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Charles S. Milliken, MD; Jennifer L. Auchterlonie, MS; Charles W. Hoge, MD

RÉSUMÉ
Contexte Pour permettre une identification précoce des problèmes de santé mentale chez les vétérans, le Ministère de la Défense a mis en place un dépistage à l'échelle d'une population lors de deux périodes, immédiatement à leur retour après leur déploiement et 3 à 6 mois plus tard. Un article antérieur uniquement centré sur le dépistage initial avait probablement sous-estimé le poids sur la santé mentale.

Objectif Mesurer les besoins de santé mentale des soldats revenant d'Irak et l'association du dépistage avec l'utilisation des soins de santé mentale.

Schéma, environnement et participants Etude de population, longitudinale, descriptive sur une cohorte initiale importante de 88 235 soldats américains revenant d'Irak ayant rempli à la fois le Post-Deployment Health Assessment (PDHA) et un Post-Deployment Health Re-Assessment (PDHRA), avec un intervalle médian de temps de 6 mois entre les deux évaluations.

Principaux critères de jugement Dépistage positif pour le stress post-traumatique (PTSD), la dépression majeure, l'abus d'alcool ou d'autres problèmes mentaux; être orienté et avoir utilisé des services de santé mentale.

Résultats Les soldats ont rapporté plus d'un problème de santé mentale et ont été orientés à des fréquences plus significatives lors de la PDHRA que lors de la PDHA. En se basant sur le dépistage combiné, les praticiens ont mis en évidence que 20.3% des soldats d'active et 42.4% des soldats de réserve avaient besoin de soins mentaux. Les inquiétudes concernant les conflits interpersonnels avaient été multipliées par 4. Les soldats ont rapporté avec plus de fréquence des problèmes d'alcool, mais très peu avaient été référés vers un traitement de l'alcoolisme. La plupart des soldats ayant utilisé des services de santé mentale n'avaient pas été référés, même si la majorité avait eu accès aux soins dans les 30 jours suivant le dépistage. Bien que les soldats aient eu plus de probabilité de rapporter un PTSD lors de la PDHRA que lors de la PDHA, 49% à 59% de ceux qui avaient des symptômes de PTSD mis en évidence lors de la PDHA s'étaient améliorés au moment où ils ont commencé la PDHRA. Il n'y a pas eu de relation directe entre le fait d'être référé ou traité et l'amélioration des symptômes.

Conclusions Un nouveau dépistage des soldats plusieurs mois après leur retour d'Irak a mis à jour l'existence d'une large cohorte manquante lors du dépistage initial. Le lourd fardeau clinique récemment rapporté chez les anciens combattants se présentant dans les centres des VA (Anciens combattants) semble exister des mois après leur retour à domicile, soulignant le besoin d'améliorer les soins mentaux chez les militaires au cours de cette période. L'augmentation des problèmes relationnels souligne un manque de services destinés aux membres de la famille. Les soldats de réserve retournés à un statut civil étaient référés avec une plus grande fréquence lors de la PDHRA, ce qui peut refléter leurs préoccupations sur la couverture de leurs problèmes actuels de santé. Une absence de confidentialité peut empêcher les soldats ayant des problèmes d'alcool d'accéder à un traitement. Dans le contexte d'un système surchargé de soins, l'efficacité du dépistage de la population en termes de santé mentale a été difficile à réaliser avec certitude.

JAMA. 2007;298(18):2141-2148

NOTRE ARTICLE PRECEDENT ¹ décrivait les efforts de dépistage du Ministère de la Défense (DoD) pour identifier les problèmes de santé mentale chez les soldats et les Marines lors de leur retour d'Irak et d'Afghanistan à l'aide de la PDHA (Post-Deployment Health Assessment). Toutefois, l'article soulevait aussi des questions sur le fait que les problèmes de santé mentale peuvent ne pas être dépistés en raison du moment trop précoce de ce dépistage. Il citait des données préliminaires montrant que les soldats avaient plus de probabilité de signaler des problèmes de santé mentale plusieurs mois après leur retour que lors de leur retour immédiat.^2,3 Sur la base de ces données préliminaires, le DoD a initié un deuxième dépistage similaire au premier, 3 à 6 mois après le retour des soldats suivant leur déploiement.⁴

Ce rapport passe en revue les réponses sur la santé mentale de la première cohorte de soldats complétant à la fois la PDHA et la nouvelle PDHRA (Post-Deployment Health Re-Assessment) après leur retour d'Irak. En raison du type longitudinal de l'étude, nous avons inclus des soldats venant seulement d'Irak (et pas d'Afghanistan), cohorte plus importante avec des taux plus élevés d'exposition au combat. Nous avons traité plusieurs questions concernant les deux programmes de dépistage: (1) Globalement, quel pourcentage de soldats de la guerre d'Irak ont été reconnus comme ayant des problèmes cliniquement significatifs de santé mentale et des taux plus élevés lors de la PDHRA que lors de la PDHA? (2) Comme le suggère l'expérience britannique,⁵ existe-t-il des différences en termes de santé entre les soldats encore en service actif (contingent actif) et le contingent de réserve (Garde Nationale et Armée de Réserve) qui sont retournés à une vie civile? (3) Les soldats reconnaissant et orientés pour un problème alcoolique? (4) Quel pourcentage de soldats référés pour problème de santé mentale reçoit-il des soins? (5) Quel pourcentage indiquant des problèmes de santé mentale lors de la PDHA s'est amélioré lors de la PDHRA, et cette amélioration a-t-elle été associée au fait d'être référé et de recevoir des soins?

METHODES
Source des données

La PDHRA est très similaire à la PDHA précédemment décrite.¹ Les soldats remplissent eux-mêmes un questionnaire et sont rapidement interrogés par un médecin de soins primaires, un assistant médecin ou une infirmière clinicienne.

