne sont là que des indications partielles et d'autres preuves sont nécessaires pour évaluer plus globalement les effets de la réforme des horaires. En matière de soins de santé, des résultats comme la morbidité et les coûts peuvent également être affectés et il est plus facile d'identifier des indices d'évaluation des procédures, tels que les taux des erreurs médicales, quand les répercussions sur les coûts et les résultats thérapeutiques sont moins importantes. Au moins 2 études menées dans des institutions uniques^10,11 ont constaté des effets bénéfiques sur ces autres indices d'évaluation. Il est également probable que les réformes des horaires offrent aux médecins résidents des avantages directs. Se fatiguant moins, ceux-ci apprennent mieux et évitent les blessures dues à la fatigue, telles qu'accidents de la route et piqûres de seringues.^12,13

Par contre, les réformes des horaires peuvent induire chez le résident une mentalité de « travail par pauses », ce qui risque d'affaiblir son sens de responsabilité personnelle, un élément essentiel du professionnalisme médical.¹⁴ Même des préoccupations théoriques comme celle-là ne sont pas simples à évaluer parce qu'on pourrait rétorquer que l'on devrait, de plus en plus, définir le professionnalisme en termes d'intégration du médecin à des équipes et que les réformes des horaires fournissent l'occasion d'apprendre aux résidents comment passer la main et quel comportement professionnel adopter quand les soins de santé sont administrés en équipes.¹⁵ Tous ces effets potentiels des horaires de travail méritent d'être pris en considération dans une analyse exhaustive de la réforme des horaires, analyse qui devrait aussi envisager les stratégies alternatives. Par exemple, prévoir une relève nocturne afin de permettre de petits sommes pendant la nuit pourrait augmenter le temps de sommeil en cours de garde et réduire la fatigue d'après garde, ce qui améliorerait la continuité des soins en rendant possibles de plus longues pauses après les gardes.¹⁶ En revanche, dans 2 études nationales,^17,18 des internes rapportent, après les restrictions des horaires, moins de sommeil pendant les gardes de nuit et plus de transferts de responsabilité.

Il existe cependant un effet des réformes des horaires que l'on ne peut guère remettre en question : ces réformes ont abouti à des changements importants au sein du personnel des hôpitaux éducatifs. Une partie du travail qu'accomplissait auparavant le personnel de l'institution est maintenant pris en charge par des médecins résidents et des associés ainsi que par du personnel nouvellement engagé pour assurer un service de soutien, notamment des aides-hospitaliers et des cliniciens non-médecins.^19,20 Tous ces changements entraînent des coûts explicites (frais de recrutement de nouveaux effectifs) ou implicites (le temps que les résidents ou les associés ne consacrent pas à d'autres activités). Ces coûts doivent aussi être évalués dans le cadre d'une analyse complète des effets des réformes des horaires. Une étude suggère que, pour neutraliser les coûts des réformes des horaires, il faudrait, du point de vue sociétal, une réduction importante (entre 5,1 et 8,5 %) des effets indésirables et que cette réduction devrait être plus importante encore (entre 18,5 et 30,9 %) pour neutraliser les coûts des hôpitaux éducatifs.²¹

Il se peut, en effet, que la réaffectation des tâches aux résidents, associés, aides-hospitaliers et autres cliniciens soit un facteur important à considérer pour comprendre tout changement dans les résultats thérapeutiques après les réformes des horaires et surtout dans les résultats positifs, car ces cliniciens peuvent souvent avoir plus d'expérience que les médecins résidents. Si des ajustements de cet ordre sont nécessaires pour maintenir les soins après les réformes des horaires, il est très probable que, par rapport à des institutions prospères, des institutions éducatives moins bien nanties aient constaté une régression de leurs résultats thérapeutiques après les réformes des horaires. En outre, on n'a pas encore déterminé ni les effets à long terme ni les résultats thérapeutiques ultérieurs de ces réaffectations du travail en fonction de l'expérience et de la formation clinique des internes. Malgré les changements importants mis en place par les hôpitaux éducatifs, l'adhésion aux restrictions des horaires n'est pas entière.¹⁷ Ceci soulève la question de l'interprétation des études qui, comme celle du Dr Volpp et de ses collègues,^4,5 n'évaluent pas l'adhésion. Nous avons besoin d'études qui évaluent tant l'adhésion que les résultats thérapeutiques chez des patients pris en charge par des résidents avant et après les réformes des horaires.

Avec les aménagements d'horaires déjà en place, même si des preuves suggérant des effets négatifs dus à la réforme étaient identifiées, il semble peu probable que ces changements soient inversés parce que, pour les responsables des institutions, ils présentent des avantages. Néanmoins, il vaut probablement la peine de comprendre quelles réactions institutionnelles aux réformes des horaires sont les plus efficaces et rentables. Les suggestions émises par des experts du sommeil soulignent l'importance de cette remarque. Ces experts estiment que les horaires actuellement en place compromettent toujours la sécurité des patients et l'éducation des résidents, si bien que l'on devrait envisager de raccourcir encore le temps de travail.²² Nul doute qu'il s'agit là, dans la perspective de la science du sommeil, de suggestions attrayantes, mais les niveaux divers d'adhésion et le manque de données relatives aux conséquences des restrictions actuelles suggèrent que l'on devrait, avant de mettre en place d'autres limitations, recueillir de meilleures données sur les effets des limitations initiales du temps de travail.

La façon de procéder pour le faire est un problème complexe. D'une part, on peut tirer parti de vastes réformes des politiques, telles que celles proposées par l'ACGME, pour étudier d'importantes cohortes de patients affectés par les restrictions des horaires de travail, mais ces réformes n'offrent pas de groupes de contrôle idéaux. D'autre part, des études plus ciblées comprenant une randomisation axée sur différentes limitations des heures de travail pourraient être menées par des institutions individuelles à condition qu'on leur accorde les exonérations nécessaires. Ces études offriraient de meilleurs groupes de contrôle, mais elles nécessiteraient un effort substantiel pour être bien coordonnées et fournir des résultats pertinents. Il est très probable que ces deux types d'étude s'avèreront utiles. Les études qui, comme celle menée par le Dr Volpp et ses collègues,^4,5 évalueront les effets des horaires, devront être approfondies afin que des décisions concernant les aménagements du temps de travail puissent être prises en pleine connaissance de leurs conséquences.

Informations sur les auteurs
Correspondance: David O. Meltzer, MD, PhD, University of Chicago, 5841 S Maryland Ave,MC2007, Chicago, IL 60637 (dmeltzer{at}medicine.bsd.uchicago.edu).

Liens financiers: Aucun déclaré.

Affiliations des auteurs: Departments of Medicine and Economics, et Graduate School of Public Policy Studies, University of Chicago, Chicago, Illinois.

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