La partie « soldat » sur le formulaire comprend les caractéristiques démographiques, la santé générale, les symptômes physiques et des éléments concernant la santé mentale qui peuvent être liés au déploiement. Le praticien revoit les réponses, pose des questions standardisées ayant trait à l'aspect agressif ou au suicide, conduit un interrogatoire bref, discute des options de soins et prend note de toute orientation spécialisée. Les praticiens sont instruits en vue d'employer leur jugement clinique pour déterminer les besoins d'orientation plutôt que de prendre des critères seuils qui auraient pu ne pas avoir été suffisants pour avoir une validité prédictive à l'échelle de la population.⁶ La PDHA et la PDHRA (formulaires DoD DD27967,⁸ et DD2900,^9,10 respectivement) devenait une partie intégrante du dossier médical permanent du soldat, et une copie informatisée était intégrée dans la base de données DMSS (Defense Medical Surveillance System).¹¹ Pour le contingent actif, il était rapporté dans le DMSS l'ensemble des soins qu'ils avaient reçus dans les centres de traitement militaires, y compris le type clinique et le diagnostic. Le DMSS est la source des données de cette étude.

Population de l'étude

Entre le 1er juin 2005 et le 31 décembre 2006, 118 484 formulaires PDHRA ont été remplis par les soldats de l'Armée de Terre et par 12 686 Marines appartenant à n'importe quel déploiement. Les dossiers de la Marine ont été exclus, car la PDHRA n'a pas été largement mise en place dans les unités de la Marine au cours de la période d'étude et peut ne pas être représentative.^1,12 Les 118 484 formulaires de l'Armée de Terre incluaient les 100 881 soldats qui avaient servi en Irak, 16 298 formulaires de soldats déployés dans d'autres endroits, 1302 dossiers en double, et 3 qui ne signalaient pas la date de départ du théâtre des opérations. Les formulaires PDHRA (Post-Deployment Health Re-Assessment) des 100 881 personnes ayant servi en Irak étaient appariés à leurs formulaires respectifs PDHA. Au total, 88 235 soldats ont été retenus pour avoir rempli les deux formulaires lors du même déploiement. Cette différence provenait du fait de ne pas avoir de dossier d'une PDHA antérieur ou de l'incertitude de savoir si les deux formulaires provenaient du même déploiement (défini par la date de départ dans la PDHRA correspondant dans les deux mois à la date de départ dans la PDHA). Les soldats remplissaient la PDHRA avec une médiane de 6 mois (extrêmes interquartiles [IQR], ^4-10) après leur retour à domicile. Les soldats du contingent actif étaient suivis pendant 90 jours après avoir rempli la PDHA et la PDHRA pour déterminer leur utilisation de soins; ces données n'étaient pas disponibles pour la Garde Nationale et les soldats de réserve.

Enquête et mesures des résultats

L'analyse de la PDHA et de la PDHRA a été réalisée aussi proche que possible de ce qui a été décrit pour la PDHA dans notre article antérieur.¹ Les deux évaluations incluaient un outil de mesure de la dépression à deux éléments issu du PHQ (Patient Health Questionnaire)^13,14 et le PCPTSD (Primary Care 4-item posttraumatic stress disorder).¹⁵ Une question sur les idées suicidaires du PHQ¹³ et une question sur les idées d'agression interpersonnelle étaient incluses dans la section spontanément remplie de la PDHA et dans la section « praticien » de la PDHRA. La question sur l'agressivité demandait si le soldat avait « des pensées ou des problèmes qui pouvaient entraîner la blessure ou des problèmes à quelqu'un. » Le conflit interpersonnel était mesuré par une question par la PDHA qui demandait si le soldat avait « des pensées ou des problèmes pouvant entraîner des conflits graves avec le conjoint, les membres de la famille ou des amis proches. » Sur la PDHRA, la formulation de cette question est, « Depuis votre retour avez-vous eu des conflits graves avec votre conjoint, les membres de votre famille, vos amis proches ou au travail qui continuent à vous poser des soucis ou des problèmes? » Les soldats étaient considérés comme ayant un risque pour leur santé mentale s'ils avaient un dépistage positif pour l'un de ces domaines. L'agressivité et le conflit interpersonnel étaient inclus dans cette catégorie de risque de santé mentale à la fois pour maintenir une continuité avec notre rapport précédent¹ et parce que les taux d'orientation pour ces problèmes étaient comparables ou plus élevés que les taux d'orientation pour dépression et PTSD. Un problème de santé mentale mis en évidence par un praticien était défini comme étant déjà en traitement au moment de la PDHRA ou toute orientation pour soins d'un problème de santé mentale sur la PDHA ou la PDHRA. Il faut noter qu'à la fois les formulaires PDHA et PDHRA avaient été mis à jour en septembre 2007, et cette étude se rapporte aux versions originales.

La PDHRA ajoutait un dépistage par deux éléments des problèmes d'alcool validé à la fois dans la population civile et chez les militaires.^2,16 La PDHA (mais pas la PDHRA) contenait 3 questions sur les expériences au combat et posait des questions sur les hospitalisations lors du déploiement. Les deux évaluations demandaient aux soldats de coter leur santé globale; une réponse "correcte" ou "mauvaise" était considérée comme indiquant des problèmes de santé générale. La PDHRA ajoutait d'autres catégories pour orienter vers un programme de l'Armée pour la consommation de toxiques et vers un programme de conseil et d'assistance aux employés (appelé Military One Source). Un conseil source était disponible pour tout problème de code-V (problème de mariage) auprès de conseillers civils hors poste.

Analyse et revue institutionnelle

Cette étude, basée sur des données médicales existantes, a été menée avec un protocole approuvée par le comité de revue du Walter Reed Army Institute sur la recherche chez l'homme qui a jugé qu'il n'était pas nécessaire de demander un consentement éclairé.¹⁷ Les analyses ont été effectuées avec le SAS version 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord). En raison de la grande cohorte de l'étude, presque toutes les comparaisons auraient été statistiquement significatives. En conséquence, les comparaisons avec des rapports de cotes (OR), un intervalle de confiance à 95% (IC) et un test du chi-2, n'ont été faites que pour confirmer des associations plausibles épidémiologiquement.

RESULTATS
Les caractéristiques démographiques des 88 235 soldats de l'étude ont été compatibles pour les périodes d'analyse des PDHA et PDHRA et ont été représentatives de tous les soldats déployés en Irak.^1,12 Parmi les 88 235 soldats, 90.8% étaient de sexe masculin, 58.2% étaient mariés et l'âge moyen (DS) était de 30.4 (8.0) ans. L'étude a inclus 56 350 soldats en active et 31 885 soldats de la Garde Nationale et de réserve.

Les soldats ont rapporté plus de détresse mentale dans la PDHRA que dans la PDHA et ont été référés avec des fréquences plus élevées (TABLEAU 1). Ce sont les problèmes de conflit interpersonnel qui ont augmenté le plus (active, 3.5% à 14.0%; réserve, 4.2% à 21.1%); les autres problèmes mentaux ont aussi augmenté substantiellement, y compris les PTSD (active, 11.8% à 16.7%; réserve, 12.7% à 24.5%), dépression (active, 4.7% à 10.3%; réserve, 3.8% à 13.0%), et risque global de santé mentale (active, 17.0% à 27.1%; réserve, 17.5% à 35.5%).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Données liées à la santé mentale rapportées par les soldats au retour de la guerre en Irak dans le Post-Deployment Health Assessment et le Post-Deployment Health Re-Assessment selon le contingenta Abréviations: EAP, programme d'aide au employés; PDHA, Post-Deployment Health Assessment; PDHRA, Post-Deployment Health Re-Assessment; PHQ-2, Questionnaire sur la santé du patient concernant la dépression et comportant 2éléments; PTSD, stress post-traumatique. aLe formulaire PDHA DD2796 a été rempli entre le 15 septembre 2004 et le 30 octobre 2006 et le formulaire PDHRA DD2900 a été rempli entre le 1er juin 2005 et le 31 décembre 2006. Les cellules en blancs correspondent à un item qui n'était pas traité dans l'évaluation de dépistage. bSoldats participants ayant servi en Irak, Kuwait, ou au Qatar. cLes répondeurs étaient considérés comme à risque de dépression s'ils répondaient positivement à une ou au deux questions suivantes: "Peu d'intérêt ou de plaisir à faire les choses" or "de sentir très bas, déprimé ou sans espoir"; plus de la moitié des jours, beaucoup, ou presque chaque jour était considéré comme des réponses positives. dLes répondeurs étaient considérés à risque de PTSD s'ils étaient d'accord avec des questions positives sur les cauchemars, les situations d'évitement, l'excitation ou le détachement lors du dépistage en soins primaires du PTSD. eLes répondeurs étaient considérés à risque mental si leurs réponses incluaient un ou plus des éléments suivants: réponse positive à un des deux éléments de la dépression du PHQ, accord avec deux ou plus des élements de la PC-PTSD, idées de suicide, conflit interpersonnel, ou idées agressives. fOrienté vers un programme d'abus de substance toxique de l'Armée (ASAP) lors de la PDHRA pour un problème alcoolique ou d'abus de substance toxique. gLes répondeurs ayant des problèmes mentaux lors de la PDHA étaient orientés pour réaction de stress lors du combat ou opérationnel, problèmes familiaux, ou de santé mentale; les soldats dans la PDHRA étaient orientés pour problèmes comportementaux en soins primaires, pour soins spécialisés en santé mentale ou service de soutien familial ou communautaire. hOrienté pour problèmes de santé mentale, y compris vers un EAP, dans la PDHRA. Ceci inclut les orientations vers un responsable de la prise en charge, pour un total de 1084 (1.9%) soldats d'active et 56 (0.2%) soldats de la Garde Nationale ou de l'Armée de réserve. Military One-Source a un contrat d'EAP qui offre jusqu'à 6 séances de conseil pour des états de code V (ex, problèmes de couple). iDans la PDHRA, le soldat était en soins pour dépression, PTSD, colère, suicide ou conflit familial. jOrientation santé mentale dans la PDHA ou dans la PDHRA, dans le PDHRA EAP, ou déjà en soins pour problèmes mentaux.

Les soldats de réserve et d'active ont rapporté des taux similaires d'expériences traumatiques au combat (69.6% vs 66.5%), d'hospitalisation au cours du déploiement (6.0% vs 5.3%), et de problèmes globaux de santé mentale dans la PDHA (17.5% vs 17.0%). Toutefois, au moment de la PDHRA, les soldats de la Garde Nationale et de l'Armée de réserve ont rapporté à des fréquences substantiellement plus élevées des conflits interpersonnels, des PTSD, des dépressions, et globalement de risque de santé mentale (35.5% vs 27.1%; OR, 1.48; IC 95%, 1.44-1.53; P<0.001; Tableau 1). Les soldats de la Garde ou de réserve ont aussi été référés pour problèmes de santé mentale à des fréquences plus élevées dans la PDHRA que les soldats d'active, en particulier, lorsque les orientations vers une aide aux employés étaient incluses (36.2% vs 14.7%; OR, 3.29; IC 95%, 3.19-3.40; P<0.001). Ils ont aussi rapporté plus de problèmes de santé générale (20.8% vs 16.5%; OR, 1.33; IC 95%, 1.28-1.37; P<0.001) et ont été orientés à des fréquences plus élevées pour tout problème de santé, y compris physique (55.1% vs 27.0%; OR, 3.32; IC 95%, 3.22-3.41; P<0.001). Chez les 26 597 soldats d'active et de réserve qui avaient un risque de santé mentale dans la PDHRA, 1963 (7.4%) ont quitté le service militaire au cours des 5 mois suivants par rapport à 3505 (5.7%) sur 61 638 sans risque de santé mentale (OR, 1.32; IC 95%, 1.25-1.40; P<0.001; les données ne sont pas montrées). Les soldats du contingent actif étant sur une rotation plus accélérée que les soldats de réserve, nous avons recherché si les taux de réponse dans la PDHRA seraient corrélés à une attente d'un autre déploiement chez ces soldats. Chez les 56 350 soldats d'active, 16 478 (29.2%) avaient un autre déploiement documenté au cours de la période d'étude après la PDHRA. Le taux de rapports portant sur le risque sur la santé mentale dans la PDHRA était similaire pour les soldats ayant eu un autre déploiement (25.1%) par rapport aux soldats n'ayant pas été à nouveau déployés (27.9%).

Des 88 235 soldats, 3925 (4.4%) avaient été orientés pour soins mentaux dans la PDHA et 10 288 (11.7%) dans la PDHRA. Seuls 1013 (1.1%) avaient été orientés dans les deux évaluations. Les données combinées des deux évaluations, y compris les orientations pour assistance aux employés, montraient que les praticiens avaient identifié 20.3% des soldats d'active et 42.4% des soldats de réserve comme ayant besoin d'une orientation ou comme étant déjà en soins pour problèmes de santé mentale.

Chez les soldats d'active, l'utilisation des services de santé mentale avait augmenté substantiellement à la suite de la PDHRA, en particulier au cours des 30 jours de l'évaluation (TABLEAU 2); 9074 des 12 265 soldats (74%) qui avaient accédé à des soins de santé mentale n'avaient pas été identifiés comme ayant besoin d'une orientation. Parmi les soldats d'active référés pour problèmes de santé mentale durant la PDHA, 41.8% avaient été vus au cours des 90 jours; pour ceux référés dans la PDHRA, 61.0% avaient été vus au cours des 90 jours. Chez les soldats qui n'avaient pas été référés, ceux ayant un risque de santé mentale identifiés par la PDHRA avaient presque trois fois plus de probabilité d'utiliser les services au cours des 90 jours que ceux sans problème de santé mentale (35.9% vs 12.7%; données non montrées).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Orientation dans la Post-Deployment Health Assessment et Post-Deployment Health Re-Assessment pour problèmes de santé mentale ou d'abus de substance et utilisation de soins ultérieurs pour problèmes mentaux dans les 90 jours après complétion du formulairea Abréviations: PHDA, Post-Deployment Health Assessment; PDHRA, Post-Deployment Health Re-Assessment. aPour le type d'évaluation et les dates données voir notes du Tableau 1. bLes soldats participants avaient servi en Irak, Kuwait, ou Qatar. cLes données d'utilisation des soins n'étaient pas disponibles pour les soldats de la Garde Nationale et de l'Armée de réserve qui n'étaient plus en service actif. dLes répondeurs orientés pour problèmes mentaux dans la PDHA l'ont été pour réaction de stress au combat ou en opération, problèmes familiaux, ou mentaux; deux orientés dans la PDHRA l'ont été pour problèmes comportementaux dans les soins primaires, soins spécialisés en santé mentale ou soutien familial ou communautaire. eInclut une consultation ambulatoire pour problèmes comportementaux ou avoir eu un diagnostic de trouvles mentaux (International Statistical Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM] 290-319) ou un trouble de santé mentale de code V (ex, problèmes de couple). fOrienté vers un programme d'abus de substance toxique de l'Armée (ASAP) lors de la PDHRA pour un problème d'alcool ou d'abus de substance. gInclut une consultation ambulatoire pour abus de substance ou avoir eu un diagnostic de problème alcoolique (ICD-9-CM 291, 303, 305.0).

Bien que les soldats aient accepté de reconnaître leurs problèmes d'alcool à des fréquences similaires à celles des autres problèmes de santé mentale (Tableau 1), l'orientation vers des services de traitement des problèmes alcooliques et l'utilisation de ces services ont été considérablement plus basses que pour les autres problèmes de santé mentale. Des 56 350 soldats d'active, 6669 (11.8%) ont reconnu un problème d'alcool (Tableau 1), 134 (0.2%) ont été orientés, et parmi ces derniers, seuls 29 ont été vus au cours des 90 jours (Tableau 2).

Parmi les soldats qui avaient rapporté un taux élevé de symptômes de PTSD dans la PDHA (score PCPTSD<3), 49.4% des soldats de la Garde Nationale et de l'Armée de réserve et 59.2% des soldats d'active avaient rapporté une amélioration symptomatique au moment de la PDHRA (TABLEAU 3). Toutefois, plus du double de soldats ont été identifiés comme nouveaux cas de PTSD alors qu'ils n'avaient pas de score PTSD élevé initialement dans la PDHA. Une analyse des soldats ayant des symptômes dépressifs montrait des observations similaires; 56.0% des soldats de la Garde Nationale et 62.2% des soldats d'active qui avaient rapporté au moins un symptôme dépressif dans la PDHA avaient eu une résolution symptomatique au moment de la PDHRA (données non montrées). Pour la cohorte du contingent actif ayant des symptômes de PTSD important rapportés dans la PDHA, il existait une relation inverse entre la réception de services de soins mentaux et l'amélioration des symptômes au moment de la PDHRA (TABLEAU 4). Le temps médian (IQR) entre la PDHA et la PDHRA a été similaire pour ceux recevant un traitement (5 mois, IQR 4-11 mois) et ceux n'en recevant pas (5 mois, IQR 4-8 mois). Chez les soldats traités, le délai médian entre la première consultation de santé mentale et le PDHRA a été de 4 mois (2.5-7 mois). Chez les soldats ayant un score PTSD élevé dans la PDHA et non orientés, ceux qui avaient recherché et reçu un traitement avaient plus de probabilité d'avoir des problèmes comorbides de santé mentale dans la PHDA (1 de 2 symptômes de dépression, d'idées suicidaires, de conflit interpersonnel ou d'agressivité) que ceux n'ayant pas reçu de traitement (dépression: 23.8% vs 16.5%; OR, 1.69; IC 95%, 1.31-1.96; P<0.001; un des quatre problèlèmes: 40.1% vs 26.1%; OR, 1.90; IC 95%, 1.60-2.26; P<0.001). Toutefois, pour ceux référés pour soins mentaux, le taux de rapport d'un des problèmes comorbides de santé mentale n'était pas significativement différent dans la PHDA entre ceux recevant un traitement et ceux n'en recevant pas (dépression: 40.4% vs 36.1%; OR, 1.20, IC 95%, 0.89-1.62; P=0.21; un des quatre problèmes: 60.0% vs 55.0%; OR, 1.23; IC 95%, 0.92-1.64; P=0.16).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Analyse longitudinale des symptômes de Stress Post-traumatique dans la Post-Deployment Health Assessment à la Post-Deployment Health Re-Assessment selon les contingents de l'Arméea Abréviations: PHDA, Post-Deployment Health Assessment; PDHRA, Post-Deployment Health Re-Assessment; PTSD, Stress Post-traumatique. aPour le type d'évaluation et les dates données voir les notes du Tableau 1. bLes participants étaient considérés comme ayant répondu aux critères de dépistage pour PTSD s'ils étaient d'accord avec au moins 3 question sur 4 concernant les cauchemars, les situations d'évitement, l'excitation ou le détachement lors d'un dépistage en soins primaires de PTSD.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Amélioration des symptômes de Stress post-traumatique entre la Post-Deployment Health Assessment et la Post-Deployment Health Re-Assessment chez les soldats d'active positifs pour PTSD lors de la Post-Deployment Health Assessmenta Abréviations: PHDA, Post-Deployment Health Assessment; PDHRA, Post-Deployment Health Re-Assessment; PTSD, Stress post-traumatique. aPour le type d'évaluation et les dates données voir notes dans le Tableau 1. bLes participants étaient considérés comme répondant aux critères de PTSD s'ils étaient d'accord à au moins 3 question sur 4 concernant les cauchemars, les situations d'évitement, l'hyperexcitation, ou le détachement lors d'un dépistage du PTSD en soins primaires. cOrientation vers des services de santé mentale indiqué dans la PDHA pour problèmes de santé mentale, réaction de stress au combat ou en opération, ou problèmes familiaux. dLes séances de santé mentale incluaient une consultation dans un centre ambulatoire pour troubles comportementaux ou le fait d'avoir reçu un diagnostic de problème de santé mentale basé sur le International Statistical Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) codes 290-319 ou un code V de santé mentale.

COMMENTAIRE
Il s'agit de la première étude, à notre connaissance, évaluant, de façon longitudinale, des problèmes de santé mentale chez des soldats revenus d'Irak, à l'aide des programmes de dépistage DoD. L'étude montre que les taux que nous avions précédemment rapportés sur la base des enquêtes faites immédiatement après le retour des soldats avait sous-estimé substantiellement le poids sur la santé mentale.¹ Par rapport aux taux de problèmes de santé mentale rapportés immédiatement à leur retour, les soldats ont rapporté une augmentation des problèmes de santé mentale et ont été orientés plus fréquemment plusieurs mois plus tard au moment de la PDHRA. Le rapport de problèmes de santé mentale a été aussi associé à un pourcentage de sujets fatigués par le service militaire. Une force de travail récemment mandatée par le Congrès a trouvé que le système de santé mentale existant DoD était surchargé, manquait de personnel et de ressources.¹⁸ Cette étude suggère que les problèmes de santé mentale identifiés par les praticiens de la VA (Veterans Affairs) existent chez plus d'un quart des vétérans récemment au combat au cours des mois suivant le retour de la guerre.^19,20 Le dépistage combiné DoD a identifié 20.3% à 42.4% des soldats comme ayant besoin d'un traitement de santé mentale, compatible avec les fréquences rapportées chez des vétérans récents cherchant une aide médicale dans les centres de la VA (Veterans Affairs). Ceci met l'accent sur l'opportunité importante pour un système DoD de santé mentale ayant de meilleures ressources pour intervenir précocement avant que les soldats ne quittent le service actif. La littérature sur la comorbidité et le traitement des symptômes précoces de PTSD est en faveur de la désirabilité d'intervenir avant que le travail ou les relations ne soient compromises, avant que les symptômes ne deviennent chroniques, ou avant que des états de comorbidité ne se développent.^21-24

La même force de travail a aussi trouvé que le Ministère de la Défense n'apporte pas des soins adéquats de santé mentale aux membres des familles des militaires.¹⁸ Bien que les taux de PTSD et de dépression chez les soldats aient augmenté substantiellement entre les deux évaluations, la multiplication par 4 des problèmes de conflits interpersonnels souligne l'impact potentiel de cette guerre sur les relations familiales et reflète les observations des guerres précédentes.^25,26 De plus, bien que les stigmates empêchent beaucoup de soldats d'accéder à des soins mentaux,^12,18 les conjoints sont souvent désireux de rechercher des soins pour eux-mêmes ou leur partenaire militaire, ce qui les rend essentiels dans une stratégie complète d'intervention précoce. En ce moment, toutefois, le traitement initié par les conjoints est entravé par l'absence de parité de l'accès. Contrairement à d'autres soins systématiques déjà disponibles pour les soldats actifs et leurs familles en poste, les soins de santé mentale des familles sont généralement seulement disponibles grâce à un réseau civil d'assurance santé TRICARE, un système qui a été documenté pour être incorrectement pourvu de ressources, peu pratique et lourd à gérer.¹⁸

Bien que les soldats de la Garde Nationale et de l'armée de réserve aient eu des résultats similaires en tant que soldats actifs déployés en Irak, au moment de la PDHRA, ils ont rapporté des taux plus élevés de problèmes et ont été orientés plus fréquemment que les soldats du contingent actif. Ces taux plus élevés s'appliquaient à la fois à la santé mentale et aux problèmes de santé mentale, une des raisons possibles du fait que les réservistes soient inquiets de ne pas bénéficier de soins de santé mentale liés à leur déploiement en tant que soldat. Bien que les soldats du contingent actif aient un accès direct à des soins, pour les réservistes, les bénéfices standards DoD en matière d'assurance maladie (TRICARE) expirent après 6 mois²⁷ et les bénéfices standards de la VA expirent après 24 mois suivant le retour à un statut civil.²⁸ Plus de la moitié des soldats de la Garde Nationale et de réserve dans cet échantillon avait dépassé le bénéfice standard DoD au moment où ils ont commencé la PDHRA. Bien que l'inquiétude de stigmates puisse supprimer l'envie de faire un rapport lors de la PDHRA chez les soldats d'active,¹² chez les soldats de la Garde Nationale ou de réserve, s'assurer de bénéficier de soins de santé peut être une inquiétude plus forte. Les autres facteurs potentiels particuliers des réservistes peuvent être l'absence de soutien au jour le jour des camarades de combat et le stress supplémentaire de revenir à un emploi civil.

Une autre découverte importante est que les soldats rapportent fréquemment des problèmes d'alcool mais sont très rarement orientés pour traitement de ces problèmes et rarement suivis lorsqu'ils sont orientés. Une des raisons probable est que l'utilisation des services thérapeutiques, même quand le soldat s'y rend de son propre libre arbitre, n'est pas confidentielle.

Selon la réglementation militaire actuelle, l'accès à un traitement de l'alcoolisme déclenche automatiquement l'implication du commandement du soldat et peut avoir des ramifications négatives sur sa carrière si le soldat n'arrive pas à suivre le programme de traitement.²⁹ Ceci contraste avec un ensemble de protections entourant les soins de santé mentale qui équilibre le besoin du commandement de savoir si un soldat est inapte au service avec la confidentialité médicale du soldat.^30,31 Compte tenu du taux élevé d'alcoolisme après l'engagement au combat et sa comorbidité avec le PTSD et les problèmes relationnels,^12,21,23 il est important que les politiques militaires permettent d'encourager les soldats à se présenter d'eux-mêmes, d'être orientés par d'autres professions de santé, et de délivrer un traitement confidentiel avant que les comportements liés à l'alcoolisme nécessitent une implications formelle du commandement militaire.

Cette étude est unique dans sa tentative d'évaluer l'efficacité d'un dépistage de masse de problèmes de santé mentale au sein d'une population. Les observations montrent que les évaluations après le déploiement ne semblent pas se répéter; elles mettent en évidence et se rapportent à deux cohortes très distinctes. Le programme documente une augmentation substantielle des besoins de santé mentale plusieurs mois après le retour suivant le déploiement. Chez les soldats actifs référés pour soins de santé mentale dans la PDHRA, 61.0% avaient été documentés comme devant recevoir un traitement, ce qui se compare favorablement avec les taux de suivi dans le civil.³² Bien que la majorité des soldats ayant utilisé les services de santé mentale n'aient pas été orientés, la plupart qui recherchaient un soutien l'ont fait au cours des 30 jours du dépistage, et ceci a été associé au fait d'avoir rapporté des problèmes de santé mentale dans le questionnaire. Ces données suggèrent que les processus de dépistage peuvent avoir encouragé la décision personnelle de consulter chez les soldats ayant ces symptômes qui n'étaient pas initialement considérés comme suffisamment sérieux pour nécessiter une orientation vers un médecin. Ceci est important, car les perceptions de stigmates sont plus élevées chez les soldats ayant des problèmes de santé mentale que chez les soldats sans symptômes.¹² Les facteurs qui peuvent avoir déclenché la recherche d'une aide comprennent la reconnaissance des symptômes, la communication avec un praticien et l'éducation en santé mentale focalisée sur l'unité qui accompagne les dépistages.^33-35

Plusieurs facteurs rendent difficile de conclure que la partie PDHA du programme de dépistage est efficace. La plupart des soldats ayant des symptômes significatifs de PTSD lors du dépistage initial de la PDHA ont eu une amélioration des symptômes sans traitement, et il n'y avait pas de relation entre l'orientation et l'amélioration des symptômes. Une explication possible des propriétés psychométriques inhérentes à ces outils de dépistage. Même les meilleures mesures cliniques de santé mentale auront une faible valeur prédictive lorsqu'on les applique au niveau de la population (en particulier une valeur prédictive positive, qui selon toute probabilité ne dépassera pas 50%).³⁶ Une autre considération est que les symptômes de PTSD peuvent être immédiatement plus transitoires au retour du déploiement que plus tard dans la PDHRA. Il est possible que les éléments de ce processus de dépistage tels que la normalisation des symptômes au cours de l'éducation de l'unité^33-35 ou du fait du praticien, puissent avoir aidé à la résolution de ces symptômes précoces.

La relation inverse entre le traitement des problèmes de santé mentale et l'amélioration des symptômes de PTSD et l'amélioration de 37% chez les soldats qui avaient reçu 3 séances ou plus est contre-intuitive. Même chez les soldats ayant des symptômes de PTSD qui étaient orientés pour PDHA, la récupération était plus élevée chez ceux qui n'ont pas eu de suivi avec rendez-vous. Cette inefficacité apparente du traitement doit être interprétée avec prudence. La réponse de 37% n'est pas incompatible avec le taux de réponse dans certaines études sur le traitement du PTSD,^37,38 et les soldats peuvent ne pas avoir eu suffisamment de temps pour répondre au traitement (suivi médian 4 mois). De plus, ceux qui ont utilisé les services de santé mentale avaient plus de probabilité d'avoir un état plus grave ou des comorbidités que ceux qui n'avaient pas utilisé ces services,²¹ et cette relation a en effet été observée chez les soldats ayant des symptômes de PTSD non orientés par le dépistage de la PDHA. Toutefois, chez les soldats référés ayant des symptômes PTSD, il n'y avait pas de différence significative pour le taux des problèmes évaluables de santé mentale lors de la PDHA entre ceux ayant utilisé ces services et ceux ne les ayant pas utilisés. Dans le contexte des observations récentes de la force de travail du DoD, ces résultats peuvent indiquer que le traitement pour PTSD n'est pas optimal dans les centres de santé militaires, car les soldats, soit ne reçoivent pas un nombre suffisant de séances soit le traitement n'est pas efficace.¹⁸ Une nécessité importante pour mettre en place tout programme de dépistage à l'échelle d'une population est que les ressources doivent être adéquates pour supporter la charge de travail liée au processus de dépistage.³⁹

En termes d'efficacité thérapeutique, certaines études suggèrent que les PTSD associés au combat peuvent être plus réfractaires que les PTSD liés à d'autres traumatismes,⁴⁰ ce qui peut être dû en partie à l'émergence d'autres problèmes comorbides après le retour chez soi. Les modèles de psychothérapie dans les manuels se sont largement basés sur des traumatismes liés à un seul événement dans des contextes non liés à la guerre,^41,42 et il existe une absence d'études sur l'efficacité clinique au cours de la période précoce après le combat. Aussi, parallèlement au fait d'avoir documenté les besoins majeurs de soins chez les soldats revenant du combat, cette étude souligne le besoin d'essais cliniques randomisés au cours de la période précoce après le déploiement des troupes; l'évaluation de recommandations existantes de pratique clinique et l'appréciation scientifique des risques, des bénéfices et des ressources nécessaires pour le dépistage des problèmes de santé mentale à l'échelle de la population.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Charles S. Milliken, MD, Division of Psychiatry and Neuroscience, Walter Reed Army Institute of Research, 503 Robert Grant Ave, Silver Spring, MD 20910 (charles.milliken{at}us.army.mil).

Les affiliations des auteurs sont indiquées à la fin de cet article.

Contributions des auteurs: Ms Auchterlonie a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Concept et schéma de l'étude: Milliken, Auchterlonie, Hoge.

Recueil des données: Auchterlonie.

Analyse et interprétation des données: Milliken, Auchterlonie, Hoge.

Rédaction du manuscrit: Milliken, Auchterlonie, Hoge.

Revue critique du manuscrit: Milliken, Hoge.

Analyse statistique: Auchterlonie.

Obtention du financement: Hoge.

Aide administrative, technique et matérielle: Hoge.

Supervision de l'étude: Milliken, Hoge.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Note: Les vues exprimées dans cet article sont eux des auteurs et ne reflètent pas la politique ou la position du Ministère des Armées, de la Défense, du gouvernement américain et de toute autre institution affiliée listée.

Financement/Soutien: Cette recherche a été financée par un programme interne du US Army Medical Research and Materiel Command, Fort Dietrick, Maryland.

Rôle du sponsor: L'organisation ayant finance a revu et approuvé le manuscrit, mais n'a jouré aucun rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, le recueil, la gestion, l'analyse, ou l'interprétation des données ou dans la préparation du manuscrit.

Autres contributions: Nous remercions l'Army Medical Surveillance Activity pour son soutien et nous remercions Herb Goldberg, BA, T'ai Chi Ch'uan Atlanta, Atlanta, Géorgie, pour leur aide à la publication pour laquelle ils n'ont reçu aucune compensation.

Affiliations des auteurs: Division of Psychiatry and Neuroscience, Walter Reed Army Institute of Research, US Army Medical Research and Materiel Command and Army Medical Surveillance Activity, US Army Center for Health Promotion and Preventive Medicine, Silver Spring, Maryland.

BIBLIOGRAPHIE
1. Hoge CW, Auchterlonie JL, Milliken CS. Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. JAMA.2006; 295(9):1023 -1032. FREE FULL TEXT 2. Bliese PD, Wright KM, Adler AB, Hoge C, Prayner R. Post-deployment Psychological Screening: Interpreting DD2900. Heidelberg, Germany: US Army Medical Research Unit-Europe; 2005. Research Report 2005-003..3. Bliese PD, Wright KM, Adler AB, Thomas JL, Hoge CW. Timing of postcombat mental health assessments. Psychol Serv.2007; 4(3):141 -148. 4. Winkenwerder W. Memorandum to Assistant Secretaries of the Army, Navy, and Air Force. Post-deployment health reassessment. Washington, DC. March 10, 2005. HA Policy 05-011. http://www.ha.osd.mil/policies/2005/05-021.pdf. Accessed September 6, 2007.5. Hotopf M, Hull L, Fear NT, et al. The health of UK military personnel who deployed to the 2003 Iraq War: a cohort study. Lancet.2006; 367(9524):1731 -1741. PUBMED 6. Post-deployment health re-assessment (PDHRA) clinician training Web page. US Dept of Defense. http://fhp.osd.mil/pdhrainfo/training. Accessed September 6, 2007.7. Enhanced post-deployment health assessment (PHDA) process (DD Form 2796). April 2003. http://www.pdhealth.mil/downloads/DD_Form_2796_APR03%20.pdf. Accessed October 23, 2007.8. Post-deployment assessment form (DD Form 2796). September 2007. http://www.dtic.mil/whs/directives/infomgt/forms/eforms/dd2796.pdf. Accessed October 23, 2007.9. Post-deployment health re-assessment (PHDRA) program (DD Form 2900). June 2005. http://www.pdhealth.mil/downloads/DD2900_PDHRA_JUN05.pdf. Accessed October 23, 2007.10. Post-deployment health re-assessment (PHDRA) program (DD Form 2900). September 2007. http://www.dtic.mil/whs/directives/infomgt/forms/eforms/dd2900.pdf. Accessed October 23, 2007.11. Rubertone MV, Brundage JF. The Defense Medical Surveillance System and the Department of Defense Serum Repository: glimpses of the future of public health surveillance. Am J Public Health.2002; 92(12):1900 -1904. FREE FULL TEXT 12. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, McGurk D, Cotting DI, Koffman RL. Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care. N Engl J Med.2004; 351(1):13 -22. PUBMED 13. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ Primary Care Study. JAMA.1999; 282(18):1737 -1744. FREE FULL TEXT 14. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care.2003; 41(11):1284 -1292. PUBMED 15. Prins A, Ouimette P, Kimerling R, et al. The Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD): development and operating characteristics. Prim Care Psychiatry. 2004;9:9 -14. 16. Brown RL, Leonard T, Saunders LA, Papasouliotis OA. Two-item conjoint screen for alcohol and other drug problems. J Am Board Fam Pract.2001; 14(2):95 -106. PUBMED 17. US Department of Health and Human Services. Protection of human subjects. 45 CFR 46 (2005). http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/45cfr46.htm. Revised June 23, 2005. Accessed September 6, 2007.18. Defense Health Board Task Force on Mental Health. An Achievable Vision: Report of the Department of Defense Task Force on Mental Health. http://www.ha.osd.mil/dhb/mhtf/MHTF-Report-Final.pdf. Published June 2007. Accessed 23 August 2007.19. Kang HK, Hyams KC. Mental health care needs among recent war veterans. N Engl J Med.2005; 352(13):1289 . PUBMED 20. Seal KH, Bertenthal D, Miner CR, Sen S, Marmar C. Bringing the war back home: mental disorders among 103 788 US veterans returning from Iraq and Afghanistan seen at Department of Veteran Affairs facilities. Arch Intern Med.2007; 167(5):476 -482. FREE FULL TEXT 21. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Post-traumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry.1995; 52(12):1048 -1060. FREE FULL TEXT 22. Bryant RA, Moulds ML, Nixon RV. Cognitive behavioral therapy of acute stress disorder: a four-year follow-up. Behav Res Ther.2003; 41(4):489 -494. PUBMED 23. Katon WJ, Zatzick D, Bond G, Williams J Jr. Dissemination of evidence-based mental health interventions: importance to the trauma field. J Trauma Stress.2006; 19(5):611 -623. PUBMED 24. American Psychiatric Association Work Group on Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Practice Guidelines for the Treatment of Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/PTSD-PG-PartsA-B-C-New.pdf. Published November 2004. Accessed September 6, 2007.25. Prigerson HG, Maciejewski PK, Rosenheck RA. Population attributable fractions of psychiatric disorders and behavioral outcomes associated with combat exposures among US men. Am J Public Health.2002; 92(1):59 -63. FREE FULL TEXT 26. Prigerson HG, Maciejewski PK, Rosenheck RA. Combat trauma: trauma with highest risk of delayed onset and unresolved posttraumatic stress disorder symptoms, unemployment, and abuse among men. J Nerv Ment Dis. 2001;189:99 -108. PUBMED 27. TRICARE Management Activity. Transitional assistance management program: a transitional health care benefit for service members and their families [fact sheet]. http://www.tricare.mil/Factsheets/viewfactsheet.cfm?id=317. Updated January 6, 2005. Accessed September 8, 2007.28. Combat veterans are eligible for medical services for 2-years after separation from military service notwithstanding lack of evidence for service connection. Washington, DC: Dept of Veterans Affairs, Veterans Health Administration; September11 , 2002. VHA Directive 2002-049.29. US Department of Defense. Rehabilitation and referral services for alcohol and drug abusers. http://www.dtic.mil/whs/directives/corres/pdf/101006p.pdf. March 13,1985. Accessed September 6, 2007. Instruction 1010.6.30. US Department of Defense. Requirements for mental health evaluations for members of the armed forces. http://www.dtic.mil/whs/directives/corres/pdf/649004p.pdf. August 28, 1997. Accessed September 22, 2007. Instruction 6490.4.31. US Department of Defense. DoD Health Information Privacy Regulation. http://www.dtic.mil/whs/directives/corres/pdf/602518r.pdf. January 24, 2003. Accessed September 22, 2007. Regulation 6025.18-R.32. Grunebaum M, Luber P, Callahan M, Leon AC, Olfson M, Portera L. Predictors of missed appointments for psychiatric consultations in a primary care clinic. Psychiatr Serv.1996; 47(8):848 -852. FREE FULL TEXT 33. Thomas JL, Castro CA, Adler AB, et al. The efficacy of battlemind training at immediate post deployment reintegration. Paper presented at the 115th Annual Convention of the American Psychological Association;August 17-20, 2007; San Francisco, CA.34. Adler AB, Castro CA, Bliese PD, McGurk D, Milliken C. The efficacy of battlemind training at 3-6 months post-deployment. Paper presented at the 115th Annual Convention of the American Psychological Association; August 17-20,2007; San Francisco, CA.35. Battlemind Training. http://www.armyg1.army.mil/dcs/docs/Post-Deployment%20Battlemind%20training%20for%20Soldiers.pdf. Accessed September 8, 2007.36. Yeager DE, Magruder KM, Knapp RG, Nicholas JS, Frueh BC. Performance characteristics of the Posttraumatic Stress Disorder Checklist and SPAN in Veterans Affairs primary care settings. Gen Hosp Psychiatry.2007; 29(4):294 -301. PUBMED 37. Schnurr PP, Friedman MJ, Engel CC, et al. Cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in women: a randomized controlled trial. JAMA.2007; 297(8):820 -830. FREE FULL TEXT 38. Monson CM, Schnurr PP, Resick PA, Friedman MJ, Young-Xu Y, Stevens SP. Cognitive processing therapy for veterans with military-related posttraumatic stress disorder. J Consult Clin Psychol.2006; 74(5):898 -907. PUBMED 39. Rona RJ, Hyams KC, Wessely S. Screening for Psychological Illness in military personnel. JAMA.2005; 293(10):1257 -1260. FREE FULL TEXT 40. Friedman MJ, Marmar CR, Baker DG, Sikes CR, Farfel GM. Randomized, double-blind comparison of sertraline and placebo for posttraumatic stress disorder in a Department of Veterans Affairs setting. J Clin Psychiatry.2007; 68(5):711 -720. PUBMED 41. Resick PA, Monson CM, Chard KM. Cognitive processing therapy: Veteran/Military version. Washington DC, Dept of Veterans Affairs; June 2007.42. Foa E, Hembree E, Rothbaum B. Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Emotional Processing of Traumatic Experiences. New York, NY: Oxford University Press; 2007.

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